張帆 朱樹貞 趙玉 鄧平基

(湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000)

國內(nèi)外研究進展顯示老年糖尿病患者抑郁障礙的發(fā)病率較高，30%的患者有抑郁癥狀，12%～18%滿足抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1～3〕。抑郁障礙會加重老年糖尿病患者癥狀病情、降低自我管理能力和治療依從性、增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后并增加并發(fā)癥的風(fēng)險〔4〕。目前相關(guān)研究主要集中在現(xiàn)狀的描述和影響因素的研究上〔5,6〕，其中影響因素研究多以人口學(xué)資料為主〔7〕，因為抑郁是復(fù)雜的情感性精神障礙，所以單因素的研究結(jié)果或僅是社會學(xué)的或心理學(xué)的多個因素對抑郁發(fā)生的解釋存在較大的局限性〔8,9〕。同時，僅有的研究或是局限在經(jīng)驗判斷的推論上，或是將心理社會學(xué)因素作為干預(yù)變量探討其對抑郁的影響〔10〕，但缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摳拍钅Ｐ偷闹笇?dǎo)。國內(nèi)外相關(guān)研究表明：家庭支持和自我感受負(fù)擔(dān)(SPB)均能對抑郁產(chǎn)生影響〔11～13〕，同時在其他相關(guān)領(lǐng)域的多個研究中證實家庭支持還能緩解患者的自我感受負(fù)擔(dān)〔14～16〕，即假設(shè)自我感受負(fù)擔(dān)較重的老年糖尿病患者能通過提高家庭支持程度來降低其抑郁水平，為驗證上述假設(shè)的合理性，本研究以心理應(yīng)激理論〔17〕為框架，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析老年糖尿病患者的抑郁水平與自我感受負(fù)擔(dān)、家庭支持三者之間的關(guān)系，從而揭示家庭支持對老年糖尿病患者心理健康狀況起保護作用的機制。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法，選取2017年8～12月湖北省十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的320例符合條件的老年2型糖尿病患者。樣本量估算：數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的最小樣本法則指出，當(dāng)樣本量n≥3×(k+1)時，才能滿足模型估計的基本要求，k為解釋變量的數(shù)目〔18〕。本研究所使用3 個量表的條目數(shù)分別為：SPB量表10 個條目，家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)5個條目，老年抑郁量表(GDS)30 個條目，估計最小樣本量n=3×(30+5+10+1)=138。另外，考慮20%的問卷無效應(yīng)答率，需要增加138×0.2≈28。也有學(xué)者指出樣本大小低于200時，模型的統(tǒng)計檢驗力會很低〔19〕，故最小調(diào)查樣本量應(yīng)為200例，在條件允許的情況下盡可能擴大樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床診斷確診為2型糖尿??；③思維正常，意識清楚，能正確理解問卷內(nèi)容；④病情許可，并自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病患者；②有精神病史或現(xiàn)存精神障礙；③病情嚴(yán)重的患者。

1.2研究工具 ①一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容而設(shè)計，主要收集調(diào)查對象的人口統(tǒng)計學(xué)特征及臨床醫(yī)學(xué)特征，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)藥報銷方式、其他慢性病、并發(fā)癥和病程。②SPB量表〔20〕：于2003年編制完成，近年來在中國被廣泛使用，具有良好的信效度，是目前測量患者自我感受負(fù)擔(dān)唯一有效的工具〔21〕。該量表共10個條目，包含身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)3個維度，Cronbach α系數(shù)為0.85，采用Likert 5級評分，從“從不”到“總是”分別賦值1～5分。各條目得分相加為SPB總分，得分越高表示SPB越重。SPB<20分為無明顯SPB，20分≤SPB<30分為輕度SPB，30分≤SPB<40分中度SPB，SPB≥40分為重度SPB。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.87。③APGAR：主要測量被試者對家庭功能的滿意度，包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個維度共5個條目。采用Likert 3級評分法(經(jīng)常這樣=2分、有時這樣=1分、幾乎很少=0分)，總分為10分，0～3分為家庭關(guān)懷度嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭關(guān)懷度中度障礙，7～10分為家庭關(guān)懷度良好。根據(jù)總分評價患者家庭關(guān)懷度，總分越高說明家庭關(guān)懷度越好。量表信度系數(shù)為0.80～0.83，效度系數(shù)為0.80〔22〕。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.80。④GDS-30〔23〕：國內(nèi)許多研究中應(yīng)用的中文版GDS共30個條目，均以問題的形式列出，要求受試者以“是”或“否”做答，回答“是”得1分，“否”得0分。其中10個條目采用反向計分，得分范圍為0～30分，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～25分為中度抑郁，26～30分為重度抑郁。量表總的信度系數(shù)為0.88。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.3調(diào)查方法 本研究為描述性橫斷面研究，正式調(diào)查前先進行預(yù)調(diào)查，對問卷的信效度進行逐個檢測。選擇外界干擾較少的時間展開調(diào)查，整個調(diào)查由本人親自完成，邀請患者至科室示教室解釋調(diào)查目的，獲得同意，收集過程中保證無被調(diào)查對象以外的人在場，除必要的解釋外不給予任何暗示性的語言，時間控制在15 min內(nèi)，問卷填完當(dāng)場核對后收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元回歸分析，最后運用用R語言驗證模型擬合度。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷300份，有效率為94%?；颊吣挲g為60～89〔平均(69.99±6.76)〕歲，糖尿病病程為1～45〔平均(13.70±7.10)〕年。老年糖尿病患者抑郁總發(fā)生率為38.3%(115/300)，家庭關(guān)懷度均分為(7.16±2.05)分，自我感受負(fù)擔(dān)均分為(19.76±6.44)分。

