Paul H.Sugarbaker 楊智冉 李雁③

近三十年來，來源于胃腸道惡性腫瘤和婦科惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的治療得到持續(xù)進展。以“手術為中心的整合治療”新模式，即全腹膜切除術聯(lián)合臟器切除的腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）加圍手術期腹腔內(nèi)化療，將腹膜癌從不治之癥變?yōu)榭芍沃Y，部分甚至可臨床治愈，圍手術期嚴重不良事件率和死亡率大幅度下降，其中腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）應用最廣泛。

為規(guī)范并推廣以CRS+HIPEC為核心的整合治療策略，腹膜表面腫瘤協(xié)作組國際聯(lián)盟（Peritoneal Sur?face Oncology Group International，PSOGI）制訂該臨床指南，該指南主要從術前評估、腹膜癌手術、腹膜癌化療、臨床路徑等四個方面進行推薦。

1 術前評估

客觀評價腹膜癌術前和術中評估方法，根據(jù)其應用情況和可靠性評估做出推薦。

1.1 術前CT檢查

CRS+HIPEC術前常規(guī)行CT或MRI檢查，非黏液性癌可選擇PET-CT 檢查。術前CT用于評估全身轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移情況，包括腹膜轉(zhuǎn)移的部位及大小，稱CT-PCI。

病變大小影響CT敏感性，因此CT-PCI常低于臨床PCI評分。Koh等[1]發(fā)現(xiàn)，CT對＜0.5 cm病變敏感性為11%，對0.5～5 cm 病變敏感性為37%，＞5 cm 病變敏感性為94%。

術前明確CT影像學特征，有助于篩選完全腫瘤細胞減滅術者。表1為關鍵影像學特征[2]，單個不良影像學特征與不可切除性無相關，但影響轉(zhuǎn)歸[3]。關鍵影像學特征≥2個，無法完全腫瘤細胞減滅。

表1 根據(jù)術前CT關鍵影像學特征評估腹膜癌預后

1.2 預后評估模型

Pelz 等[4]提出了腹膜表面腫瘤嚴重程度評分（簡稱PSDSS），對臨床癥狀、CT-PCI和原發(fā)腫瘤組織學進行數(shù)字加權評分，得分2～22分，評估CRS+HIPEC預期療效（表2）。

1.3 診斷性腹腔鏡探查

影像學對＜1 cm 的腫瘤結節(jié)或浸潤內(nèi)臟周圍瘢痕組織中的癌組織的診斷準確性差。影像學檢查常低估腹膜癌程度和部位，且不能提供組織學診斷。Pasqual等[5]發(fā)現(xiàn)，術前CT或FDG-PET/CT檢查，腹膜癌漏診率分別為9%和17%。術前腹腔鏡可在直視下評估壁層和臟層腹膜，排除因范圍廣或腫瘤在關鍵部位而不能手術者，避免不必要的剖腹探查。

表2 預后評估模型-腹膜表面腫瘤嚴重程度評分（PSDSS）[4]

結直腸癌腹膜癌的腹腔鏡探查適應證：一般狀態(tài)差，高齡，難以完全減滅腫瘤細胞。腹腔鏡探查小腸及系膜未受侵患者可行手術，多部位小腸受侵和/或肝門部受侵者不推薦手術。腹腔鏡探查頻率最高的是既往出現(xiàn)腹膜結節(jié)或細胞學檢查陽性的亞臨床胃癌，根據(jù)患者對新輔助化療的敏感程度，決定是否聯(lián)合HIPEC，若無腹膜轉(zhuǎn)移或PCI＜6分，可行胃切除術+腹膜切除術+HIPEC。

1.4 腹膜癌指數(shù)

PCI用以評估腹膜表面腫瘤大小和分布范圍（圖1）。根據(jù)病灶大?。╨esion size，LS）制定標準：LS-0無肉眼可見腫瘤種植結節(jié)；LS-1腫瘤結節(jié)＜0.5 cm；LS-2 腫瘤結節(jié)0.5～5 cm；LS-3 腫瘤結節(jié)＞5 cm；腫瘤融合或成片，評分LS-3。檢查腹盆腔13個分區(qū)，每個分區(qū)確定一個LS評分，評估腹膜腫瘤分布情況。PCI評分為腹盆腔13個分區(qū)LS總和，最大分值39分[5]。

