魏曉娟 蘇曉靈 李衛(wèi) 劉彥民 白玉婷 吳金春 陳金燕

(青海省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，青海 西寧 810000)

冠心病(CHD)是由于心臟供血不足而引起的心臟功能障礙和器質(zhì)性病變的一類常見心臟病，常伴隨全身性循環(huán)障礙或休克，其發(fā)病率和死亡率占心血管類疾病首位〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)可降低冠狀動脈狹窄率而達(dá)到良好治療效果，但既往臨床資料顯示老年CHD患者術(shù)后康復(fù)情況較差、復(fù)發(fā)率高〔2〕；有學(xué)者將其歸咎于老年患者機(jī)體免疫功能呈進(jìn)行性減退、PCI后常伴隨心肺功能慢性損害〔3〕。近年來PCI后心臟康復(fù)已受到廣泛關(guān)注，認(rèn)為對降低再梗或猝死有重要價(jià)值。心臟康復(fù)后療效判定指標(biāo)可能受心臟功能、輸送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)通道的影響，但目前對該指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道最多的是B型腦鈉肽(BNP)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、Borg評分等〔4〕；且已有研究證實(shí)心臟及肺部指標(biāo)均對PCI后心臟康復(fù)治療效果判定的敏感性較高〔5〕。本研究旨在提高PCI后CHD患者治療和預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2018年12月于青海省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科確診并行PCI治療的100例CHD患者，且臨床資料完整者進(jìn)行回顧性分析，其中行術(shù)后常規(guī)治療的50例為對照組，常規(guī)聯(lián)合心臟康復(fù)治療的50例為觀察組。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②行PCI治療；③年齡60～80歲；④術(shù)前冠狀動脈狹窄>75%；⑤為穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭；⑥無其他嚴(yán)重外科手術(shù)史；⑦對研究配合且不中途退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或過敏性疾病；②因心力衰竭反復(fù)住院者；③合并全身性創(chuàng)傷或休克昏迷者；④合并嚴(yán)重精神病或溝通障礙；⑤Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑥未完成3個(gè)月的隨訪；⑦因疾病變化需行其他治療或不能獲取完整隨訪資料。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。從治療起對患者隨訪3個(gè)月記錄其短期心肺功能，隨訪期間100例無人失訪，隨訪完成率100%。

1.2方法 對照組PCI術(shù)后行調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集治療，行健康宣教并做好一般護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行心臟康復(fù)治療，①健康宣教：告知心臟康復(fù)作用、方法、注意事項(xiàng)等，取得配合并能夠自我監(jiān)測并執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。②住院期間采取低強(qiáng)度活動，由術(shù)后第1天絕對臥床休息到練習(xí)翻身和坐位訓(xùn)練到下床立位、坐位、走位訓(xùn)練，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。合適的訓(xùn)練強(qiáng)度為不出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、血壓升高、嚴(yán)重心律失常。③出院2 w內(nèi)運(yùn)動康復(fù)：根據(jù)6 min步行試驗(yàn)評估運(yùn)動能力，并制定運(yùn)動計(jì)劃，常規(guī)為關(guān)節(jié)運(yùn)動、走路訓(xùn)練、拉伸按摩，且運(yùn)動中和運(yùn)動后15 min進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。④出院3個(gè)月內(nèi)耐力訓(xùn)練：可結(jié)合慢跑、步行、游泳和抗阻訓(xùn)練等中等強(qiáng)度的體力活動，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練一般為5次/w，一次30～40 min。從治療起隨訪3個(gè)月，隨訪資料通過電話和門診檢查獲取，共檢查3次心肺功能，分別為治療后2 w、1個(gè)月和3個(gè)月，記錄兩組隨訪期間心肺功能指標(biāo)變化。質(zhì)量控制：隨訪記錄嚴(yán)格參照國內(nèi)外CHD患者PCI后心臟和肺部功能變化相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)專家意見進(jìn)行擬定，并不斷修正、完善、確定隨訪記錄效度和信度評測來最終確定；集中培訓(xùn)隨訪人員，要求使用統(tǒng)一隨訪方式和登記系統(tǒng)，并取兩名隨訪人員調(diào)查結(jié)果平均值防止誤差；要求所有研究對象本著自愿原則嚴(yán)格遵守研究要求，配合相關(guān)隨訪檢查和治療。

