鐘麗萍

(九江市第三人民醫(yī)院口腔科，江西 九江 332000)

隨著年齡的增長(zhǎng)，牙列會(huì)發(fā)生一系列變化，包括牙釉質(zhì)磨損、牙釉質(zhì)崩裂、斷裂，牙齒發(fā)黑和牙本質(zhì)暴露等〔1〕。這些變化導(dǎo)致老年患者齲齒、牙齒脫落和牙周疾病等的發(fā)生〔2〕。目前對(duì)于輕癥的急慢性牙髓炎和根尖周炎通?？紤]根管治療，有助于減輕老年患者疼痛和腫脹、改善咀嚼和消化能力且保留本身的牙齒〔3〕。根管治療是臨床治療牙髓炎和根尖周炎的主要方法，先前一般需要2～4次治療才能完成，但隨著技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，一次法根管治療被更多的醫(yī)生和患者接受〔4，5〕，本研究旨在比較一次法根管治療和多次法根管治療老年牙周疾病患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇九江市第三人民醫(yī)院收治的2017年1月至2019年5月150例共227顆患急性牙髓炎、慢性牙髓炎和根尖周炎的老年患者，患齒均符合世界衛(wèi)生組織制定的診療標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組予多次法根管治療，平均年齡(66.14±2.25)歲，男45例，女30例；急性牙髓炎41顆，慢性牙髓炎46顆，根尖周炎23顆。觀察組予一次法根管治療，平均年齡(67.25±2.56)歲，男51例，女24例；急性牙髓炎52顆，慢性牙髓炎36顆，根尖周炎29顆。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且所有患者簽署了知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)，并通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者在治療前進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)和X線檢測(cè)，以詳細(xì)了解患者牙根管數(shù)量、長(zhǎng)度及根尖部情況，做好牙體準(zhǔn)備，調(diào)整牙齒的咬合度，修復(fù)牙冠。在手術(shù)中保持無(wú)菌操作，避免交叉感染。對(duì)照組先局部麻醉、開(kāi)髓、減壓，將病變部分清除、修整洞型，使用10號(hào)或15號(hào)根管銼定位根管，測(cè)量根管長(zhǎng)度以預(yù)備根管，并使用過(guò)氧化氫和生理鹽水進(jìn)行反復(fù)交替沖洗消毒。用樟腦酚根管內(nèi)封藥并封住洞口，每隔7 d復(fù)診一次，直到患牙處無(wú)明顯疼痛，醫(yī)生確定條件成熟時(shí)進(jìn)行根管填充。觀察組上橡皮障，再測(cè)量根管長(zhǎng)度并沖洗消毒后，將根管隔濕處理并消毒后，依照測(cè)量好的根管長(zhǎng)度選用合適的牙膠尖攜Vitapex糊劑插入根管，并保證填充到位，采用冷側(cè)壓法進(jìn)行充填。兩組在填充后行X線檢查填充效果，即牙膠尖距根尖孔0.5～1.0 mm為填充良好，術(shù)后給予消炎。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床評(píng)價(jià)治療療效主要依據(jù)患者的主觀癥狀和臨床檢查結(jié)果。兩組分別于7 d后、14 d后和28 d后進(jìn)行復(fù)診，記錄患者在治療后的自發(fā)痛、咬合痛、有無(wú)腫脹或化膿情況。疼痛標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：0級(jí)：無(wú)痛感；Ⅰ級(jí)：患牙處感覺(jué)輕微疼痛，但能進(jìn)食，咬合有力；Ⅱ級(jí)：患牙處及周?chē)杏X(jué)中度疼痛，進(jìn)食困難，影響咬合；Ⅲ級(jí)：患牙處及周?chē)鷩?yán)重疼痛，無(wú)法進(jìn)食，不能咬合。疼痛率為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛占總患者數(shù)比例。詢(xún)問(wèn)患者牙體硬組織有無(wú)缺損，有無(wú)繼發(fā)齲齒或咬合創(chuàng)傷，填充物是否合適。

6個(gè)月后行X線片檢查填充情況及根尖愈合情況，X線標(biāo)準(zhǔn)參照PAI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔8，9〕，Ⅰ級(jí)：牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，骨硬板邊界光滑均勻或呈鋸齒狀；Ⅱ級(jí)：根尖孔外的根周膜不規(guī)則增寬，其上方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)輕度紊亂，部分骨小梁粗細(xì)不均，骨髓腔變大；Ⅲ級(jí)：根尖孔處或超充物周?chē)腦線透射區(qū)中度增寬，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，大部分骨小梁變細(xì)；Ⅳ級(jí)：根尖上方的X線透射區(qū)寬度明顯增加，骨小梁變細(xì)，骨髓腔變大；Ⅴ級(jí)：根尖周?chē)鶻線透射區(qū)呈現(xiàn)大而不規(guī)則狀，邊界不清、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，骨小梁變細(xì)，骨髓腔變大。愈合率為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)牙齒顆數(shù)占總牙齒數(shù)比例。