2.2老年糖尿病患者SPB、家庭支持、抑郁水平在不同人口社會學(xué)得分差異的分析 老年糖尿病患者SPB在不同年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在不同性別、醫(yī)藥報銷方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；老年糖尿病患者家庭支持在不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、醫(yī)藥報銷方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；老年糖尿病患者抑郁水平在不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、醫(yī)藥報銷方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3老年糖尿病患者SPB、家庭支持與抑郁水平的相關(guān)性 SPB與老年糖尿病患者抑郁水平呈正相關(guān)(r=0.707，P<0.01)，家庭支持與老年糖尿病患者抑郁水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.811，P<0.01)，家庭支持與SPB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.682，P<0.01)。

2.4家庭支持的中介效應(yīng)分析 采用依次回歸分析檢驗自我感受負(fù)擔(dān)對老年糖尿病患者抑郁水平的影響及家庭支持的中介作用，本研究中自我感受負(fù)擔(dān)為自變量X，家庭支持為中介變量M，抑郁水平為因變量Y，依據(jù)中介效應(yīng)檢驗步驟〔24〕分別檢驗方程①Y=cx+e1；②M=ax+e2③Y=c′X+bM+e3，結(jié)果可知每一步回歸方程的系數(shù)均顯著(P<0.01)，其中家庭支持的間接效應(yīng)估計為-0.218×(-1.718)=0.375，加入家庭支持后，自我感受負(fù)擔(dān)對抑郁得分的影響由原來的0.631變?yōu)?.257，說明家庭支持在自我感受負(fù)擔(dān)和抑郁水平的關(guān)系中發(fā)揮部分中介作用。然后利用R語言對結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證，以抑郁總分為因變量，SPB為自變量，家庭支持為中介變量進行模型的構(gòu)建。該結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)如下：χ2/自由度(df)=3.14，近似誤差均方根(RMSEA)=0.085，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.946，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.902，CFI=0.964，非標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(TLI)=0.949，簡約調(diào)查后的規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(PNFI)=0.659，驗證了家庭支持在SPB與抑郁水平之間的中介作用。由結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)分析可知，SPB對家庭支持(β=-0.74，P<0.01)和抑郁水平(β=0.70，P<0.01)有直接效應(yīng)；家庭支持對抑郁水平(β=-0.90，P<0.01)有直接效應(yīng)；家庭支持部分中介了SPB和抑郁水平之間的關(guān)系。其中，家庭支持的中介效應(yīng)值為0.67〔(-0.74)×(-0.90)〕，占到總效應(yīng)的48.9%。

表1 SPB、家庭支持、抑郁得分情況單因素分析分)

3 討 論

老年糖尿病患者患抑郁障礙的比例是正常人群的2倍，且嚴(yán)重影響預(yù)后〔25〕，預(yù)防和早期篩查糖尿病罹患抑郁的風(fēng)險對改善患者的健康結(jié)局有重要意義。由于老年糖尿病患者的抑郁癥狀不典型，早期識別有困難，故應(yīng)對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和老年糖尿病患者進行抑郁癥專業(yè)知識的宣教，并定期對老年糖尿病患者進行抑郁情緒的篩查。

SPB是患者感受到的最重要的社會應(yīng)激源，可導(dǎo)致抑郁等負(fù)向情感反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量〔26〕。老年糖尿病患者由于疾病遷延不愈，需要反復(fù)住院治療，且自覺軀體功能逐步退化，加之高額的醫(yī)療花費與長期的照顧需求使老年糖尿病患者以回避和隱瞞的方式拒絕家人陪伴，這些都加重了患者的SPB，使之缺乏與家人的有效溝通，在有困難時或心情郁悶時沒有可以緩解負(fù)性情緒的途徑，對老年人的身心會造成不同程度傷害，最終使老年糖尿病患者的抑郁水平增高。同時老年糖尿病患者存在SPB時，會影響其對感受到的支持與幫助的程度。

家庭支持主要來源于家人的陪伴、理解及在患者有照顧需求時家人及時的幫助。根據(jù)心理應(yīng)激理論框架，家庭支持可以作為心理中介〔27〕，能夠直接影響老年糖尿病患者的SPB程度；另一方面，良好的家庭支持還可以作為緩沖劑，緩沖SPB造成的負(fù)性情緒，降低老年糖尿病患者的抑郁水平，間接預(yù)防老年糖尿病患者共患抑郁障礙的風(fēng)險。SPB和家庭支持均能預(yù)測老年糖尿病患者的抑郁水平，SPB較重的老年糖尿病患者可以通過提高家庭支持程度降低其抑郁水平。本研究通過構(gòu)建SEM，基本驗證了SPB、家庭支持、和抑郁水平之間的關(guān)系，SPB不僅直接影響老年糖尿病患者的抑郁水平，還可通過影響老年糖尿病患者對家庭支持的感知程度而影響其抑郁水平。醫(yī)務(wù)工作者、老年糖尿病患者的家人應(yīng)重視家庭支持的作用，在老年糖尿病患者的心理護理過程中，應(yīng)邀請其家屬參與，鼓勵患者主動訴說其照顧需求來減輕SPB，通過建立良好的家庭支持模式來維持其良好的心理健康狀況。