表1 兩組臨床資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①心臟功能指標(biāo)：采用心臟彩超儀(荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán))測左心室收縮末期容積(ESV)、心輸出量(SV=舒張末期容積-收縮末期容積)、EF；清晨抽取兩組空腹12 h肘靜脈血3 ml，置于含促凝劑的真空采血管中；采用美國AlereTM Triage?(博適)熒光免疫分析儀測定BNP水平，試劑購自邁瑞生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。②肺功能指標(biāo)：采用Master Screen PFT肺功能儀(德國JAEGE公司)檢測肺部功能指標(biāo)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)，由臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的呼吸?？漆t(yī)師操作并得出結(jié)果；保證儀器使用前經(jīng)過調(diào)試和校準(zhǔn)無誤，且研究對象在安靜狀態(tài)下測試3次并取最佳值，若最佳值的FEV1/FVC<70%則進(jìn)行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)3次并取最佳值。③臨床療效：根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖判斷：臨床癥狀基本消失，BNP<100 μg/L，心電圖正常。④復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、Snk-q檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)系數(shù)分析及多因素Logistic回歸分析；建立受試者工作特征(ROC)曲線比較心肺指標(biāo)檢測對老年CHD患者預(yù)后評估價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組心臟功能指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP、ESV、EF、SV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組各時(shí)間段BNP、ESV顯著低于對照組，EF、SV顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心臟功能指標(biāo)比較

2.2兩組肺部功能指標(biāo)比較 兩組治療后各時(shí)間段FVC、FEV1、PEF顯著高于治療前(P<0.05)；且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺部功能指標(biāo)比較

2.3心臟、肺部功能指標(biāo)與老年CHD臨床特征相關(guān)性 BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF與老年CHD臨床特征呈顯著相關(guān)性(r=0.457、1.547、2.124、2.306、2.014、2.653、5.874，P=0.002、0.041、0.001、0.021、<0.001、0.047、0.004)。

2.4兩組臨床療效、復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 隨訪期間，對照組復(fù)發(fā)24例(48.00%)，觀察組10例(20.00%)；治療后3個(gè)月，對照組有效30例(60.00%)，觀察組48例(96.00%)；觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(χ2=8.734，P=0.003)，有效率顯著高于對照組(χ2=18.881，P<0.001)。BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF是老年CHD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.5心肺指標(biāo)預(yù)測老年CHD患者疾病轉(zhuǎn)歸的敏感性和特異性 心臟、肺部功能指標(biāo)聯(lián)合檢測對老年CHD患者疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測價(jià)值顯著高于單獨(dú)檢測(P<0.05)，見表5。

表5 心肺指標(biāo)預(yù)測老年CHD患者疾病轉(zhuǎn)歸的敏感性和特異性(%)

3 討 論

臨床資料顯示，CHD機(jī)制較復(fù)雜，且病情進(jìn)展缺乏規(guī)律性，極易發(fā)生猝死〔7〕。老年CHD患者治療矛盾多，病死率高達(dá)70%，Li等〔8〕將該病高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)歸結(jié)于缺乏有效治療方案和預(yù)后評估指標(biāo)。常規(guī)治療PCI后常合并心肌梗死、心律不齊等〔9〕。已有文獻(xiàn)顯示，老年患者身體功能、免疫功能及心肺功能與其預(yù)后呈顯著相關(guān)性〔10〕。隨著對分子機(jī)制研究水平的提高，大量學(xué)者認(rèn)為心臟康復(fù)對CHD術(shù)后治療有重要價(jià)值，考慮與其改善心臟和肺部功能指標(biāo)有關(guān)〔8～10〕。

