滕懿振　周彩霞　彭欣　劉加榮　楊成

【摘要】：隨著2019年12月新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus， 2019-nCoV ; SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019， COVID-19）在湖北武漢爆發(fā)，其較強的傳播性引起了口腔醫(yī)生的重視。由于氣溶膠是其傳播的途徑之一，由于口腔科治療環(huán)境會產(chǎn)生大量氣溶膠，所以存在很高的感染風(fēng)險。本文的目的是研究COVID-19在口腔診療環(huán)境中如何應(yīng)對和防范，以便口腔醫(yī)生參考，做好相關(guān)防護，采取三級防護標(biāo)準(zhǔn)，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】：COVID-19; 職業(yè)暴露;口腔科防護

【中圖分類號】R2 ??【文獻標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2020）04-009-02

Since December 2019， with the outbreak of coronavirus disease 2019 （COVID-19） caused by 2019 novel coronavirus （2019-ncov， SARS-Co-2） in Wuhan， Hubei， Its wide and strong infectivity has attracted great attention of stomatologists. The oral treatment environment is at a high risk of infection because of the aerosol production which is considered as one of transmission routes. This paper aims to study how to deal with and protect from the COVID -19 during the oral treatment， so as to provide reference for the stomatologists. The three-level protection standard should be adopted for avoiding occupational exposure.

Key words： COVID-19; Occupational exposure; Oral protection

隨著2019年12月湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例被新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19） 的人數(shù)后，疫情迅速的向其他地區(qū)蔓延，在我國所有省市及地區(qū)也相繼陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，海外地區(qū)也相繼出現(xiàn)被感染人數(shù)。國家衛(wèi)健委隨即做出指導(dǎo)，將新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》，并且國家規(guī)定將該病歸納為乙類傳染病，按甲類傳染病管理^[1]。隨著對疾病推進認(rèn)識加深和診療經(jīng)驗的積累，一線工作者和研究人員發(fā)現(xiàn)該病毒傳播途徑以經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主^[1][2]。而且發(fā)現(xiàn)長時間暴露于存在高濃度氣溶膠的相對封閉的環(huán)境可能加大感染風(fēng)險。此外，還應(yīng)注意糞和尿?qū)Νh(huán)境污染所造成的氣溶膠或接觸傳播方式。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織（世衛(wèi)組織）對出現(xiàn)的新型冠狀病毒（COVID-19）疫情高度重視并宣稱其成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件^[3]。

口腔醫(yī)護人員由于職業(yè)的關(guān)系長期接觸唾液、血液和其他可能具有傳染性的生物材料可能對口腔醫(yī)護人員的健康構(gòu)成威脅[4]。尤其與血液和潛在傳染性疾病病原體接觸是威脅口腔職業(yè)者一個重要因素，其中乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和導(dǎo)致獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）病毒為主要高危因素^[4]。

1.病因

2020 年2 月 11 日，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒劃分并命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2），其傳播能力強，波及范圍廣。自COVID-19 發(fā)生以來， 迅速蔓延至全國多個省市及世界多個國家， 截至2020年3月24日， 全國累計確診81218例， 累計死亡3281例^[5]。此次疫情不僅對人類生命健康造成了威脅，而且也使經(jīng)濟發(fā)展受到了巨大影響。

2.醫(yī)護人員及科室防控措施

2.1醫(yī)護人員的防護

口腔醫(yī)護工作者職業(yè)暴露時間長，接觸多為銳利器械（如：拔髓針、擴銼針、金剛砂車針等），很容易在操作時不慎刺入手指^{[4， 6]}。由于口腔門診的治療環(huán)境較為封閉，操作過程中渦輪機和潔牙機的使用會產(chǎn)生混合唾液和血液的大量氣溶膠粒子，容易對近距離接觸患者的醫(yī)護人員造成污染，所以防護措施顯得尤為必要。若患者本身存在HIV、HBV、HCV等感染性疾病，那么直接的接觸就很容易使醫(yī)護人員感染^[7]。

基于口腔診療的特殊性，本文建議在疫情期間，所有口腔醫(yī)療機構(gòu)最好采用三級防護措施^[8，9]，所有操作確保“一患一室”^[10]。一級防護或標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：普通的分診臺接待醫(yī)護人員或引導(dǎo)人員穿戴一次性手術(shù)帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要時可戴防護面罩或防護鏡并使用一次性乳膠手套。二級防護或高級防護：醫(yī)護人員在一級防護的基礎(chǔ)上在工作服（白大褂）外面加套一次性隔離服或手術(shù)衣，戴防護鏡或防護面罩及一次性乳膠手套。三級防護或加強防護：醫(yī)護人員在為確診的患者和高度疑似患者進行操作時，在二級防護基礎(chǔ)上，應(yīng)穿戴防護服或者工作服（白大褂）外面加套一次性防護服及防滲漏鞋套^[8]。

