牟薪硯 楊根東 張諜 鄭廣平 周昀 安超 王立非

(深圳市第三人民醫(yī)院 國家感染性疾病臨床醫(yī)學中心 南方科技大學第二附屬醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518100)

新型冠狀病毒(SARS-Cov-2)為單鏈RNA病毒，可通過飛沫、接觸途徑在人與人之間傳播，人群普遍易感〔1〕。2020年2月11日，WHO正式將由SARS-Cov-2引起的疾病命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)〔2〕，其中以肺炎為主要表現(xiàn)。COVID-19一般較重癥急性呼吸綜合征(SARS)癥狀輕，但在目前的報道中，老年人尤其是有慢性基礎疾病老年患者較易發(fā)展為重癥或危重癥〔3〕，而核酸檢測卻具有較高的假陰性率〔4〕，也有作者認為首次CT檢出率高于首次逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈式反應(RT-PCR)的檢出率〔5〕時，CT檢查是一種良好的早期、快速診斷方法。本研究搜集整理104例COVID-19老年患者臨床和CT影像學資料，旨在總結(jié)老年人COVID-19胸部CT表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料 搜集深圳市第三人民醫(yī)院104例60歲及以上COVID-19患者臨床資料、實驗室檢查資料及胸部CT影像學資料。病例均由鼻拭子或咽拭子取得樣本，經(jīng)深圳市疾病控制中心(CDC)采用RT-PCR法檢測SARS-Cov-2核酸為陽性，符合《新型冠狀病毒病診療方案(試行第六版)》〔6〕確診標準。臨床資料包括年齡、性別、流行病學史和癥狀等，實驗室檢查資料包括血常規(guī)和生化檢查等，胸部CT影像學資料包括肺炎病變形態(tài)、分布及密度等。病例年齡60～81歲，平均(65.8±5.0)歲，其中男47例，女57例，患者血常規(guī)、血凝、肝功能等實驗室檢查項目均在CT檢查當天或前后1天進行。

1.2影像學檢查方法 所有病例采用日本東芝TSX-101A 64 層螺旋CT進行掃描?；颊呷⊙雠P位，深吸氣后屏氣掃描，由肺尖至肺底肋膈角行連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，視野(FOV)400 mm×400 mm，層厚0.8 mm，層間距0.8 mm。由兩位副主任影像醫(yī)師獨立進行影像診斷，診斷不一致時由上級主任醫(yī)師指導達成統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 104例COVID-19老年患者以發(fā)熱〔81例(77.9%)〕、咳嗽〔51例(49.0%)〕為主要首發(fā)表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為呼吸不暢〔15例(14.4%)〕、咽痛〔16例(15.4%)〕、肌肉酸痛〔17例(16.3%)〕、乏力〔25例(24.0%)〕、頭暈及頭痛〔11例(10.6%)〕、腹瀉〔9例(8.7%)〕等其他癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為鼻塞〔5例(4.8%)〕、流涕〔7例(6.7%)〕，部分患者〔11例(10.6%)〕無明顯臨床癥狀。

2.2實驗室檢查 老年患者中白細胞計數(shù)〔正常范圍(3.5～9.5)×109/L〕7例(6.7%)升高，20例(19.2%)減低，77例(74.0%)正常；淋巴細胞絕對值〔正常范圍(1.1～3.2)×109/L〕43例(41.3%)減低，61例(58.7%)正常，無患者出現(xiàn)增高；D-二聚體(正常范圍0.0～0.5 μg/ml)52例(50.0%)升高，52例(50.0%)正常；血鉀(正常范圍3.5～5.5 mmol/L)1例(1.0%)增高，為危重癥患者，28例(26.9%)減低，75例(72.1%)正常；血鈉(正常范圍135～145 mmol/L)27例(26.0%)減低，77例(74.0%)正常；C反應蛋白(正常范圍<8 mg/L)77例(74.0%)升高，27例(26.0%)正常。

2.3胸部CT影像學表現(xiàn) 患者胸部CT資料均來源于入院后首次胸部CT檢查。89例病灶呈雙肺分布，出現(xiàn)單肺病灶者僅15例，其中病灶位于右肺上葉83例、右肺中葉67例、右肺下葉84例、左肺上葉82例、左肺下葉80例；66例病灶呈胸膜下分布，呈斑片狀磨玻璃密度影(圖1)，37例病灶沿支氣管血管束分布，7例呈肺段、肺葉分布，6例同時出現(xiàn)呈胸膜下及沿支氣管血管束分布。97例病灶呈斑片狀(圖2)，28例呈類圓形(圖3)，其中21例兩種形態(tài)病灶混雜。病例均有磨玻璃影顯示，其中20例合并實變影。62例可見小葉間隔增厚，其中26例表現(xiàn)為“鋪路石征”(圖2A)；20例可見“暈征”；本組患者無顯示“反暈征”；43例可見“空氣支氣管征”。57例出現(xiàn)索條灶(圖4A)，23例患者出現(xiàn)病灶內(nèi)血管增粗(圖4B)，12例出現(xiàn)結(jié)節(jié)影(圖5A)，6例出現(xiàn)胸腔積液，9例可見肺氣腫(圖2B)，16例可見淋巴結(jié)腫大(圖5B)。

