張惠軍 王海燕 付征 劉雅

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

甲狀腺癌是甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，其發(fā)病機制尚不明確。甲狀腺癌手術(shù)在麻醉蘇醒及拔管期間患者常因手術(shù)牽拉，氣管刺激引起交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，出現(xiàn)心率加快、血壓增高、劇烈嗆咳等。甲狀腺癌術(shù)中患者常有血流動力學(xué)指標的異常波動。α2受體激動劑右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用，其可降低氣管插管中的應(yīng)激反應(yīng)，且無呼吸抑制〔1,2〕。本研究擬探討不同劑量右美托咪啶對甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果，為甲狀腺癌患者的治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)實驗室檢查符合美國甲狀腺外科學(xué)會制定的甲狀腺癌診斷標準〔3〕；(2)符合甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征；(3)對本研究使用的藥物無過敏史或無藥物禁忌證的患者。排除標準：(1)6個月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療〔4〕；(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病及心、肺、腦等重要器官的器質(zhì)性損壞；(3)接受手術(shù)治療前進行過放療、化療的患者。選取2016年3月至2019年9月收治的116例甲狀腺癌手術(shù)患者，均為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機數(shù)字法將患者均分為對照組和觀察組各58例。對照組男33例，女25例；年齡48～76歲，平均(63.6±3.1)歲；ASA分級:Ⅰ級33例，Ⅱ級25例。觀察組男36例，女22例；年齡50～78歲，平均(64.1±3.6)歲；ASA 分級:Ⅰ級37例，Ⅱ級21例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗研究方案均經(jīng)過患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2研究方法 兩組手術(shù)操作均由同一組外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成,麻醉誘導(dǎo)及維持方法相同?；颊呔?jīng)靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前：建立1～3條靜脈通路，持續(xù)輸入乳酸林格液10 ml/(kg·h)。面罩吸氧；常規(guī)監(jiān)測心電、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。誘導(dǎo)麻醉:靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。3 min后待患者意識消失，BIS≤55 時行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣。潮氣量設(shè)置:8～10 ml/kg，通氣頻率:10～14次/min，氣體流量:2 L/min，O2∶N2O設(shè)置為1∶1。維持二氧化碳分壓： 35～45 mmHg。維持麻醉:1.5%～3.0%七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(kg·min)持續(xù)泵入。BIS維持在40～55。對照組：誘導(dǎo)后30 min內(nèi)，分別靜脈泵入右美托咪啶0.8 μg/kg。觀察組于誘導(dǎo)后30 min內(nèi)，分別靜脈泵入右美托咪啶0.4 μg/kg。麻醉過程中，保持七氟烷吸入濃度和瑞芬太尼泵注速率不變?？p皮時，關(guān)閉七氟烷，流量調(diào)至6 L/min，停止泵入瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min：給予地佐辛5 mg，氟比洛芬酯50 mg。術(shù)畢：待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒后，拔除氣管導(dǎo)管，觀察病情穩(wěn)定后，送返病房。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)，兩組均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵輸注鎮(zhèn)痛藥物。靜脈輸注抗生素3～5 d防止術(shù)后感染；保持傷口部位清潔干燥，及時更換敷料，防止再次感染；對于出現(xiàn)頭暈乏力、惡心嘔吐、視物模糊、皮疹及欣快感等藥物不良反應(yīng)者，進行對癥處理。癥狀較輕的情況下，先減少藥物的劑量以觀察之后的反應(yīng)是否改善；如不能緩解或癥狀嚴重情況下，則停止使用該藥，出現(xiàn)皮疹時給予地塞米松抗過敏治療。

1.4觀察內(nèi)容 (1)觀察血流動力學(xué)情況:于麻醉前(T1)、麻醉后(T2)及拔管(T3)3個時間點記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)觀察兒茶酚胺及皮質(zhì)醇(Cor)水平情況:采集右頸內(nèi)靜脈血4 ml入抗凝管，混勻，常溫低速離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)5 min，取血清漿置于-40℃ 冰箱保存?zhèn)溆?待收集標本統(tǒng)一檢測，時間不超過1個月)。采用放射免疫分析方法檢測血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)及血清Cor。(3)觀察患者手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。(4)觀察兩組的導(dǎo)管耐受性情況：參照中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于導(dǎo)管耐受性評價標準〔5〕。分為：①優(yōu):清醒時耐受氣管導(dǎo)管,對吸痰刺激無嗆咳反應(yīng)；②良：對吸痰輕度嗆咳反應(yīng)；③有效:吸痰拔管時有較嚴重嗆咳；④差:清醒時不能耐受氣管導(dǎo)管。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗,方差分析，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較 兩組手術(shù)過程中術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時間和拔管時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2兩組兒茶酚胺及Cor的比較 T2及T3時期觀察組NE、AE、DA及Cor水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒茶酚胺及Cor水平的比較

2.3兩組血流動力學(xué)指標的比較 兩組T2、T3時血流動力學(xué)指標較T1均顯著升高，T2達到高峰，之后降低；觀察組T2及T3時期HR、SBP、DBP指標顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標比較

