毛楓 袁海霞 范培麗 曹佳穎 王文平

小肝癌的早期診斷及肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響肝癌患者生存的一大因素[1]，而部分小肝癌可位于肝包膜下，而肝包膜下小肝癌常規(guī)灰階超聲常常顯示欠清或不清，為超聲診斷及后續(xù)治療帶來一定的困難[2]。本研究擬通過分析肝包膜下小肝癌的超聲特點及超聲造影特征，旨在提高臨床對超聲造影診斷肝包膜下小肝癌的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 材料

對2017年1月至2019年7月間臨床或影像學(xué)檢查診斷或懷疑肝包膜下小肝癌的51例患者進(jìn)行常規(guī)灰階超聲和超聲造影檢查。51例患者中，男37例，女14例，年齡25～78歲，平均（45.8±11.9）歲。共53個病灶，單發(fā)49例，多發(fā)2例；原發(fā)性45個，繼發(fā)性8個。51例患者中乙肝或丙肝陽性者42例，陰性者9例；甲胎蛋白升高者30例，正常者21例；51例中經(jīng)手術(shù)病理證實18例，介入治療證實20例，穿刺病理證實3例，其他影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)診斷10例。

1.2 方法

采用百勝M(fèi)ylab Twice 超聲診斷儀，探頭選用CA541，頻率1.5～5.0 MHz，均具有超聲造影諧波成像功能。造影劑選用SonoVue，注射前用5 mL 0.9%生理鹽水稀釋，充分搖勻后震蕩配置成混懸液。造影時用團(tuán)注法快速推入肘正中靜脈2.0 mL，然后用5 mL 生理鹽水沖管。每次造影持續(xù)觀察5～8 min，同時數(shù)字錄像記錄造影全過程。

常規(guī)灰階超聲仔細(xì)掃查肝臟，觀察記錄是否存在可疑區(qū)域灶，若發(fā)現(xiàn)病灶，記錄其位置、大小、形態(tài)及回聲特征，做出初步印象。若常規(guī)灰階超聲未發(fā)現(xiàn)明確的病灶，即在MRI及其他影像學(xué)檢查的提示下，對可疑病灶及區(qū)域進(jìn)行超聲造影檢查，切換至造影模式，機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.06～0.10，觀察動脈期、門脈期及延遲期病灶的增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、等回聲時間及或消退情況，對病灶超聲表現(xiàn)進(jìn)行描述，并進(jìn)行定位、定性及鑒別診斷，總結(jié)其增強(qiáng)類型。病灶動脈期快速增強(qiáng)呈高回聲或同步增強(qiáng)呈等回聲，門脈期減退呈低回聲的定義為“快進(jìn)快出”型；病灶動脈期快速增強(qiáng)或同步增強(qiáng)，門脈期呈等回聲者定義為“快進(jìn)慢出”型。病灶動脈期快速增強(qiáng)或同步增強(qiáng)，門脈期及延遲期均呈等回聲者定義為“快進(jìn)不出”型。檢查結(jié)束后，所有病例均由2位高年資具有腹部超聲及超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行資料回放分析確認(rèn)，出現(xiàn)分歧時由協(xié)商解決，確保一致性，并統(tǒng)一做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吣挲g、病灶大小、超聲造影時間等計量資料采用于表示。用χ2檢驗比較常規(guī)超聲與超聲造影對肝包膜下小肝癌診斷檢出率的差異，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影結(jié)果

51例患者，共53個病灶，35個病灶經(jīng)手術(shù)病理證實，18個病灶經(jīng)介入、臨床表現(xiàn)或其他影像學(xué)檢查共同確診。所有病灶均位于肝臟包膜下，45個病灶緊貼肝包膜，8個病灶位于肝包膜下10 mm以內(nèi)。位于肝膈面47個，位于臟面6個。病灶最小為7 mm×6 mm，最大為18 mm×15 mm，平均最大直徑為（11±3.8）mm。常規(guī)超聲聲像圖上描述為等回聲病灶28個，稍低回聲12個，稍高回聲8個，低回聲2個，高回聲3個；描述腫塊邊界不清30個，邊界欠清20個，邊界尚清或邊界清楚的共3個。