圖1 老年COVID-19患者胸部CT斑片狀磨玻璃密度影

A：左肺病灶沿胸膜下及支氣管血管束分布，呈斑片狀磨玻璃密度影及實變影，可見“鋪路石征”(黑箭)。B：雙肺病灶沿肺葉、肺段分布，呈斑片狀磨玻璃密度影及肺氣腫(白箭)。雙側(cè)可見少量胸腔積液(黑箭)圖2 胸部CT斑片狀病灶

示雙肺多發(fā)病灶沿支氣管血管束分布，呈類圓形磨玻璃密度影圖3 胸部CT類圓形病灶

A：雙肺多發(fā)病灶沿胸膜下分布，呈斑片狀磨玻璃密度影，右肺下葉病灶可見索條影(白箭)。B：雙肺多發(fā)斑片狀病灶，沿支氣管血管束分布，左肺下葉病灶內(nèi)血管增粗(黑箭)圖4 胸 CT索條灶及病灶內(nèi)血管增粗

A：左肺下葉病灶沿支氣管血管束分布，呈結(jié)節(jié)狀，邊界模糊(黑箭)。B：縱隔可見淋巴結(jié)腫大，短徑約1.3 cm圖5 胸部CT結(jié)節(jié)影和淋巴結(jié)腫大

3 討 論

本研究病例中女性較多見，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽與相關(guān)研究〔3〕一致，研究〔3〕中發(fā)熱(98.6%)和咳嗽(59.4%)，少見頭暈(9.4%)、頭痛(6.5%)、腹瀉(10.1%)，然而乏力(69.6%)、肌肉酸痛(34.8%)、呼吸困難(31.2%)較本研究病例多，可能與本研究患者年齡組成不同有關(guān)。本組患者中多數(shù)出現(xiàn)淋巴細胞減少，D-二聚體升高，C反應蛋白升高，而白細胞可出現(xiàn)減少或升高，與相關(guān)文獻報道一致〔3，7，8〕。淋巴細胞減少在急性感染中較常見，也有研究認為淋巴細胞減少與疾病嚴重程度及多器官損傷〔9，10〕有關(guān)。本研究中有1例危重癥患者出現(xiàn)血鉀升高，余28例減低，27例出現(xiàn)血鈉減低，與文獻報道一致〔10〕，可能與器官損傷有關(guān)。

COVID-19胸部CT表現(xiàn)中以磨玻璃影為典型表現(xiàn)，本研究中患者均見顯示，而實變病灶往往在范圍較大、癥狀較重的患者中出現(xiàn)。病灶形態(tài)多呈斑片狀，部分可呈類圓形，兩種形態(tài)病灶多同時顯示，但也可僅出現(xiàn)類圓形病灶。病灶多呈雙肺分布，少數(shù)可為單肺，右肺病灶略多于左肺，上葉及下葉較多見，部分結(jié)果與文獻報道相符〔11〕。62例(59.6%)可見小葉間隔增厚，26例(25.0%)可見“鋪路石征”，較文獻報道的2.5%～19%〔12，13〕出現(xiàn)率高，可能與本研究病例均為老年人有關(guān)?！颁伮肥鳌背Ｒ娪诩毙蚤g質(zhì)性肺炎和彌漫性肺泡損傷，而SARS-Cov-2可引起間質(zhì)性肺炎〔14〕，在細支氣管和血管周圍有大量炎性細胞浸潤。本研究病例中20例可見“暈征”，無患者出現(xiàn)“反暈征”，“暈征”可見于多種疾病，其病理基礎各不相同。病灶多呈胸膜下分布，部分呈沿支氣管血管束分布，而肺段、肺葉分布則較少見，且均出現(xiàn)于病情較嚴重患者中。有文獻報道〔11～13〕COVID-19肺部病灶多為胸膜下分布，這與本組研究結(jié)果一致。索條灶在胸部CT影像表現(xiàn)中較常見，可能與肺間質(zhì)改變、隨著病灶進展或吸收有關(guān)。少數(shù)患者可出現(xiàn)病灶內(nèi)血管增粗、結(jié)節(jié)灶、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大或合并肺氣腫，也與文獻報道相符〔11～13〕。 COVID-19胸部CT影像表現(xiàn)較典型〔15〕，其對該疾病的早期發(fā)現(xiàn)和疾病檢測能夠提供重要依據(jù)，且為檢測疾病的發(fā)展具有重要價值，對于懷疑和確診COVID-19的患者應該作為必要的檢查手段。

本研究尚存在一定局限性。第一，本研究僅搜集了患者入院后首次CT檢查的影像學資料，缺乏患者動態(tài)CT隨訪資料，為此在后續(xù)研究中將進一步關(guān)注患者的隨訪變化。第二，本研究僅納入60歲以上患者，無老年患者與其他年齡段患者的對比，為此在后續(xù)研究中擬進一步研究不同年齡層COVID-19患者臨床和胸部影像學表現(xiàn)的差異。