冷 娜，曹利蕓，李得彬，王 建，李順瓊，蔡順芳

掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)生率約占全身骨折的10%[1]，近年由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活節(jié)奏變快，發(fā)生率更有上升趨勢。掌指關(guān)節(jié)是人體功能復(fù)雜、結(jié)構(gòu)精細(xì)的關(guān)節(jié)[2]，骨折后治療不當(dāng)可致關(guān)節(jié)功能降低甚至喪失從而影響患者日常生活，因此臨床手術(shù)治療較困難。目前治療掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主流手術(shù)方式是克氏針內(nèi)固定[3]，但克氏針易出現(xiàn)固定不牢固或?qū)е鹿钦鄄挥?、?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，且不利于患者早期鍛煉。因此如何使掌指關(guān)節(jié)固定牢固、促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成為了本病治療的難點(diǎn)[4]。本研究選取掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者84例，探討微型萬向外固定器與微型鋼板治療的臨床療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年6月—2018年6月我院手外科收治的掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者84例，按治療方案分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組男26例，女16例，年齡19～51(36.25±7.86)歲，受傷到接受治療的時(shí)間為2.5～7.5(4.80±1.06)h；病因：交通事故傷15例，墜物砸傷14例，擠壓傷8例，跌倒5例；骨折部位：拇指18例，其余四指24例；根據(jù)骨干AO分類法[5]，其中A型10例，B型23例，C型9例；骨折類型：閉合性骨折29例，開放性骨折13例。觀察組男25例，女17例，年齡20～53(37.50±7.97)歲；受傷到接受治療的時(shí)間為3.0～8.5(5.00±1.12)h；病因：交通事故傷14例，墜物砸傷15例，擠壓傷9例，跌倒所致4例；骨折部位：拇指16例，其余四指26例；根據(jù)骨干AO分類法，其中A型8例，B型24例，C型10例；骨折類型：閉合性骨折30例，開放性骨折12例。2組性別、年齡、病程、病因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；②未合并其他臟器損傷及其他部位骨折患者；③采取手術(shù)治療的患者，經(jīng)臨床評(píng)估符合手術(shù)適應(yīng)證；④所有患者臨床及隨診資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折或其他臟器損傷的患者；②凝血功能異常及合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病患者，合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病患者；③具有麻醉及手術(shù)禁忌證患者。

1.3治療方法 對(duì)照組予以切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療：選取臂叢麻醉，上臂氣囊止血帶止血，行縱向切口，分離肌腱，將克氏針鉆入骨折端，從掌骨近端鉆出，剪去針尾，埋針。觀察組予微型萬向外固定器與微型鋼板治療：選取臂叢麻醉，止血，行縱向切口，分離肌腱，根據(jù)骨折部位選擇不同大小的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，經(jīng)皮擰入外固定器，牽引，加壓擰緊[6]。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效：分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：掌指關(guān)節(jié)無疼痛，指關(guān)節(jié)功能同術(shù)前正常狀態(tài)，可進(jìn)行日常粗大及精細(xì)活動(dòng)，X線檢查提示愈合完全，關(guān)節(jié)面平整；顯效：掌指關(guān)節(jié)無明顯疼痛，關(guān)節(jié)功能與術(shù)前正常狀態(tài)接近，可進(jìn)行一般日常抓握、執(zhí)筷、捏、拿等活動(dòng)，X線檢查提示關(guān)節(jié)面較平整；有效：掌指關(guān)節(jié)偶有隱痛，尚可忍受，指關(guān)節(jié)功能較術(shù)前正常狀態(tài)稍差；無效：掌指關(guān)節(jié)疼痛明顯，過度用力后加劇，指關(guān)節(jié)功能治療前后無改善，難以進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，X線檢查提示關(guān)節(jié)面不平整，或出現(xiàn)畸形[7]。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2指關(guān)節(jié)功能：采用關(guān)節(jié)總指活動(dòng)度(TAM)[8]進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)秀：手指屈伸活動(dòng)正常，TAM≥2200；良好：手部功能健康指數(shù)>75%，TAM 2000～2200；較好：手部功能健康指數(shù)50%～75%，TAM 1800～2000；較差：手部功能健康指數(shù)<50%，TAM<1800。關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.4.3術(shù)后情況：記錄患者手術(shù)所用時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效比較[例(%)]

2.2手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 觀察組關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3住院及骨折愈合時(shí)間 觀察組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)、住院及骨折愈合時(shí)間比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是手外科多見的創(chuàng)傷性疾病，包括手指近端指間關(guān)節(jié)、手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)[9]。指關(guān)節(jié)為人體活動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié)，其由于受到的暴力作用及方向不同，可導(dǎo)致各種不同類型的骨折；掌骨為不規(guī)則骨，且為松質(zhì)骨，與長骨解剖上不連續(xù)，易出現(xiàn)塌陷、壓縮或移位[10]，因此掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更復(fù)雜多變，且若對(duì)位不佳或固定不牢可致畸形愈合或不愈合，而固定時(shí)間過長可致關(guān)節(jié)僵硬[11]，因此本病的治療難度較大。早期復(fù)位固定對(duì)掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后手部功能恢復(fù)至關(guān)重要[12]，盡可能解剖復(fù)位及牢固固定、減少并發(fā)癥的發(fā)生是本病治療的關(guān)鍵，在對(duì)位準(zhǔn)確、固定穩(wěn)固的基礎(chǔ)上早期功能訓(xùn)練，以盡可能地恢復(fù)手部關(guān)節(jié)功能。

在無移位的穩(wěn)定性掌指骨骨折中保守治療效果較為理想，但不穩(wěn)定、涉及關(guān)節(jié)周圍的骨折往往需手術(shù)治療[13]。切開復(fù)位克氏針固定術(shù)是臨床較多應(yīng)用的手術(shù)方式之一[14]，是復(fù)位后利用1 mm的克氏針做內(nèi)固定，可單針貫穿或雙針交叉固定，后予石膏外固定?？耸厢樄潭ㄐg(shù)操作較簡單、手術(shù)時(shí)間較短，有較好的療效，但穿髓后克氏針穩(wěn)定性較差，可能損傷鄰近小關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)因固定不穩(wěn)固并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、埋針誘發(fā)針道感染等并發(fā)癥[15]；且石膏固定限制患者早期功能鍛煉，不利于其手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。微型鋼板是根據(jù)骨折部位選擇不同大小的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，這是一種新型的骨折固定材料[16]，在掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中優(yōu)勢明顯，此種固定方式復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固，可降低旋轉(zhuǎn)、位移的發(fā)生率[17-18]，且感染概率較小，但單純內(nèi)固定易因鋼板松動(dòng)導(dǎo)致固定失敗，且不適合復(fù)雜或粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。微型萬向外固定器有球形關(guān)節(jié)和延長、壓縮裝置，可對(duì)骨折復(fù)位狀態(tài)及時(shí)調(diào)整，使骨折端應(yīng)力增加，糾正旋轉(zhuǎn)或短縮畸形[19-20]，具有輕巧、簡便、穩(wěn)定、多方向調(diào)節(jié)矯正等優(yōu)點(diǎn)，可促使患者進(jìn)行早期功能鍛煉[21]。微型萬向外固定器聯(lián)合微型鋼板大幅降低了固定不穩(wěn)的可能，二者互補(bǔ)促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，微型萬向外固定器與微型鋼板治療對(duì)于掌、指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比切開復(fù)位克氏針固定術(shù)臨床療效更好，術(shù)后手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，可明顯縮短住院時(shí)間、加快骨折愈合，并發(fā)癥更少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。