黃 暉

(廣西桂東人民醫(yī)院呼吸科，廣西梧州市 543001)

多房分隔型結(jié)核性胸腔積液是指由結(jié)核性胸膜炎引起的一種滲出性的胸腔積液[1]。該臨床特征是因胸膜腔內(nèi)纖維蛋白凝塊沉積，胸膜腔飄浮大量的纖維蛋白膜,導(dǎo)致胸膜腔分隔，從而造成胸腔穿刺抽液相對困難，引流較為不暢，影響心肺功能[2]。治療結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵是及時(shí)并徹底排除胸腔積液。傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液有一定的治療效果，但存在反復(fù)穿刺、切口較大、抽液量受到限制、較易感染等不足[3]?？梢?，尋找一種新的有效治療手段仍十分重要。采用中心靜脈導(dǎo)管具有操作簡便、彈性好、組織相容性佳等優(yōu)點(diǎn)[4]。中心靜脈導(dǎo)管具有操作簡單、用時(shí)短、創(chuàng)傷小的作用。尿激酶具有降低胸腔積液的黏稠性、清除胸膜粘連與分隔、增加胸腔積液引流量等作用[5]。目前關(guān)于胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究通過探討對多房分隔型結(jié)核性胸腔積液患者采用胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療的應(yīng)用價(jià)值，為臨床上治療結(jié)核性胸膜炎患者提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月因多房分隔型結(jié)核性胸腔積液到我院治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分型為滲出性胸膜炎，且為多房分隔型；經(jīng)B超、X線胸片或CT檢查,有明顯的胸腔積液；患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性疾病或凝血功能異常；合并心、肝、腎功能不全；合并低纖維蛋白原血癥；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；對尿激酶過敏；納入研究前半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)活動性出血；由腫瘤、寄生蟲等其他病因所致胸腔積液。最終納入患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。其中，觀察組男26例，女17例；年齡18～74(36.32±6.52)歲；病程18～83(37.43±3.48)d。對照組男24例，女19例；年齡18～76(35.63±6.39)歲；病程19～84(37.87±3.17)d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療：常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022108)進(jìn)行逐層麻醉，通過超聲檢查定位穿刺點(diǎn)，使用中心靜脈穿刺針進(jìn)行穿刺，再抽取胸腔積液，盡量一次性抽盡胸腔積液。中心靜脈導(dǎo)管置管24 h后經(jīng)引流管注入24萬U尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020645)和20 mL 0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626)，夾閉引流管，24 h后進(jìn)行再次引流，兩次注藥的時(shí)間間隔為2～3 d，當(dāng)B超檢測胸腔積液提示最大的前后徑小于3 cm時(shí),可停止注藥，然后拔出引流管。再引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，確保胸腔中尿激酶均勻分布,保證其與鄰近組織接觸完全, 使多房組織逐漸溶解、分隔。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)治療：常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022108)進(jìn)行逐層麻醉，使用一次性注射器和粗導(dǎo)管進(jìn)行穿刺抽液，直至積液被抽完。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的療效、積液引流量、積液消失時(shí)間、胸膜厚度、住院時(shí)間及不良反應(yīng)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)無效，胸腔積液減少≤50%，多房分隔未見減少；(2)有效，胸腔積液減少>50%，多房分隔數(shù)目減少；(3)顯效，胸腔積液消失，多房分隔消失?？傆行?(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組患者的總有效率為90.70%(39/43)，高于對照組的72.09%(31/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 [n(%)]

2.2 積液引流量、積液消失時(shí)間、胸膜厚度、住院時(shí)間比較 觀察組的積液引流量大于對照組，胸膜厚度薄于對照組，積液消失時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的積液引流量、積液消失時(shí)間、胸膜厚度、住院時(shí)間比較 (x±s)

2.3 不良反應(yīng)情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%(3/43)，明顯低于對照組的25.58%(11/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

多房分隔型結(jié)核性胸腔積液內(nèi)含有大量的纖維蛋白，由于纖維蛋白大量沉積形成蛋白膜、條索，導(dǎo)致胸腔分隔包裹成了多個(gè)房腔。這不僅使胸腔積液清除更加困難，纖維組織包裹致使積液與臟壁層胸膜分開，還影響了其自身吸收，導(dǎo)致治療更加困難。胸腔積液還可能引起胸廓畸形、胸膜增厚、粘連等問題，嚴(yán)重影響患者的心肺功能。中心靜脈導(dǎo)管[7]由聚氯酯材質(zhì)制成，具有良好的組織相容性，組織、血管的損傷甚微，操作簡單、用時(shí)短且不受體位的限制，可以一次性完成液體引流，也不需要做皮膚切口，對機(jī)體損傷極小，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，降低了損傷肺臟的風(fēng)險(xiǎn)。尿激酶[8]是一種溶栓劑，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成為纖溶酶，從而達(dá)到控制纖維蛋白質(zhì)，大大降低胸腔積液黏稠度，使多房分隔得到降解，減少胸膜粘連及緩解肺部擴(kuò)張的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，積液引流量大于對照組，胸膜厚度薄于對照組，積液消失時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

楊寅等[9]研究結(jié)論與本研究結(jié)果一致。王淼燦[10]的研究顯示在結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中采用中心靜脈導(dǎo)管引流加尿激酶胸腔內(nèi)注射方式效果顯著,安全性高。其結(jié)果可能由以下因素引起：(1)采用斜行進(jìn)針法，即套管針向足端傾斜斜行刺入肋膈角肺底部位,最大限度地抽盡了積液；(2)由于個(gè)體差異化，患者胸腔內(nèi)纖維蛋白的含量各有不同，因此降解時(shí)間也不盡相同，胸部超聲可動態(tài)檢測胸腔內(nèi)注入尿激酶后纖維蛋白降解情況，選取抽液的最佳時(shí)間，加快積液消失；(3)采用中心靜脈導(dǎo)管引流，避免了因盲目穿刺所致的積液殘留；(4)使用尿激酶治療，可避免多層性包裹形成，且降低了胸腔積液的黏稠性，使胸腔積液徹底排出[11]。

綜上所述，多房分隔型結(jié)核性胸腔積液采用胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療，治療效果顯著，安全性良好，值得臨床推廣和應(yīng)用。