療效評(píng)價(jià)結(jié)合中外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔10～12〕進(jìn)行，Ⅰ級(jí)：愈合，有咀嚼功能，無(wú)臨床癥狀，X線片檢查未見(jiàn)或僅有輕微的根尖病變；Ⅱ級(jí)：有功能，治療后牙或牙根繼續(xù)保留在牙列中發(fā)揮咀嚼功能；Ⅲ級(jí)：愈合中，有咀嚼功能，無(wú)臨床癥狀，X線片檢查稍有根尖病變，或牙齒有臨床癥狀但對(duì)咀嚼功能無(wú)影響，伴隨或不伴X線可見(jiàn)的根尖周病變；Ⅳ級(jí)：未愈合，無(wú)咀嚼功能，有臨床癥狀，伴有或不伴有X線片可見(jiàn)的根尖病變。治愈成功標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：治愈：6個(gè)月后患者自覺(jué)無(wú)不適感，牙齒功能良好，臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)未見(jiàn)異常，療效標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：6個(gè)月后患者自覺(jué)無(wú)不適感，牙齒功能良好，臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，療效標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Ⅱ級(jí)；無(wú)效：自覺(jué)無(wú)不適感或有輕微疼痛感，伴有其他不適癥狀，療效標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。治愈成功率為治愈和有效數(shù)占總患者數(shù)比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組疼痛情況比較 無(wú)論是經(jīng)一次法還是多次法根管治療后，都有少部分患者出現(xiàn)疼痛感，而大部分無(wú)明顯疼痛感，且僅有少數(shù)患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)疼痛。且一次法根管治療的疼痛率和多次治療的疼痛率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛情況比較(n,n=75)

2.2兩組其他口腔不適癥狀比較 術(shù)后7 d內(nèi)是并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰期，兩組均有患者出現(xiàn)牙齦腫脹和化膿的癥狀，其中一次法根管治療的腫脹患者數(shù)明顯高于多次法根管治療者數(shù)(P<0.05)，但14 d后牙齦腫脹和化膿癥狀基本消失。見(jiàn)表2。

表2 兩組其他口腔不適癥狀比較(n，n=75)

2.3兩組愈合情況比較 觀察組愈合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組愈合情況比較(n,n=75)

2.4兩組根管治療療效比較 兩組總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基本大部分老年患者的牙齒都可以達(dá)到愈合且有咬合功能的狀態(tài)，極少數(shù)出現(xiàn)治療后6個(gè)月牙齒仍未愈合且無(wú)咬合功能。見(jiàn)表4。

2.5兩組根管治療成功率比較 觀察組成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組根管治療成功率比較(n)

3 討 論

隨著生活水平和醫(yī)療條件的進(jìn)步，人類(lèi)平均壽命也不斷延長(zhǎng)，因此保持和保護(hù)牙齒的需求也隨之增加〔13〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者中最常見(jiàn)的口腔疾病是齲齒、牙齒脫落、牙周疾病、口干和口腔癌〔2〕。根管治療對(duì)于大多數(shù)老年患者的口腔疾病有積極治療作用，例如齲齒、牙髓炎和根尖周炎等，且通過(guò)這種低創(chuàng)傷性的保守治療，有助于老年患者減輕疼痛和腫脹，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)咀嚼和消化能力，保持完整的牙弓，有助于增加其他義齒的固定〔14〕。目前根管治療分為多次根管治療和一次根管治療，在臨床上需要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)選擇合適的治療方案。一次根管治療只需一次性將根管準(zhǔn)備、消毒和填充三個(gè)步驟完成即可，具有減輕老年患者疼痛感和感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但通常操作時(shí)間較長(zhǎng)，老年患者需要長(zhǎng)時(shí)間張開(kāi)嘴巴，導(dǎo)致口干和顳下顎關(guān)節(jié)不適〔15〕。而多次根管治療通常需要進(jìn)行2～4次甚至更多次治療，但每次進(jìn)行時(shí)間較短，另外多次根管治療通常將諸如氫氧化鈣之類(lèi)的藥物放入根管中，以防止殘留微生物繁殖并徹底將其消滅〔16〕，相比于一次法根管治療具有更穩(wěn)定的療效。對(duì)于老年患者，應(yīng)該根據(jù)自身牙周疾病的輕重，按照醫(yī)生的要求接受適合自己的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，兩組接受根管治療后的疼痛率無(wú)明顯差異，且都隨恢復(fù)時(shí)間增加疼痛感逐漸消失。但是相比于多次法根管治療，一次法根管治療導(dǎo)致更多患者牙齦腫脹和化膿，這可能是由于一次法根管治療在治療過(guò)程中未將病變組織清除干凈或由于患者自身后期護(hù)理不當(dāng)造成。但這些并發(fā)癥在隨后的時(shí)間里逐漸消失，總體來(lái)說(shuō)在1個(gè)月內(nèi)多次根管治療和一次根管治療都能使患者疼痛感和其他不適感消除。根據(jù)前人提出的愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致，一次法根管治療的愈合率明顯高于多次法根管治療的愈合率〔17，18〕。這可能與多次接觸患者傷口有關(guān)，但對(duì)于慢性牙髓炎和根尖炎，使用多次法根管治療有助于保證后期療效。另外，本研究的治療成功率達(dá)到95%，與先前文獻(xiàn)報(bào)道接近〔19〕。然而，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)初始根管治療成功率沒(méi)有影響，應(yīng)該綜合考慮患者牙髓的活性和身體其他功能才能準(zhǔn)確評(píng)估多次法根管治療和一次法根管治療的預(yù)后情況〔20〕。

綜上，雖然在短恢復(fù)期內(nèi)一次法根管治療會(huì)造成老年患者牙齦腫脹和化膿等并發(fā)癥比例增加，但對(duì)于老年患者，一次法根管治療的愈合率和成功率明顯優(yōu)于多次法根管治療。對(duì)于老年患者，非慢性和重癥牙周疾病可以考慮使用一次法根管治療，具有省時(shí)和減輕患者痛苦的優(yōu)勢(shì)。