醫(yī)護人員在治療中注意區(qū)分治療區(qū)和非治療區(qū)，在治療未結(jié)束時不能用手觸摸口罩、護目鏡、防護面以及非治療區(qū)域，防止交叉感染。所有接診過程必須嚴(yán)格遵循“兩前三后”手消毒衛(wèi)生原則^[11]，即“兩前”--接觸患者前、無菌操作前，“三后”--直接接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境和物品后，以及接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物后，以上實施手衛(wèi)生或有明顯污染時應(yīng)洗手^[8]。診療中如有噴濺操作，操作前，醫(yī)護人員需穿戴一次性隔離衣或防護服及鞋套，同時戴醫(yī)用防護口罩。操作結(jié)束后按照規(guī)范脫防護服及鞋套，更換口罩、帽子及手套并進行診室終末消毒。只有提高自我職業(yè)安全知識和遵守感染控制措施才能使感染率降低^[12]。

2.2各科室處理

劃分獨立的區(qū)域作為預(yù)檢分診區(qū)，此外門診患者就診和結(jié)束就診通道最好采用單向通道。就診時需要合理引導(dǎo)患者分流，注意秩序，避免人群聚集，所有進入醫(yī)院的患者（包括預(yù)約掛號的患者）均需正確佩戴口罩檢測體溫，登記個人信息，詢問相關(guān)病史、接觸史和就診訴求進行分診后方可進入診區(qū)。對于有可疑癥狀的患者送至發(fā)熱門診就診;無發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將患者就地隔離，并通知轄區(qū)轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院就診。盡量使用網(wǎng)絡(luò)或者電話等途徑預(yù)約就診，嚴(yán)格控制好每日就診人數(shù)。將初診和復(fù)診患者分開，合理控制時間，避免多人集中在同一時間段就診，增加聚集性風(fēng)險。候診區(qū)應(yīng)保持通風(fēng)良好，合理控制人數(shù)，采取分散就坐（保持1米以上距離）。

2.2.1 牙體牙髓科

牙體牙髓科使用高速渦輪機和超聲波治療儀較頻繁，診療操作可在安全防護下進行，醫(yī)護人員需要采用二級防護。牙體牙髓治療過程中材料和器械涉及較多，其使用也較頻繁，因此四手操作尤為重要，這對于預(yù)防交叉感染和自身防護起到重要保障。操作結(jié)束后污染的護目鏡和防護面罩，可使用75%乙醇或者消毒濕巾清潔消毒，作用 5～10 min后，沖洗干凈，干燥后備用。操作過程中若手套破損需及時更換，口罩、護目鏡、防護面罩等被血液、分泌物等污染后也需及時更換。治療結(jié)束后脫個人防護用具時，應(yīng)避免手直接接觸污染區(qū)。注意非清潔的手勿接觸口、鼻、眼等部位，一定要進行手部消毒衛(wèi)生，以洗手為佳。

2.2.2 口腔黏膜科

口腔黏膜病病情復(fù)雜對醫(yī)生要求高，且暴露風(fēng)險大，需要口腔專科醫(yī)生進行鑒別診斷。在進行口腔黏膜病診治時，注意分泌物、血液等污染，二級防護是必要的。醫(yī)護人員在檢查過程中必須做好防護措施穿戴口罩、帽子、防護衣、戴一次性乳膠手套，有污染時及時更換并及時進行手消毒。

2.2.3 口腔頜面外科

門診病人：在疾病低風(fēng)險區(qū)域的口腔頜面外科門診可開展簡單的牙拔除術(shù)、門診小手術(shù)和一些非手術(shù)治療，在有完善的防護條件下可以開展復(fù)雜牙拔除術(shù)。在疾病暴發(fā)、流行區(qū)域，僅可開展初診和非手術(shù)治療，盡量縮短患者滯留時間減少風(fēng)險。

住院病人：（一）入院宣教。完善入院病人COVID-19防范告知書，在病人及家屬知曉并接受后簽字，歸入病例中存檔。宣教內(nèi)容：1.入院后注意正確佩戴口罩，實施一床一陪人的制度。2.入院后不得隨意離開，隨時告知動向。（二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.3天以上體溫測量恢復(fù)正常;2.呼吸道癥狀無明顯異常;3.肺部影像學(xué)觀察急性滲出性病變是否明顯改善;4.間隔24小時以上連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本進行核酸檢測是否呈陰性^[8]。（三）出院后注意事項。1.做好與患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息傳遞至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)。2.治愈患者出院后，需要繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，一人一房間，避免外出活動。3.在出院后第2周和第4周及時回到醫(yī)院隨訪、復(fù)診^[8]。

