黃姝綺 袁平喬 李思琴 楊蓉

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

我國高血壓患病率呈上升趨勢，超過一半的中老年人受到高血壓的威脅或危害〔1〕，且隨著年齡增加患病率顯著增高。雖然高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來有明顯提高，但總體還處于較低的水平〔2〕。老年人由于血壓調(diào)節(jié)能力下降、合并其他多種疾病、服用降壓藥物等，易發(fā)生血壓波動幅度和頻率的非生理性變化，最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等，易引起眩暈等情況，跌倒風險較大〔3〕。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。跌倒是老年人傷害死亡的首要因素，約2/3老年人的意外死亡均為跌倒所致，跌倒也是老年人中最常見的傷害類型，跌倒后5%～15%會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折和關(guān)節(jié)脫臼等意外事件〔4～6〕。跌倒后損傷也會給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，美國每年因跌倒花費700億元人民幣(100億美元)，荷蘭每年因跌倒花費39.9億元人民幣(5.7億美元)，我國因跌倒產(chǎn)生的人均直接經(jīng)濟負擔為3 800元〔7～9〕。一項針對中國老年人跌倒危險因素的Meta分析顯示高血壓是老年人跌倒的危險因素，而另一項中國老年人跌倒的Meta分析顯示高血壓、服用降壓藥物等與中國老年人跌倒無關(guān)，結(jié)論不一致〔10，11〕。鑒于跌倒對老年人的影響，探索高血壓患者尤其是老年高血壓患者跌倒的影響因素具有重要的意義。本研究以老年高血壓患者跌倒的相關(guān)影響因素作為分析方向，運用Meta分析對當前國內(nèi)外期刊有關(guān)老年高血壓患者跌倒的影響因素進行匯總分析，以了解影響跌倒發(fā)生的高危因素，為預防老年高血壓患者跌倒提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取發(fā)表在國內(nèi)外期刊上有關(guān)老年高血壓患者跌倒影響因素的文獻共8篇。納入標準：(1)研究設(shè)計科學、合理、統(tǒng)計學方法準確；(2)研究人群為高血壓患者或服用降血壓藥物的患者或原始研究中分層分析探討高血壓患者跌倒的危險因素；(3)年齡≥60歲，包括在醫(yī)院、療養(yǎng)院和社區(qū)環(huán)境中進行的研究；(4)研究樣本量≥300；(5)有關(guān)于跌倒影響因素的數(shù)據(jù)或者原始數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)化為OR、95%CI；(6)研究設(shè)計為橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究；(7)中文和英文文獻。排除標準：(1)研究設(shè)計不合理、方法不準確、結(jié)果可靠性低；(2)重復報道文獻；(3)綜述、系統(tǒng)評價、個案報道及會議論文；(4)沒有提供危險因素的暴露信息或無法計算指標。

1.2方法

1.2.1文獻檢索數(shù)據(jù)庫和檢索策略 檢索中文數(shù)據(jù)庫包括：中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫包括：Pubmed、Embase及Web of Science。

文獻檢索策略參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊，中文檢索主題詞為“高血壓”、 “意外跌倒”和“危險因素”，關(guān)鍵詞為“血壓”、“降壓藥物”、“跌倒”、“影響因素”、“危險因素”等；英文檢索主題詞為“Hypertension”、“Accidental Falls”、“Risk Factors”。關(guān)鍵詞為“Blood Pressure，High”、“Blood Pressures，High”、“High Blood Pressure”、“High Blood Pressures”、“Falls”、“Falling”、“Falls，Accidental”、“Accidental Fall”、“Fall，Accidental”、“Slip and Fall”、“Fall and Slip”、“Factor，Risk”、“Factors，Risk”、“Risk Factor”、“Population at Risk”、“Risk，Population at”、“Populations at Risk”、“Risk，Populations at”、“Antihypertension drugs”等，并輔以手工檢索，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫時間至2019年3月。

1.2.2文獻質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(AHRQ)推薦的11個條目的AHRQ橫斷面研究評價標準，由兩名研究人員對納入文獻的質(zhì)量進行評價，評估不一致的文獻經(jīng)第三人重新評估確定。根據(jù)每個條目內(nèi)容判定為“是”、“否”或“不清楚”，并用RevMan軟件進行整理和展示，并依次替代為“低風險”、“高風險”、“不清楚”。其中0～3分、4～7分、8～11分依次代表低、中、高質(zhì)量。自擬數(shù)據(jù)提取表，提取研究的一般情況(研究者、發(fā)表時間)、文獻質(zhì)量評價條目、研究對象(國籍、性別、樣本量)、方法學(研究設(shè)計)和影響因素等情況。提取數(shù)據(jù)由兩位研究者按照統(tǒng)一標準獨立完成，若不一致則由第3位研究者進一步確定。