圖1 腫瘤大小和分布情況決定PCI 評分值，病灶大小用于量化腹膜瘤結節(jié)大小[5]

1.5 細胞減滅程度評分

細胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CC）評估腹膜癌預后[6]。闌尾黏液性腫瘤，CC 評分：CC-0 指CRS 后無可見腹膜播散；CC-1 指CRS 后有＜2.5 mm 腫瘤結節(jié)殘留，腹腔化療藥物可滲透入腫瘤結節(jié)，亦認為是完全腫瘤細胞減滅；CC-2指殘余腫瘤結節(jié)2.5 mm～2.5 cm 之間；CC-3 指殘余腫瘤結節(jié)＞2.5 cm，或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結節(jié)或融合病灶。CC-2和CC-3為不完全腫瘤細胞減滅。高級別非黏液性腫瘤標準更嚴格，完全腫瘤細胞減滅僅包括CRS后無肉眼可見腫瘤。

2 腹膜癌手術

腹膜癌治療原則是以CRS和圍手術期化療為核心的整合治療。完全CRS是患者長期生存的關鍵，需完成五大區(qū)域腹膜切除術[7]。完全切除腫瘤所涉及臟器及腹膜切除術見表3。

表3 實現(xiàn)完全腫瘤細胞減滅所需腹膜及臟器切除

2.1 腹膜切除術理論基礎

受侵腹膜區(qū)域剝除，可實現(xiàn)肉眼無瘤，僅殘留微轉(zhuǎn)移灶。孤立腫瘤結節(jié)可以電刀局部切除；臟層腹膜受侵，常需聯(lián)合切除部分胃、小腸或結直腸；腹膜或腸管表面覆蓋成片的腫瘤可行腹膜切除或聯(lián)合腸切除。

2.1.1 腹膜癌累及部位 腹膜轉(zhuǎn)移癌，尤其是黏液性腹膜轉(zhuǎn)移癌，常大量存在于腸管固定于后腹膜的三個特定區(qū)域，這些部位的臟層腹膜活動度小[8]。盆腔受侵時，常侵及直腸-乙狀結腸。盆腔腹膜切除術需剝離盆腔側(cè)壁腹膜、膀胱表面腹膜、道格拉斯窩，切除部分直腸-乙狀結腸；回盲部活動度較局限，常因腫瘤侵及而需切除末段回腸及右半結腸；胃竇部在幽門處固定于后腹膜，癌細胞通過文氏孔在幽門下間隙聚集，導致胃流出道梗阻型腸梗阻[9]，當小網(wǎng)膜和幽門下間隙的腫瘤融合時，為了達到完全腫瘤細胞減滅，需行全胃切除術。

2.1.2 電燒灼汽化手術 腹膜切除術必須使用電外科設備[10]。腹膜切除和臟層腹膜切除過程中，高壓電外科設備在剝離面邊緣形成無腫瘤熱壞死區(qū)域，可最大化減滅腫瘤并減少出血。

2.1.3 腹腔化療 單純廣泛腫瘤切除術不聯(lián)合腹腔化療，會造成腹盆腔腹膜大量種植，并不能延長患者生存期，反而會產(chǎn)生更多損害。腫瘤進展會引起關鍵結構如輸尿管或膽總管梗阻，并進一步侵及盆壁及盆腔血管周圍組織結構。因此，當外科醫(yī)生嘗試對腹膜癌患者進行治療時，必須熟練掌握術中化療技術。