2.2.4 口腔種植科

口腔種植科由于手術(shù)術(shù)區(qū)暴露較大，感染風(fēng)險較大，建議延期種植。但上端牙冠修復(fù)治療可以操作，建議采取二級防護。

2.2.5 牙周科

牙周科治療超聲潔牙產(chǎn)生的噴濺和氣溶膠較多^[9]，加之與醫(yī)護人員距離較近，同時操作暴露時間較長，故建議采用二級防護。在所有操作前，應(yīng)使用有效的漱口液進行消毒，減少暴露風(fēng)險。

2.2.6 修復(fù)科

口腔修復(fù)科對口內(nèi)取印模和制備修復(fù)體較多?？趦?nèi)取模建議采用二級防護，制備修復(fù)體時，可增加防護衣和醫(yī)用防護口罩。口腔外調(diào)磨修復(fù)件時，注意粉塵污染，切記“一人一室”，修復(fù)體進出患者口腔時，注意無菌操作避免交叉感染。

2.2.7 正畸科

口腔正畸科的矯正治療進程可以按照原本治療方案按進行，復(fù)診患者采用每日分時分段預(yù)約，避免患者人數(shù)聚集。少數(shù)復(fù)雜操作和暴露風(fēng)險較高的操作延遲處理。醫(yī)護人員采用一級或二級防護。

2.2.8 兒童口腔科

兒童患新冠病例癥狀相對較輕^[2]，但由于兒童自我控制能力和環(huán)境的適應(yīng)能力較成年人弱，基本需要家長陪同，加之兒童抵抗力較成年人相對較弱，所以在疫情嚴(yán)重的地區(qū)兒童口腔科不建議進行常規(guī)開診，疫情緩和地區(qū)可在做好防護措施的情況下單獨診室處理。醫(yī)護人員采用二級防護。

2.2.9 口腔放射科

口腔放射檢查對于口腔診療的工作開展有著至關(guān)重要的作用，故在疫情嚴(yán)重地區(qū)口腔放射科醫(yī)師建議防護采用一級防護，手部做“到一人一消毒”。鼠標(biāo)、鍵盤、儀器設(shè)備操作面板等局部小表面，可選用75%酒精、含有效氯含量500mg·L-1的消毒劑等擦拭消毒。

2.3消毒

2.3.1 器械消毒

器械先使用1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后按常規(guī)方法處理，光源下放大檢查，檢驗清洗是否合格，器械進行封口。采用壓力蒸汽滅菌，溫度高達(dá)134°壓力205.8KPA滅菌4分鐘。需要重復(fù)使用的診療用品，需按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T506-2016）的條例規(guī)范進行處理。不耐熱用品可選擇化學(xué)消毒劑或低溫滅菌設(shè)備消毒或滅菌。

2.3.2 診室消毒

注意按時通風(fēng)，紫外燈進行照射消毒，并檢測紫外線的強度，加強空氣和各類物品的消毒;可先濕拖地面后再嚴(yán)格消毒。物體表面消毒，可選擇含氯消毒劑噴灑。對于電子產(chǎn)品，電腦、鼠標(biāo)、鍵盤、儀器設(shè)備操作面板等局部表面，可選用75%酒精或者雙鏈季銨鹽等擦拭消毒。綜合治療椅需使用一次性椅套，治療椅的操作臺面、助手操作臺、照明燈開關(guān)、各個把手、水氣槍等均使用一次性的防護膜，保證“一人一用”。診療結(jié)束后，再次對診室地面、空氣、及各類物品按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）進行消毒[11]。

2.4 醫(yī)療廢物處理

一次性口腔診療用品使用后可直接作為醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。對于疑似和確診患者所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾，均視為感染性醫(yī)療廢物并使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋采用“鵝頸式”封口，在包裝袋表面做好標(biāo)識。所有醫(yī)療廢物處理要需通過正確規(guī)范化操作培訓(xùn)，各個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部形成分類投放、收集、貯存、交接、轉(zhuǎn)運的廢棄物管理系統(tǒng)。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)手段利用電子標(biāo)簽、二維碼等技術(shù)手段，對醫(yī)用耗材購入、使用和處置等過程進行全程跟蹤管理。醫(yī)療機構(gòu)使用具有追溯功能的醫(yī)療用品、具有計數(shù)功能的可復(fù)用容器，確保醫(yī)療機構(gòu)廢棄物可追蹤^[13]。

3.總結(jié)

COVID-19的爆發(fā)不僅對整個社會生活帶來了巨大的影響，而且對于口腔診療的開展帶來了巨大的挑戰(zhàn)。口腔診療中醫(yī)護人員長期暴露于存在各種病原體的環(huán)境中，本文結(jié)合目前現(xiàn)有的一些傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中的傳播特點，對口腔醫(yī)護人員復(fù)工防護措施進行了總結(jié)。期望可以對疫情后口腔診療過程中傳染病的防范起到一定積極作用。

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