王慶璽 郭聞師

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 錦州 121000)

神經(jīng)重癥患者機(jī)體易出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激期間代謝水平明顯增高，免疫功能受到抑制，加之置入導(dǎo)管、機(jī)械通氣等侵入性治療，患者易并發(fā)繼發(fā)感染〔1〕，尤其老年患者繼發(fā)感染的概率更高，且老年患者一旦發(fā)生感染，極易誘發(fā)多器官功能衰竭，危及生命。以往研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫抑制具有積極作用，可提高患者生存率，減少致殘率〔2〕，因此營養(yǎng)支持已成為除原發(fā)病治療、呼吸支持、相關(guān)藥物治療外神經(jīng)重癥患者治療的重要手段。但老年患者往往合并不同程度的胃腸黏膜屏障功能障礙或胃腸功能減退，致使腸內(nèi)營養(yǎng)吸收受限，臨床療效不理想。如何提高老年神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有關(guān)早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)對老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者臨床療效及預(yù)后影響的研究目前未見報(bào)道。本研究在早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加微生態(tài)制劑，觀察其對老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年1月至2019年2月錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者106例，男58例，女48例，年齡60～78歲，平均(71.3±7.6)歲，腦出血38例，顱腦外傷34例，蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，缺血性腦卒中13例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；(3)急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ≥15分；(4)救治過程中需要呼吸機(jī)輔助通氣≥48 h；(5)預(yù)計(jì)生存期至少2 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重消化道疾病，無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病；(4)近期使用激素、免疫抑制劑者。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組54例，對照組52例，入選患者家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院臨床研究中心倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2治療方法 兩組患者均給予呼吸機(jī)輔助通氣、止血、脫水、降顱壓、預(yù)防感染、控制血壓、維持水、電解質(zhì)平衡等神經(jīng)重癥搶救治療，對照組患者留置鼻胃管，于入院后24 h內(nèi)經(jīng)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力，500 kCal/500 ml，滲透壓300 mOsm/L，紐迪希亞制藥有限公司)，全劑量為25 kCal/(kg·d)，第1天泵入全量的1/4，并以每日1/4的劑量遞增，逐漸過渡至全量，期間不足部分有腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。泵入速度初始為30 ml/h，若耐受良好，后逐漸增加至50～100 ml/h。試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康，上海信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：S10970105)，630 mg/次，每日2次，15 ml溫水稀釋后鼻飼注入。

1.3觀察指標(biāo) (1)患者一般狀況：記錄兩組患者入院時(shí)的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、疾病分布、GCS評分、APACHEⅡ評分、開顱手術(shù)比例等臨床基線資料。(2)營養(yǎng)指標(biāo)：分別于入院時(shí)和治療14 d后抽取兩組患者空腹靜脈血，應(yīng)用西門子全自動(dòng)生化分析儀測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等營養(yǎng)指標(biāo)。(3)免疫指標(biāo)：分別于入院時(shí)和治療14 d后抽取兩組患者空腹靜脈血，應(yīng)用FACS calibar流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測CD3+、CD4+和CD4+/CD8+，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定分泌型免疫球蛋白(Ig)A(SIgA)。(4)臨床療效指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間感染發(fā)生率(主要包括肺部感染和顱內(nèi)感染)、治療14 d后GCS評分、APACHEⅡ評分和脫機(jī)成功率，以及28 d病死率，脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸試驗(yàn)成功，48 h內(nèi)無須再次插管或機(jī)械通氣。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基線資料比較 兩組入院時(shí)在年齡、性別、BMI、疾病分布、GCS評分、APACHEⅡ評分、開顱手術(shù)比例等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較〔n(%)〕