1.3統(tǒng)計學方法 應用Stata12.0軟件進行統(tǒng)計分析，對文獻進行異質(zhì)性分析，通過I2統(tǒng)計量識別其異質(zhì)性，若I2>50%，存在異質(zhì)性采用隨機效應模型，反之不存在異質(zhì)性采用固定效應模型，計算各個因素的合并OR值及其95%CI，運用Z檢驗對合并的效應量及95%CI進行檢驗，若P<0.05，則合并效應量有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 通過初檢獲得中文文獻353篇，英文文獻2 619篇。去除重復文獻、綜述后中文文獻193篇，英文文獻2 347篇。閱讀標題和摘要進行初篩，余中文文獻20篇，英文文獻46篇。根據(jù)文獻的納入排除標準排除中英文文獻58篇，其中主題不符合20篇；研究設(shè)計不符合15篇；無法計算指標15篇；無法獲取全文的3篇；非英文文獻4篇；會議論文1篇，最終納入8篇文獻〔12～19〕。

2.2質(zhì)量評價 見圖1。運用AHRQ橫斷面研究評價標準對文獻質(zhì)量進行評價。

a是否明確了資料的來源(調(diào)查、文獻回顧)；b是否列出了納入及排除標準或陳述依據(jù)納入排除；c是否給出了鑒別患者的時間間隔；d如果研究對象為非社區(qū)人群來源，是否陳述其為連續(xù)納入變量；e評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象的其他方面情況；f描述了任何為保證質(zhì)量而進行的評估(如對主要結(jié)局指標的檢測/再檢測)；g解釋了排除分析的任何患者的理由；h描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施；i如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；j總結(jié)了患者的應答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；k如果有隨訪，查明預期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果圖1 AHRQ橫斷面研究評價

評價9個“是”的文獻有1篇；8個“是”的文獻有4篇；7個“是”的文獻有1篇；6個“是”的文獻有2篇。文獻均為中高等質(zhì)量。評定為不清楚的條目主要為“如果有隨訪，查明預期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”、“如果可能，解釋了分析中是如何丟失數(shù)據(jù)的”、“解釋了排除分析的任何患者的理由”。

2.3定性分析 納入的文獻中，共調(diào)查111 493例研究對象，其中男29 407例，女82 086例，納入的研究對象年齡均≥60歲，研究人群來源于加拿大、澳大利亞、美國及中國。文獻發(fā)表的時間為2013年～2019年。共納入2項病例對照研究，4項隊列研究及2項橫斷面研究。

多因素分析得到37個影響因素，其中4個因素有3個研究涉及，9個因素有2個研究涉及。若有2篇及以上文獻提及同一個影響因素，則提取該因素，有2個以上研究涉及的因素包括服用降血壓藥物、服用噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β腎上腺素能受體阻滯劑、腎素血管緊張素等藥物；女性；過去1年有跌倒；高血壓藥物限定日劑量(0.25～3.00)、高血壓藥物限定日劑量(>3.00)；體重指數(shù)(BMI)(<18.5 kg/m2)、運動受限。見表1。

表1 納入文獻研究基本情況

2.4定量Meta分析 納入定量分析的因素共有13個，經(jīng)過定量Meta合并后，以異質(zhì)性檢驗結(jié)果為判定標準，選擇固定效應模型(I2≤50%)或隨機效應模型(I2>50%)的OR結(jié)果，即危險因素為過去1年曾經(jīng)發(fā)生過跌倒、服用降血壓藥物、高血壓藥物限定日劑量>3.00、服用CCB。而服用噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β腎上腺素能受體阻滯劑、腎素血管緊張素、女性、高血壓藥物限定日劑量(0.25～3.00)、BMI(<18.5 kg/m2)、運動受限與跌倒的關(guān)聯(lián)無顯著性意義。見表2。

表2 老年高血壓患者跌倒影響因素的Meta分析

2.5敏感性分析 通過觀察兩種模型數(shù)據(jù)的差異大小，判斷結(jié)果是否可靠。分析后發(fā)現(xiàn)影響因素的一致性較好，證明本研究結(jié)果可靠，提示結(jié)果穩(wěn)定。見表3。