2.2 腹膜切除步驟及臟器切除

體位及開腹：手術過程中，患者取仰臥位，臀溝位于手術臺最下緣，保護雙腿，避免腓腸肌壞死。腹部皮膚準備范圍為胸中部至股中區(qū)（雙乳連線水平以下，兩側(cè)大腿中上＞1/3）。男性外陰部、女性陰道準備。放置Foley 導尿管、18號硅膠鼻胃管。腹正中切口，上至劍突下，下至恥骨聯(lián)合，切除既往手術瘢痕，常規(guī)切除臍部，有意愿保留時可重建。粗線將皮膚邊緣懸吊于自固定牽開器上，牽引腹腔切口邊緣提拉腹壁結構。用力提拉腹壁避免損傷粘連于前腹壁的腸管[11]。手持式3 mm規(guī)格的球形電刀是腹膜剝除的標準工具，模式選擇為高電壓純電切。切除管道結構附近腫瘤，特別是輸尿管、小腸和結腸時，小心進行電灼燒汽化手術。溫鹽水冷卻操作部位以防止熱蓄積。球形電刀純電切時，對組織電灼燒汽化產(chǎn)生大量煙霧，煙霧過濾單元可保持術野清晰及無煙環(huán)境，過濾器尖端保持在在剝離界面5.1～7.6 cm位置。

劍突切除術：術前影像學提示需行膈肌腹膜切除時，應切除劍突[12]。沿腹正中切口向上延伸至劍突-胸骨結合點上方約4 cm處，切除腹直肌后鞘上的上腹部脂肪墊，用自固定牽開器暴露劍突及其與胸骨連接處。電刀逐漸分離劍突與腹直肌前后鞘以裸化劍突，同步調(diào)整自固定牽開器位置，分離時高壓電凝控制出血。當劍突充分裸化至其胸骨起始點時，用高壓電刀在劍突與胸骨結合處做一橫切標記線。電刀電流使劍突基底部骨中蛋白質(zhì)變性，沿此線向下按壓，劍突會在較小按壓力度下沿著標記線精確斷裂。胸骨上切除劍突后，Kocher 鉗夾住其根部，切開其與膈肌間連接，將其從下面組織剝離。剝離膈肌表面腹膜要避免進入左側(cè)胸腔或心包腔。

完全前腹壁腹膜切除術：腹膜從腹直肌后鞘上剝離后，在上腹部切口下腹膜上打開一個進入腹腔的小口（腹膜窗），便于完全前壁腹膜切除術。若前壁腹膜上觸及腫瘤結節(jié)，完全腹膜剝離實現(xiàn)完全腫瘤細胞減滅。若未侵犯壁腹膜，則保留大部分腹膜。

根據(jù)手術進度調(diào)整自固定牽開器位置，使其在剝離點處提供腹膜與其下方組織間的最大張力。球形電刀剝離操作全程使用煙霧過濾單元[13]。當腹膜剝離至腹橫肌正上方遇粘連時，可從上下方位分別向粘連部剝離，以完成本區(qū)域腹膜切除術。壁腹膜剝離范圍上至左右膈肌表面腹膜，下至全盆腔腹膜。當剝離界面達結腸旁溝（Toldt's線）時，腹膜下有疏松結締組織，剝離速度加快。

粘連松解術：腹膜和臟器切除術前，需松解腹腔粘連，并盡可能切除粘連組織送病理檢查。浸潤至手術瘢痕的腫瘤細胞，不易被化療清除[14]。這種腫瘤細胞種植于既往手術解剖區(qū)域的機制為“腫瘤細胞包裹學說”。

左膈下腹膜切除術：腹膜切除術時，用自固定牽開器輔助牽拉，暴露腹部區(qū)域。從腹直肌后鞘剝離上腹部脂肪墊和腹部切口邊緣腹膜。牽拉腫瘤組織將其從膈肌、左腎上腺及上半部腎周脂肪囊剝離。沿Toldt's 線剝離腹膜，將結腸脾曲從左側(cè)結腸旁溝處與腹壁分離，移至腹腔中部。球形電刀剝離膈肌表面腹膜，剝離前須將此處血管電凝。球形電刀（單純電切模式）剝離平面，切斷前對所有血管電凝。