肝包膜下病灶以等回聲和稍高或稍低回聲為主，占90.6%（48/53），腫塊以邊界不清和欠清為主，占94.3%（50/53）。

超聲造影顯示所有病灶開始增強(qiáng)時間為（15.3±6.1）s，達(dá)峰時間為（25.2±8.8）s，減退呈低回聲時間為（95.7±57.8）s。

2.2 兩種檢查方法對比

53個病灶中48個表現(xiàn)為動脈期快速增強(qiáng)，占90.6%（48/53），同步增強(qiáng)5個，占9.4%（5/53）。38個病灶門脈期減退呈低回聲，占71.7%（38/53），15個病灶呈等回聲，占28.3%（15/53），50個病灶延遲期減退呈低回聲，占94.3%（50/53），3個病灶延遲期仍基本呈等回聲改變，占5.7%（3/53）（表1）。圖1A～1D示女性患者63歲，肝癌術(shù)后11年，隨訪至今，增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)肝左葉包膜下增強(qiáng)灶。圖2A～2D顯示67歲患者男，乙肝史40年，發(fā)現(xiàn)肝右葉下角包膜下小結(jié)節(jié)病灶。

圖1A 增強(qiáng)MRI 發(fā)現(xiàn)肝左葉包膜下增強(qiáng)灶，常規(guī)超聲掃查隱約可見肝左葉包膜下一稍低回聲區(qū)（白色箭頭），邊界不清，CDFI可見點狀彩色血流

圖1B 注射造影劑后，顯示病灶動脈期明顯強(qiáng)化（箭頭所示），大小約13 mm×10 mm，病灶位于肝左葉包膜下

圖1C 病灶門脈期基本呈等回聲改變，未見明顯減退（箭頭所示）

圖1D 病灶延遲期200s后仍呈等回聲改變，病灶符合“快進(jìn)不出”的超聲增強(qiáng)模式

表1 53個病灶超聲造影的增強(qiáng)表現(xiàn)

常規(guī)超聲檢出15個病灶，檢出率為28.3%（15/53），其中低回聲2個，高回聲3個，稍低回聲6個，稍高回聲4個。超聲造影檢出53個病灶，檢出率為100%（53/53），兩種方法檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

圖2A 肝右葉下角包膜下占位1個月，病灶呈稍高回聲（白色箭頭），與周圍肝硬化結(jié)節(jié)較難鑒別，邊界欠清，大小約12 mm×10 mm

圖2B 注射造影劑后，該病灶動脈期明顯強(qiáng)化，病灶邊界尚清晰

圖2C 該病灶在門脈期呈稍低及等回聲改變，此時邊界欠清晰

圖2D 隨著時間延長，該病灶在延遲期120s后呈低回聲改變，此時邊界顯示較清，病灶符合“快進(jìn)慢出”超聲增強(qiáng)類型

53個病灶中，符合“快進(jìn)快出”類型38個，占71.7%（38/53），“快進(jìn)慢出”類型12個，占22.6%（12/53），“快進(jìn)不出”類型3個，占5.7%（3/53）。

表2 常規(guī)超聲與超聲造影對肝包膜下小肝癌的檢出率對比

3 討論

原發(fā)性肝癌是危害我國人民健康的主要腫瘤，近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及局部消融治療的逐步推廣，小肝癌局部消融治療的有效性得到了較大提高[3]。然而，隨著臨床肝癌病例的增多，發(fā)現(xiàn)位于肝包膜下的小肝癌也逐年增多，且其在常規(guī)灰階超聲上表現(xiàn)越來越不典型，例如病灶較小，病灶呈等回聲或病灶邊界不清，病灶被肋骨或氣體所遮蓋及超聲偽像等因素影響，使得病灶常常被常規(guī)灰階超聲漏診，延誤了最佳的治療時機(jī)。