2.2兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組入院時(shí)ALB、PA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療14 d后兩組ALB、PA均較入院時(shí)顯著升高(P<0.05)，其中試驗(yàn)組升高更明顯，治療14 d后試驗(yàn)組ALB、PA顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3兩組免疫指標(biāo)比較 兩組入院時(shí)CD3+、CD4+和CD4+/CD8+及SIgA等各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療14 d后試驗(yàn)組各項(xiàng)免疫指標(biāo)均較入院時(shí)顯著升高(P<0.05)，對照組CD4+、CD3+和CD4+/CD8+較入院時(shí)顯著升高(P<0.05)，而SIgA與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組治療14 d后各項(xiàng)免疫指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫指標(biāo)比較

2.4兩組臨床療效比較 治療期間試驗(yàn)組感染發(fā)生率為25.9%(肺部感染12例，顱內(nèi)感染2例)，對照組感染發(fā)生率為48.1%(肺部感染21例，顱內(nèi)感染4例)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療14 d后試驗(yàn)組GCS評分和脫機(jī)成功率顯著高于對照組，APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組28 d病死率略低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

3 討 論

微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)即在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加外源性益生菌，利用益生菌的生物拮抗作用減少腸道內(nèi)有害菌群的過度繁殖，糾正腸道微生態(tài)失衡，促進(jìn)胃腸道營養(yǎng)吸收〔3〕。有研究發(fā)現(xiàn)微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)狀況和腸黏膜屏障功能，減少全身炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后〔4〕。

李濱等〔5〕研究認(rèn)為神經(jīng)重癥患者由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等中樞自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加。且老年患者多合并腸蠕動(dòng)及吸收功能減退，致使普通腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足老年神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)需求。微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)中的益生菌可修復(fù)腸道上皮細(xì)胞和小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，降低腸黏膜通透性，促進(jìn)胃腸道營養(yǎng)吸收〔6〕。本研究結(jié)果證實(shí)早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況，療效優(yōu)于普通腸內(nèi)營養(yǎng)者。

神經(jīng)重癥患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重免疫抑制，導(dǎo)致感染發(fā)生率增加，其中以細(xì)胞免疫抑制最為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為CD4+減少，CD4+/CD8+比例失調(diào)〔7〕，本研究結(jié)果表明與普通腸內(nèi)營養(yǎng)相比，老年神經(jīng)重癥患者早期采用微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于機(jī)體細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)和提高。SIgA是活化B淋巴細(xì)胞分泌的體液免疫反應(yīng)的效應(yīng)物質(zhì)，在腸黏膜局部免疫中發(fā)揮重要作用，能夠抑制細(xì)菌在上皮細(xì)胞的黏附，起到腸道黏膜的保護(hù)作用〔8〕。本研究結(jié)果表明早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)對改善老年神經(jīng)重癥患者的體液免疫也有顯著作用。Zhao等〔9〕研究也認(rèn)為微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可增強(qiáng)免疫細(xì)胞應(yīng)答功能和機(jī)體免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，促進(jìn)患者的康復(fù)預(yù)后。

感染會(huì)加重老年神經(jīng)重癥患者腦水腫和繼發(fā)顱腦損傷，甚至誘發(fā)多器官衰竭，增加死亡率〔10〕。本研究顯示微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可降低老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者感染發(fā)生率，分析原因除與微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)提高患者機(jī)體免疫功能有關(guān)外，還與微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可增強(qiáng)腸道機(jī)械屏障，改變腸道菌群比例，防止細(xì)菌及毒素移位有關(guān)。李俊蕾等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)還可減少血清炎性因子表達(dá)，抑制神經(jīng)重癥患者的全身炎癥反應(yīng)。營養(yǎng)狀況的改善、機(jī)體免疫功能的提高、感染的控制可提高患者呼吸肌肌力，增加肺順應(yīng)性，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)還可促進(jìn)了大腦神經(jīng)元、微血管和少突膠質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)和腦功能的恢復(fù)〔12〕。本研究結(jié)果表明老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者早期應(yīng)用微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床療效優(yōu)于普通腸內(nèi)營養(yǎng)者。本研究中兩組患者28 d死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。綜上所述，早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善老年神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其機(jī)體免疫功能，降低感染發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后。