左膈肌腹膜切除術：左上腹腹膜切除術后，胃移向中間位置，顯露出被結扎的胃網(wǎng)膜動脈分支、左腎上腺、胰尾、左腎周脂肪囊及橫結腸系膜前葉。避開胃左右動靜脈，保護胃供血血管。

大網(wǎng)膜切除術及脾切除術：提拉大網(wǎng)膜，用電刀從橫結腸表面剝離，剝離平面保持在橫結腸系膜前葉，顯露胰腺下緣。逐步結扎并切斷胃網(wǎng)膜與胃大彎之間血管分支。左上腹腹膜切除術完成后，墊起左側(cè)膈肌下方深部組織，直視下離斷胃短血管。輕度牽拉脾臟，電刀或鈍性剝離胰腺被膜，胰腺被膜若無腫瘤則完整保留。胰尾部有脾動靜脈，手術時應注意保護胰體或胰尾。

右膈下腹膜切除術：從右側(cè)腹直肌后鞘剝離腹正中切口附近的腹膜，開始進行右上腹腹膜切除術。用力牽拉膈肌組織，將膈肌提拉至手術區(qū)域。在腫瘤與正常組織中間以球形電刀（單純電切模式）操作，電凝處理顯露出的血管。

剝離Glisson 被膜表面腫瘤：持續(xù)剝離右膈肌表面腹膜至肝裸區(qū)。電燒灼汽化肝臟表面腫瘤，至無肉眼腫瘤殘留。球形電刀（高電壓，單純電切模式）在Glisson 被膜下剝離厚層腫瘤組織。用電刀遠端2 cm球形彎頭對肝臟表面孤立性結節(jié)灼燒剝離。同樣方法切除鐮狀韌帶和肝圓韌帶腫瘤。

右膈下腹膜切除術完成后操作：自固定牽開器用力向上牽拉右側(cè)肋緣，向內(nèi)側(cè)推動肝右葉，可見右膈下腹膜切除術后結構。膈肌表面可見保留的膈動靜脈前支，下方可見肝右靜脈和下腔靜脈。右肝下包括右側(cè)腎上腺、右腎周脂肪囊等組成剝離面底部。當腫瘤粘連于左右膈肌中心腱時，切除受侵組織，在膈肌上做橢圓形部分切除，間斷縫合膈肌缺損；該修補術在胸腔和HIPEC術后進行。

小網(wǎng)膜切除術、膽囊切除術及肝十二指腸韌帶剝離術：自膽囊基底部起游離膽囊，斷扎膽囊動脈和膽囊管[15]。肝十二指腸韌帶常受侵，肝下方腹膜返折剝離后，用俄羅斯鉗將包裹在肝門附近腫瘤組織從膽囊床基底部向十二指腸方向鈍性分離，注意保護胃右動脈。從肝1 段與肝2、3 段分隔的裂隙繼續(xù)分離肝胃韌帶，切除小網(wǎng)膜，以球形電刀電燒灼汽化尾狀突表面腫瘤。尾狀突部分供血血管走形于該肝段表面，表淺損傷亦也出血。副肝左動脈可起源于胃左動脈并走形于肝胃間隙，應注意保護。當副肝左動脈被腫瘤包裹或影響網(wǎng)膜囊暴露時，可將其自進入肝實質(zhì)處結扎，與肝胃韌帶一并切除。

手指輔助環(huán)行切除肝胃韌帶及小網(wǎng)膜脂肪：左膈肌腹膜切除時，游離三角韌帶后，肝左外側(cè)段會自左向右回縮，完整顯露肝胃韌帶。沿肝2、3 段裂隙、左側(cè)尾狀葉及胃小彎側(cè)胃右動脈到胃左動脈環(huán)形切除小網(wǎng)膜。電刀將腹膜從胃小彎剝離后，手指輔助操作，拇指和食指將小網(wǎng)膜脂肪及腫瘤從血管弓分離，盡可能保留迷走神經(jīng)前支。將圍繞胃左右動脈的腫瘤和脂肪組織從血管弓上剝離。采用上述方式，標本會集中在胃左動脈的主要分支。用力牽拉組織，將小網(wǎng)膜從胃左動靜脈上剝離。