在本組資料中，常規(guī)灰階超聲發(fā)現(xiàn)15個病灶，占28.3%（15/53），且多為邊界尚清、體積相對較大病灶，均建議超聲造影檢查以明確診斷。常規(guī)灰階超聲對肝包膜下小病灶容易漏診的原因主要有：1）肝包膜下肝癌一般體積較小時，常呈等回聲改變，邊界不清，導(dǎo)致常規(guī)灰階超聲不易顯示，容易漏診。本組53個病灶，＜15 mm 的病灶有40個，占75.5%，病灶呈等回聲或稍高稍低回聲的病灶，占90.%（48/53），邊界欠清和邊界不清的病灶有50個，占94.3%。2）病灶位于肝臟包膜下，易受到肺內(nèi)氣體或肋骨遮蓋，容易遺漏，在檢查中發(fā)現(xiàn)，較多病灶位置較高，位于膈頂區(qū)域，被肺內(nèi)氣體遮蓋而不易顯示；同時，由于病灶較小，常位于肋骨正下方而遺漏，此時往往需要患者呼吸配合進(jìn)行反復(fù)掃查并側(cè)動探頭才能顯示病灶。3）肝包膜下小肝癌常常受前方腹壁組織混響偽像影響而顯示欠清，導(dǎo)致遺漏，此種情況高頻表淺探頭可以使病灶顯示更加清晰，以避免此時偽像的發(fā)生。4）在肝硬化背景下，肝臟背景回聲增粗，表面不平呈結(jié)節(jié)狀，而小肝癌混雜其中，有時與硬化結(jié)節(jié)及肝表面凹凸不平較難鑒別[4]。

然而，隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲造影可顯著提高小病灶的顯示率，并可全程觀察病灶的增強(qiáng)方式、增強(qiáng)類型和減退情況，不僅可對大部分病灶做出定性和定位診斷，還可觀察到腫塊的形態(tài)學(xué)以及血供情況，并可在實時引導(dǎo)下進(jìn)行肝癌的微創(chuàng)治療，更好地為微創(chuàng)局部治療提供可靠的影像依據(jù)。文獻(xiàn)報道[5-6]，超聲造影可檢查發(fā)現(xiàn)15 mm 以下微小肝癌。本組資料顯示，超聲造影對于肝包膜下病灶的顯示率為100%，與文獻(xiàn)基本一致[7]。對于肝包膜下的小肝癌，其在超聲造影上也具有一定的特征性表現(xiàn)[8-9]，即動脈期快速增強(qiáng)，門脈期及延遲期仍呈等回聲的比例較高，本資料中符合此特征的有15個，占28.3%（15/53）。分析原因可能為肝包膜下病灶一般較小，腫塊血供常以門靜脈為主，且部分病灶為復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)過化療及介入等治療后，血供常減少或血供類型改變等因素，導(dǎo)致造影增強(qiáng)方式及類型改變。結(jié)合文獻(xiàn)[10]，對于肝包膜下小病灶，尤其是復(fù)發(fā)病灶，只要造影顯示動脈期出現(xiàn)增強(qiáng)，仍可診斷為肝癌。

當(dāng)然，超聲造影同樣也存在一些不足：1）某些特殊位置的病灶，如位于肝左外葉外側(cè)緣、肝右葉膈頂、肝右后葉背側(cè)以及肝尾狀葉較深處時，由于肺臟及胃腸道氣體的干擾、肋骨的遮蓋、患者呼吸的配合不佳、脂肪肝以及各種原因?qū)е碌乃p等因素，導(dǎo)致超聲造影亦存在一些易漏區(qū)及盲區(qū)，此時需要仔細(xì)掃查，微調(diào)探頭，提高操作者水平，并參考其他影像學(xué)檢查，才能做出正確的診斷；2）每次注射超聲劑后，造影觀察的病灶數(shù)目相對較少，多個病灶時需多次反復(fù)注射造影劑，且病灶動脈期增強(qiáng)時間往往較短，亦需要提高操作者熟練度以免漏診。

總之，對于臨床懷疑肝癌或肝癌復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)用常規(guī)灰階超聲仔細(xì)掃查肝臟及肝臟包膜下，同時對病灶進(jìn)行超聲造影檢查，不僅可以觀察病灶動脈期增強(qiáng)表現(xiàn)，還可以在門脈期及延遲期對肝臟進(jìn)行反復(fù)掃查，更加明確腫塊的性質(zhì)及數(shù)目[7]。因此，超聲造影對于肝包膜下肝癌的診斷具有一定的優(yōu)勢，可顯著提高肝包膜下小肝癌的檢出率，具有很大的臨床應(yīng)用價值。