楊挺 黃偉 俞慧

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(原無錫市第三人民醫(yī)院)急診科，江蘇 無錫 214000)

膿毒血癥為感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情兇險，老年人群因自身免疫力低下，基礎(chǔ)疾病眾多，患者易發(fā)生休克及多器官衰竭(MODS)，其中尤以合并急性腎損傷(AKI)常見〔1〕。膿毒血癥的發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制源于炎癥的瀑布級聯(lián)反應(yīng)，目前炎癥的瀑布級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致AKI的機(jī)制尚未完全明確，動物實驗顯示〔2〕：促炎與抑炎調(diào)節(jié)失衡與AKI密切相關(guān)。miRNA-10a通過調(diào)控多條重要炎癥信號通路發(fā)揮抑炎或促炎的作用，白細(xì)胞介素(IL)-35為免疫抑制因子，本研究探討老年膿毒癥合并AKI患者血清miRNA-10a及IL-35的表達(dá)特征及其臨床價值。

1 研究對象與方法

1.1一般資料 100例老年膿毒血癥患者來源于2016年1月至2019年1月無錫市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，59例合并AKI患者為AKI組，其中男36例，女23例，年齡62～77歲，平均(71.2±5.3)歲；另41例無AKI膿毒血癥患者為對照組，其中男26例，女15例，年齡65～79歲，平均(72.1±5.37)歲。兩組性別、年齡構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。均知情同意。排除惡性腫瘤、自身免疫性疾病、冠心病、先天性畸形、精神疾病史及資料收集不齊全研究對象。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥的診斷參考?xì)W洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)及美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)3.0版〔3〕，具備感染指征，在ICU生存>7 d，序貫器官衰竭評估(SOFA)評分≥2.0分，膿毒血癥合并AKI診斷參考阿姆斯特丹 AKI 合作研究會確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3研究方法 收集研究對象神志、脈搏、體溫、呼吸等生命體征資料，并在轉(zhuǎn)入ICU時24 h內(nèi)取靜脈血檢測miRNA-10a及IL-35，并由高年資醫(yī)生進(jìn)行SOFA評分，包含呼吸、凝血系統(tǒng)、肝功能、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)六部分，每項分值為0～4 分，總分值0～48分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

1.4實驗室檢測 采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法檢測血清miRNA-10a，全自動基因擴(kuò)增儀為ABI7500，試劑購自美國Invitrogen公司，逆轉(zhuǎn)錄試劑購自美國Fermentas公司，內(nèi)參為小核 RNAU6(sn RNA U6)，上游：5'-CTCGCTTCGGCAGCACA-3'，下游 ：5'-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3'。miRNA-10a 上游：5'-GGAGGGGTACCAGAATCCCATTTTGGCCA-3'，下游：5'-GGAGGAAGCTTGCGGAGTGTTTATGTCAACT-3'，擴(kuò)增條件：預(yù)變性95℃ 5 min→變性95℃ 10 s→退火60℃20 s→延伸72℃ 20 s，共40循環(huán)，2-ΔΔCt表示miRNA-10a 表達(dá)水平。IL-35檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，試劑購自美國BD公司，嚴(yán)格按試劑說明書操作。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行t檢驗，采用受試者工作特征曲線分析miRNA-10a、IL-35、SOFA對膿毒血癥合并AKI的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組miRNA-10a、IL-35及SOFA評分比較 AKI組miRNA-10a、IL-35及SOFA評分均顯著高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 AKI組及對照組miRNA-10a、IL-35及SOFA評分比較

2.2miRNA-10a、IL-35及SOFA評分對膿毒血癥AKI診斷性能 對膿毒血癥AKI診斷，miRNA-10a診斷切點為3.01，曲線下面積為0.765；IL-35診斷切點分別為386.25 pg/ml，曲線下面積為0.795；SOFA評分診斷切點分別為35.33分，曲線下面積為0.658。見圖1。

圖1 miRNA-10a、IL-35及SOFA評分對膿毒血癥AKI診斷性能

3 討 論

膿毒血癥在臨床屬于危重癥，雖抗感染療法及器官支持技術(shù)得到長足的發(fā)展，但膿毒血癥造成的死亡率卻一直居高不下。資料顯示〔4〕：膿毒血癥的死亡率高達(dá)25%～63%，患者因感染導(dǎo)致多器官衰竭危及生命。AKI為膿毒血癥常見的一種并發(fā)癥，膿毒血癥大量的炎癥介質(zhì)促使腎血管微血栓形成，引起腎小球灌注壓及濾過率的大幅降低導(dǎo)致AKI發(fā)生〔5〕，AKI病情兇險，預(yù)后極差。早期診斷、早期預(yù)防、及時阻斷、逆轉(zhuǎn)腎功能損傷為防治AKI的關(guān)鍵〔6〕。微小RNA為新近發(fā)現(xiàn)的一類單鏈小分子RNA，由19～24個核苷酸組成的短小非編碼RNA，其可通過基因轉(zhuǎn)錄水平廣泛地參與炎癥免疫應(yīng)答的各環(huán)節(jié)，IL-35為分泌型細(xì)胞因子，具有免疫抑制功能與炎癥性疾病關(guān)系密切，為新型的抗炎因子。

有學(xué)者認(rèn)為〔7〕：膿毒血癥發(fā)生的重要機(jī)制為促炎細(xì)胞因子及抗炎細(xì)胞因子的失衡，其中包含多種細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間信號通路，諸如Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子(JAK/STAT)通路，核因子(NF)-κB通路，絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路，磷脂酰肌醇 3 激酶(PI3K/Akt)通路等，miRNA通過轉(zhuǎn)錄后蛋白水平調(diào)控各通路炎癥因子相關(guān)基因及轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)及抑制，其中miRNA-10a屬于膿毒血癥免疫應(yīng)答調(diào)控的關(guān)鍵因子〔8〕，其表達(dá)異常與膿毒血癥的免疫調(diào)節(jié)失衡密切相關(guān)。研究顯示：miRNA-10a可調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞比例，促進(jìn)腫瘤壞死因子(TNF)-α及IL-2炎性因子的分泌，具有促炎作用〔9，10〕。IL-35為IL-12a鏈與IL-27β鏈組成的異源二聚體蛋白，IL-35對炎癥進(jìn)程具有延緩作用，可上調(diào)調(diào)節(jié)型 T 細(xì)胞比例，促進(jìn)IL-10的分泌，抑制Th17細(xì)胞分化及IL-17的產(chǎn)生，抑制機(jī)體過度的炎性反應(yīng)，AKI膿毒血癥患者過度的炎性反應(yīng)可刺激IL-35反饋性增多，高濃度IL-35具有抑炎作用〔11～14〕；本研究數(shù)據(jù)與上述觀點相符。動物實驗顯示〔15〕：IL-35對炎性腎損傷有一定的延緩作用。SOFA評分為臨床評價危重癥嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，綜合患者癥狀、體征及生理參數(shù)從而予以疾病嚴(yán)重程度量化，直觀、客觀、簡單。本研究顯示，miRNA-10a、IL-35的診斷效能均優(yōu)于SOFA評分，其中尤以IL-35最優(yōu)。

綜上，miRNA-10a、IL-35對膿毒血癥AKI早期診斷有重要的臨床應(yīng)用價值。