剝離網(wǎng)膜囊底：“S”形拉鉤輔助或助手手指牽拉左尾狀葉下方以顯露網(wǎng)膜囊底。電燒灼汽化左尾狀葉尾狀突表面腫瘤以顯露術野。球形電刀剝離肝左側(cè)下方、下腔靜脈旁腹膜返折。以俄羅斯鉗從右側(cè)膈肌腳和門靜脈下方鈍性剝離網(wǎng)膜囊上隱窩。電燒灼汽化位于門靜脈后方連接尾狀葉左右面的肝實質(zhì)表面腫瘤。剝離網(wǎng)膜囊底時，將剝離層面保持在右膈動脈表面上方。

部分患者肝十二指腸韌帶后方腫瘤顯露困難，可于第一肝門周圍放置0.5英寸規(guī)格煙卷引流管以改善下方視野，或用俄羅斯鉗鉗除肝門下方腹膜組織。

腫瘤聚集在肝十二指腸韌帶后側(cè)時，難以完全切除。采用Kocher 手法顯示肝十二指腸韌帶后方并切除此處腹膜轉(zhuǎn)移灶。分離十二指腸和胰頭與后腹膜的粘連，使其與肝門結構順時針旋轉(zhuǎn)，清除肝十二指腸韌帶后側(cè)部位[16]。完整切除膽囊、肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶及網(wǎng)膜囊底后示意圖見圖2。

腸系膜腹膜切除術：壁腹膜切除技術在反復實踐中效果良好[6]。部分腹膜轉(zhuǎn)移癌，常累及臟層腹膜。當臟層腹膜腫瘤侵及系膜血管時，應聯(lián)合臟器切除以達完全腫瘤細胞減滅。小腸系膜受侵，但未侵及血管，可行系膜腹膜切除術。Deraco等[17]介紹該方法常用于腹膜間皮瘤。自小腸系膜根部開始，電刀剝離和鈍性剝離相結合，至小腸表面腹膜返折處。當腹膜轉(zhuǎn)移癌侵及升結腸、橫結腸或降結腸時，保留回結腸血管、結腸中血管或左結腸血管，切除病灶；侵及直-乙狀結腸或直腸時，完整切除病灶后再行降結腸-直腸中段或乙狀結腸-直腸中段腸吻合。

圖2 網(wǎng)膜囊底部及胰體表面腹膜剝離完成后示意圖[6]

沿肝圓韌帶剝離肝橋細胞減滅術：肝圓韌帶是肝左外側(cè)段和肝4 段表面分界標志結構。肝圓韌帶裂隙表面肝組織大小因人而異，有的裂隙完全開放，肝圓韌帶暴露，直至進入肝臟；有的裂隙上有一道肝實質(zhì)組成的“肝橋”。肝橋肝實質(zhì)厚度及肝圓韌帶暴露程度因人而異。圖3為CRS 時覆蓋于肝圓韌帶上的肝橋。肝橋中形成一條圍繞肝圓韌帶通道，內(nèi)表面為腹膜結構，有腫瘤種植風險。球形電刀（高壓模式）切開肝圓韌帶上方肝實質(zhì)探查此通道表面腹膜情況[18]。電燒灼汽化裂隙中腫瘤，剝離其表面腹膜。

圖3 完整肝橋示意圖[18]

肝橋通道內(nèi)表面行腹膜切除術時，避免損傷肝左動脈或肝左動脈分支。切開肝橋后，可在直視下切除肝圓韌帶裂隙內(nèi)腫瘤，以實現(xiàn)完全腫瘤細胞減滅術。

