丁曉蘭 張玉娟 朱 丹

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州213000）

腹腔鏡因視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢(shì)，容易被婦科患者接受，近年來(lái)廣泛用于婦科疾病中。但此術(shù)式體位較為特殊，術(shù)中需通過(guò)頭低臀高截石位建立人工氣腹方能提供滿意術(shù)野，方便術(shù)者手術(shù)操作[1]。人工氣腹可增加腹內(nèi)壓，上抬膈肌，加上特殊的手術(shù)體位可導(dǎo)致膈肌進(jìn)一步上抬，增加胸腔壓力，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，對(duì)二氧化碳交換造成影響，增加呼吸末二氧化碳分壓，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)高碳酸血癥[2]。此外長(zhǎng)時(shí)間維持該體位還可引發(fā)眼部不適、肩部不適等并發(fā)癥，影響患者舒適度。理想的手術(shù)體位應(yīng)滿足術(shù)者操作要求、手術(shù)安全性、患者舒適度等方面需求，為滿足上述需求，本研究對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行改進(jìn)，將改良截石位用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，旨在探究其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2017 年6 月于我院進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的80 例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。觀察組年齡23～57 歲，平均（40.12±1.36）歲，術(shù)式：全子宮切除術(shù)12 例，卵巢囊腫摘除術(shù)7 例，子宮肌瘤剔除術(shù)13 例，其他8 例。對(duì)照組年齡22～55 歲，平均（40.08±1.34）歲，術(shù)式：全子宮切除術(shù)11 例，卵巢囊腫摘除術(shù)8 例，子宮肌瘤剔除術(shù)14 例，其他7 例。兩組資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組選擇常規(guī)頭低臀高截石位，即頭低30°～40°，對(duì)皮膚消毒、鋪巾后，建立人工氣腹，完成后護(hù)士將手術(shù)床調(diào)整為頭低臀高30°～40°體位，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)平臥體位。

觀察組應(yīng)用改良截石位，采取頭低30°～40°，同時(shí)抬高手術(shù)床背板10°～20°（可根據(jù)患者實(shí)際情況及醫(yī)師需求調(diào)控手術(shù)床），手術(shù)結(jié)束后協(xié)助患者恢復(fù)平臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組呼吸循環(huán)相關(guān)指數(shù)，對(duì)兩組氣腹前（T0），氣腹后10 分鐘（T1）、30 分鐘（T2）、60 分鐘（T3）及氣腹結(jié)束后10 分鐘（T4）各時(shí)間段氣道峰壓（Ppeak）、呼吸末CO2分壓值（Pet CO2）變化進(jìn)行觀察，記錄兩組術(shù)后24h 舒適度指標(biāo)情況，包括眼部不適、肩部疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段Ppeak 分析 兩組T0、T4 時(shí)Ppeak 相比，差異不顯著（P＞0.05），觀察組T1～T3 時(shí)Ppeak 與對(duì)照組相比，相對(duì)更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 觀察兩組各時(shí)段Ppeak 差異（，cmH2O）

表1 觀察兩組各時(shí)段Ppeak 差異（，cmH2O）

分組 T0 T1 T2T3T4觀察組（n=40）15.8±1.5 21.2±1.8 22.3±1.722.5±1.816.1±1.6對(duì)照組（n=40）15.3±1.4 23.9±2.1 24.9±2.425.3±2.616.5±1.8 t 1.541 6.174 5.5915.6001.050 P 0.127 0.032 0.0000.0000.297

2.2 兩組各時(shí)段Pet CO2差異 兩組T0、T4 時(shí)Pet CO2 相比，差異不顯著（P＞0.05），觀察組T1～T3 時(shí)Pet CO2 與對(duì)照組相比，相對(duì)更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組各時(shí)段Pet CO2 差異，cmH2O）

表2 兩組各時(shí)段Pet CO2 差異，cmH2O）

分組 T0 T1 T2T3T4觀察組（n=40）28.3±1.3 32.5±1.6 34.1±1.837.2±1.934.2±1.7對(duì)照組（n=40）28.1±1.2 34.9±1.9 37.6±2.141.8±2.534.6±1.9 t 0.715 6.111 8.0039.2650.992 P 0.477 0.000 0.0000.0000.324

2.3 兩組術(shù)后24h 眼部不適、肩部疼痛發(fā)生率分析 觀察組眼部不適、肩部疼痛發(fā)生率分別為2.50%、2.50%，與對(duì)照組15.00%、17.50%相比，相對(duì)更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3

3 討論

近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)不斷成熟進(jìn)步，其具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)中顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，為婦科疾病的首選手術(shù)方法。術(shù)中恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位為確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，手術(shù)體位為患者適應(yīng)醫(yī)療需求而采取的一種強(qiáng)迫姿勢(shì)，理想的手術(shù)體位應(yīng)滿足手術(shù)視野、術(shù)者操作，在患者病情允許的情況下最大程度提高其舒適度，減少醫(yī)源性損害，還需充分考慮到患者正常呼吸及循環(huán)功能，避免神經(jīng)、關(guān)節(jié)、局部組織受壓引發(fā)并發(fā)癥[3-4]。婦科腹腔鏡術(shù)中采取何種手術(shù)體位有效維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)、提高手術(shù)安全性及患者舒適度成為臨床研究的熱點(diǎn)。

表3 兩組術(shù)后24h 眼部不適、肩部疼痛發(fā)生率差異[n，（%）]

婦科腹腔鏡術(shù)中需擺放頭低臀高截石位，該體位利用重力將盆腔臟器推向上腹，利于術(shù)中充分暴露術(shù)野，方便術(shù)者操作[5]。但傳統(tǒng)截石位容易增加Pet CO2，導(dǎo)致血液內(nèi)蓄積二氧化碳，術(shù)中為防止患者身體下滑會(huì)常規(guī)應(yīng)用肩托，患者傾斜角度越大其肩部受力也越大，容易引發(fā)術(shù)后肩部疼痛。此外術(shù)中腹內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致眼毛細(xì)血管增加，進(jìn)而升高眼壓，患者取頭低臀高位可導(dǎo)致血液上涌、靜脈淤血，增加頭面部靜脈壓，造成房水排除障礙，進(jìn)而引發(fā)眼脹、眼痛等眼部不適癥狀[6]。本研究通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改良，在取頭低臀高位同時(shí)將手術(shù)床背板抬高10°～20°，即可保證術(shù)中充分保證暴露術(shù)野，方便術(shù)者操作，還可抬高患者頭胸部，減少人工氣腹、腹腔臟器對(duì)患者胸腔的壓力，還可減少傾斜角度重力的影響，降低肩部受力及頭面部靜脈壓，有效緩解肩部疼痛、眼部不適等癥狀，提升患者舒適度[7]。有研究表示，術(shù)中抬高患者頭背部10～15°，利于降低Ppeak、Pet CO2，降低氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組T1～T3 各時(shí)段Ppeak、Pet CO2水平均低于對(duì)照組，提示改良截石位可有效維持呼吸循環(huán)系統(tǒng)，提升手術(shù)安全性。觀察組術(shù)后24h 肩部疼痛、眼部不適發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示改良截石位利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者舒適度。

綜上所述，改良截石位可較好控制患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性及患者舒適度，值得應(yīng)用。