2.4兩組導(dǎo)管耐受性的比較 觀察組導(dǎo)管耐受性優(yōu)25例，良18例，有效13例，差2例；對照組導(dǎo)管耐受性優(yōu)12例，良20例，有效21例，差5例。觀察組導(dǎo)管耐受性優(yōu)良率(74.14%)顯著高于對照組(55.17%；χ2=4.565,P<0.05)。

2.5兩組不良反應(yīng)率的比較 術(shù)后3 d觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率6.90%(其中頭暈乏力、惡心嘔吐、寒顫、皮疹各1例)顯著低于對照組(20.69%；其中頭暈乏力、欣快感、皮疹各2例，惡心嘔吐、寒顫各3例；χ2=3.752，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺癌患者手術(shù)多采用全憑靜脈麻醉方法，手術(shù)過程中要控制合適的麻醉深度，保障患者術(shù)中知曉能力及術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛。右美托咪啶有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等功效。大量研究〔6～8〕將右美托咪啶用于復(fù)合麻醉來提高麻醉效果，獲得了顯著成效。

右美托咪啶是新型α2腎上腺素受體激動劑，具有高度選擇性和高效性。α2受體廣泛分布于心臟、血管、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)(大腦中藍斑核)。右美托咪啶可產(chǎn)生類似自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜作用。Ebert等〔6〕發(fā)現(xiàn)0.7～14.7 ng/ml血漿濃度內(nèi)右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)呈劑量依賴性；小劑量右美托咪啶鎮(zhèn)靜時患者可被喚醒。研究證實〔9〕，右美托咪啶作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使去甲腎上腺素的釋放受到抑制，降低突觸后膜興奮性，并激活鉀離子通道，使細胞膜發(fā)生超極化，減少神經(jīng)元放電，致使突觸后抑制，又可抑制鈣離子流向神經(jīng)末梢，產(chǎn)生突觸前抑制。此外，手術(shù)相關(guān)情況一定程度上可以反映手術(shù)的療效及患者的預(yù)后。本研究表明，小劑量右美托咪啶的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用不具有依賴性，縮短了術(shù)后蘇醒及拔管時間。這一觀點在Chen等〔10〕研究也得到了證實。

甲狀腺癌患者術(shù)后在麻醉恢復(fù)室期間困擾麻醉醫(yī)師的往往是圍拔管期患者對氣管導(dǎo)管不耐受情況，導(dǎo)管不耐受不僅是蘇醒拔管期發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要原因，也使麻醉醫(yī)師處于一種被動拔管狀態(tài)，不利于麻醉后恢復(fù)室工作安全有序進行。研究顯示〔11〕，不同劑量的右美托咪啶對術(shù)后導(dǎo)管耐受性有差異。本研究中觀察組導(dǎo)管耐受性優(yōu)良率顯著高于對照組，這是由于小劑量右美托咪啶給藥后蘇醒時處于清醒且不同程度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少了因緊張、焦慮、疼痛等加重導(dǎo)管及分泌物等對氣管黏膜的刺激，從而增強導(dǎo)管耐受性；與Talakoub等〔12〕研究結(jié)論相符。甲狀腺癌手術(shù)在全麻下進行，麻醉蘇醒期間隨著麻醉深度的變淺，疼痛刺激和氣管導(dǎo)管等可使交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高、心率增快等一系列應(yīng)激性反應(yīng)。氣管拔管時的刺激可引起患者劇烈嗆咳。右美托咪啶對血流動力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響。小劑量右美托咪啶選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細胞發(fā)揮抑制其發(fā)放沖動作用來降低交感神經(jīng)張力，緩解直接刺激，可引起HR、SBP、DBP指標下降；與劉欣等〔13〕研究結(jié)果相近。

應(yīng)激反應(yīng)是指在術(shù)中及術(shù)后機體受到刺激而引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。長時間持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良的影響。全麻術(shù)后傷口疼痛等也可引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。血漿兒茶酚胺(AE、NE、DA)濃度可有效反映機體的應(yīng)激反應(yīng)程度〔14〕。Cor是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的一種類激素，甲狀腺切除時會損傷頸部周圍組織，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，血漿中Cor濃度隨之增高〔15〕。小劑量右美托咪啶通過中樞的藍核及直接作用于交感神經(jīng)節(jié)本身來調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，與突觸前α2受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺素的釋放，使血液循環(huán)中AE、NE、DA水平降低。且小劑量右美托咪啶可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能而減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而降低Cor濃度。趙曉春等〔16〕研究中也提到了這一觀點。

本研究中觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，這是由于小劑量右美托咪啶鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用的體現(xiàn)。其可引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，可被語言或刺激喚醒且沒有呼吸抑制，可減少惡心嘔吐、欣快感等。另外，小劑量右美托咪啶可激動腎上腺素能受體抗體(α2-AR)而抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，從而抑制寒顫的發(fā)生。

綜上所述，小劑量右美托咪啶可有效降低甲狀腺癌全麻手術(shù)恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保障患者HR、血壓維持平穩(wěn)，增加患者對導(dǎo)管的耐受性，且藥物安全性較高，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)較少。