臨床數(shù)據(jù)顯示，心臟康復(fù)中運(yùn)動訓(xùn)練可使心肌再梗死風(fēng)險(xiǎn)降低47%，心臟病死亡率降低36%〔11〕。唐蓮等〔12〕報(bào)道，心臟康復(fù)后行PCI的CHD患者死亡率顯著降低20%～50%，且患者運(yùn)動能力、生活質(zhì)量均顯著提高。心臟康復(fù)治療在密切心電監(jiān)護(hù)下，全面評估心臟功能及運(yùn)動危險(xiǎn)因素，使患者心肺功能均得到較好改善。周麗娜〔13〕研究提出，行心臟康復(fù)的CHD患者心率、血壓、心電圖與常規(guī)治療組無顯著差異，考慮與其探討的指標(biāo)受體重、體位影響較大。有學(xué)者在前人基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)一些敏感性指標(biāo)對CHD預(yù)后判斷具有較高敏感性，陳旭賓等〔14〕提出BNP是反映心功能受損最敏感指標(biāo)，其敏感度和特異度分別為82.35%和88.69%。BNP是一類在人體內(nèi)分布廣泛的腦肽蛋白，其在心臟中占比最高。心房和心室均可分泌BNP，當(dāng)心室壓力、容量負(fù)荷過大時(shí)，增加腎小球?yàn)V過功能，且血管擴(kuò)張而心臟前、后負(fù)荷降低，BNP分泌增加，提示其可反映心功能變化。在許多研究中已證實(shí)，BNP水平在不同分級心功能中有顯著差異，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)〔15,16〕。當(dāng)心肌厚度達(dá)到某個(gè)程度時(shí)，左心室儲存的血液量減少，EF、SV顯著下降，ESV顯著升高，提示心肌損傷。BNP、ESV、EF、SV均可反映心臟功能，且研究已證實(shí)其對心肌損傷敏感性較高，BNP、ESV水平升高而EF、SV下降說明心肌受損〔17〕。另肺部相關(guān)指標(biāo)能參與心肌細(xì)胞形成、修復(fù)，當(dāng)CHD發(fā)生時(shí)，肺部功能受到影響最大，尤其是FVC、FEV1、PEF對預(yù)測心肌損傷具有較高敏感性。姚榮妹等〔18〕建立動物模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心肌損傷大鼠肺功能指標(biāo)顯著下降，提示肺部功能指標(biāo)在CHD診斷和預(yù)后預(yù)測中具有良好互補(bǔ)性。本研究結(jié)果說明行心臟康復(fù)治療后心臟和肺部功能均得到有效改善，符合上述文獻(xiàn)。另觀察組復(fù)發(fā)率和臨床療效優(yōu)于對照組，與李媛媛等〔19〕的小樣本研究結(jié)果大致相符，提示心臟康復(fù)可顯著改善臨床療效，對疾病轉(zhuǎn)歸價(jià)值較高。為進(jìn)一步探討心臟及肺部功能指標(biāo)在CHD患者中的預(yù)測價(jià)值，在分析PCI后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)其為CHD患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，說明心臟和肺部功能指標(biāo)可反映CHD預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸，是預(yù)測該病預(yù)后敏感指標(biāo)。而BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF與老年CHD臨床特征呈顯著相關(guān)，BNP、ESV越高心肌損傷越嚴(yán)重，而EF、SV、FVC、FEV1、PEF越低損傷越嚴(yán)重。上述結(jié)果進(jìn)一步說明心臟和肺部功能指標(biāo)與CHD發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。為排除偶然性，本研究對這幾種指標(biāo)行ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心臟和肺部指標(biāo)聯(lián)合檢測對行PCI的CHD患者近期疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于單獨(dú)檢測，說明心臟及肺部功能指標(biāo)聯(lián)合檢測對CHD患者短期預(yù)后臨床參考價(jià)值較高，有望成為預(yù)測CHD預(yù)后的理想生物標(biāo)志物。

綜上，心臟康復(fù)可改善老年CHD患者PCI后心肺功能，提高臨床療效，減少復(fù)發(fā)率；另心臟及肺部功能指標(biāo)聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高對CHD患者短期預(yù)后的預(yù)測能力。