表3 老年高血壓患者跌倒影響因素的固定效應模型和隨機效應模型

3 討 論

本研究納入的8篇文獻中均明確了研究對象的納入和排除標準、跌倒的定義，統(tǒng)計方法使用正確，文獻質(zhì)量總體較高，具有較高的可信度。本研究的異質(zhì)性來源主要是各研究的樣本量差異較大及研究方法不同(橫斷面研究、隊列研究及病例對照研究)。本研究顯示過去1年曾發(fā)生過跌倒是老年高血壓患者跌倒的危險因素。國外研究發(fā)現(xiàn)跌倒史是老年癌癥患者、居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年患者再次跌倒最常見的危險因素〔20，21〕。美國CDC 2006年數(shù)據(jù)顯示65歲以上的老年人跌倒的發(fā)生率為22.95%，然而超過半數(shù)以上的老年人會再次發(fā)生跌倒〔22〕。頻繁跌倒的老年人在保持平衡的能力，下肢肌肉力量等方面均弱于沒有跌倒的老年人〔23〕。此外，研究發(fā)現(xiàn)有跌倒史的老年人易產(chǎn)生跌倒恐懼(FOF)，F(xiàn)OF是再發(fā)跌倒重要的危險因素，并且與老年人的身心狀態(tài)顯著相關(guān)，一項縱向研究顯示FOF會增加社區(qū)老年人的死亡率〔24〕。有跌倒史的高血壓患者相對于無跌倒史的患者身心狀況更差，臨床醫(yī)護人員應關(guān)注跌倒史帶給患者的負面影響，加強老年高血壓患者預防跌倒的信心。

本研究顯示服用降壓藥物是老年高血壓患者跌倒的高危因素。治療高血壓的藥物主要有利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等，引起的副作用包括：低血壓、電解質(zhì)紊亂、頭痛、水腫等。并且隨著年齡的增長，老年人同時患多種慢性病的風險也逐漸升高，研究顯示我國老年人慢性病共患病率為43.6%〔25〕，其中72.7%的老年患者存在潛在不當用藥〔26〕。除此之外，老年人的用藥依從性情況也不佳，僅有34.2%的患者能夠按時按量遵醫(yī)囑用藥，65.8%的老年高血壓患者服藥依從性都較差〔27〕。由于老年人血管壁硬度增加，壓力感受器敏感度下降，老年人的血壓波動變化較中青年患者更大，易隨情緒、季節(jié)和體位變化，容易出現(xiàn)體位性低血壓、體位性高血壓、清晨高血壓和餐后低血壓等，加之老年人的依從性差，間斷服用降壓藥物后血壓波動更大，易導致頭暈、低血壓等情況，極易引發(fā)跌倒。為比較不同個體使用降壓藥物的劑量和種類采用世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的每日平均維持劑量(DDD)進行評估。DDD是假定成人用于其主要適應證的藥物的限定日劑量，該劑量的值為1.00。因此，服用常規(guī)日劑量一半的患者的藥物分配值為0.50，而服用常規(guī)日劑量兩倍(單劑量或每日分次劑量)的患者則為該特定藥物指定值2.00。本研究發(fā)現(xiàn)DDD≥3.00是老年高血壓患者跌倒的危險因素(OR=1.378)。服用降壓藥物劑量越大的患者跌倒的風險也越大，因患者血壓控制不佳，或始終未達到降壓目標，醫(yī)生可能會增加降壓藥物的種類和劑量。其中難治性高血壓的患者用藥劑量常較大，老年高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為老年難治性高血壓(RH)〔28〕。RH常有多種并發(fā)癥，并且生理改變?nèi)缤庵芗邦i動脈粥樣硬化血管疾病、內(nèi)皮細胞功能缺損、血管順應性降低、全身血管阻力增加等比非RH患者更易產(chǎn)生〔29〕。因此針對DDD≥3.00的老年高血壓患者應該重視跌倒的防治，為提高老年高血壓患者對跌倒的重視及服藥依從性，未來的研究應重點研發(fā)物美價廉的降壓藥物，新型復合降壓藥物等。

CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，發(fā)揮擴張血管、降低血壓的作用。但研究顯示長期服用CCB的老年高血壓患者骨密度降低的風險是未使用CCB的患者的59倍〔30〕，一項Meta分析顯示早期應用CCB可能增加跌倒的發(fā)生風險并使骨折的風險增加〔31〕。目前關(guān)于CCB對高血壓患者跌倒風險影響的研究較少，對CCB影響患者骨折的風險的研究結(jié)論尚不一致〔32，33〕。本研究僅納入老年高血壓患者的研究，尚需大樣本、前瞻性研究探索CCB對老年高血壓患者跌倒的影響。

本研究存在以下不足，首先，納入的原始研究均為觀察性研究，無法提供明確的因果關(guān)系。第二，納入研究的樣本量相差較大，樣本量最小為314例，最大為90 127例，存在一定的異質(zhì)性。第三，僅針對納入文獻的部分影響因素進行合并，對其他影響因素礙于文獻數(shù)量未進行合并，也沒有進行亞組分析。第四，本研究因納入文獻數(shù)量有限，可能存在發(fā)表偏倚。最后，本研究的納入排除標準十分嚴格，可能影響結(jié)論的外部推廣性。以上的因素可能會對本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，跌倒史、服用降壓藥物、高血壓藥物限定日劑量≥3.00及服用CCB是老年高血壓患者跌倒的危險因素?？紤]到多個影響因素之間的相互作用，應針對不同的影響因素進行隨機對照研究探索干預措施。在臨床工作中，應該重點關(guān)注有上述特點的高血壓患者，積極防治跌倒的發(fā)生，探索針對性有效的干預措施。