完全盆腔腹膜切除術：沿下腹部切口向下剝離盆底腹膜，顯露腹直肌，廣泛分離膀胱兩側(cè)腹膜后，分離顯露臍正中韌帶，使用器械廣泛牽拉已經(jīng)剝離的前壁腹膜使其展開形成平面，同時使用生理鹽水沖洗剝離界面，以便精確分離膀胱肌肉組織和附著其上腹膜及脂肪組織，向下剝離至女性子宮頸或男性精囊腺。于結腸旁溝腹膜交界處切開盆腔腹膜，于腹股溝管內(nèi)環(huán)口段結扎女性子宮圓韌帶，注意分離保護兩側(cè)輸尿管，分離顯露并于腎下極水平結扎切斷卵巢血管。于盆腔腫瘤上方以直線切割閉合器切斷乙狀結腸，于根部縫扎后切斷腸系膜下動脈，隨后便可將包括近端乙狀結腸在內(nèi)的全部臟器推向上腹部。

直腸-乙狀結腸及道格拉斯窩切除術：使用電外科設備處理直腸系膜，由外向內(nèi)、由上向下操作。于輸尿管近膀胱基底部上方腹膜外結扎子宮動靜脈，分離子宮膀胱間隙，電刀切斷陰道前后穹隆，顯露直腸陰道隔，剔除腹膜返折以下直腸周圍脂肪組織，裸化直腸壁，以切割閉合器切斷直腸，可將所有盆底腫瘤完整切除。

保留直腸-乙狀結腸的盆腔腹膜切除術：對于低侵襲性腫瘤或PCI評分較低的患者，可行保留部分臟器的盆腔腹膜切除術。由于直腸中部上方與腹膜之間存在一層脂肪組織，在此處進行腹膜剝除不會損傷腸管，而其他直腸-乙狀結腸表面臟層腹膜附著緊密，剝離時難免損傷腸管。因此對于盆底腹膜轉(zhuǎn)移較少的患者，可行保留直腸但剝離直腸表面腹膜的盆腔腹膜切除術。對于男性患者，可將腹膜從盆壁、膀胱表面及下方精囊腺表面剝離。對于女性患者，需完整切除盆腔腹膜、子宮、卵巢及道格拉斯窩表面腹膜。將切除直腸旁窩、陰道后穹隆/精囊腺及中上三分之一直腸表面腹膜稱為“道格拉斯窩切除術”。圖4為保留部分臟器的盆腔腹膜切除術的示意圖。

關閉陰道殘端和低位結直腸吻合術：為避免化療藥物經(jīng)陰道泄露，需在HIPEC 前關閉陰道殘端。但關閉陰道殘端前應充分沖洗盆腔以清除腫瘤細胞，減少其包埋于陰道縫合組織中的可能。

避免行預防性回腸造口術須進行的完全盆腔腹膜切除術：道格拉斯窩腹膜切除術（女性）/膀胱直腸陷窩腹膜切除術（男性）后，從低位直腸向近端剝離直腸壁表面系膜約10～15 cm脂肪，或至腫瘤同腸壁無法分離的位置后，以切割閉合器橫斷直腸。近端自降結腸-乙狀結腸交界處橫斷腸管，完成內(nèi)臟切除術。HIPEC前，間斷縫合關閉陰道殘端。于降結腸遠端置入吻合器釘砧，充分消毒直腸殘端后手動擴張直腸括約肌，將吻合器探入直腸殘端，在關閉直腸殘端的排釘線中刺入吻合尖端。

圖4 保留直-乙狀結腸盆腔腹膜切除術完成示意圖[19]

此時通常在直腸殘端排釘線側(cè)面留置單絲縫合線，在吻合器收緊過程中，使用此單絲縫合線將直腸殘端收入環(huán)形吻合器內(nèi)，收緊后激發(fā)吻合器，完成環(huán)形結直腸端端吻合。盆腔注水，直腸充氣檢查吻合口氣密性，同時檢查吻合器中近遠端切緣完整性。

以絲線間隔1 cm左右間斷縫合加固結直腸吻合口，將吻合口排釘包埋，這一操作較困難，但非常重要，是常用預防吻合口漏的方法，吻合口后方常規(guī)放置閉式引流管。

完成低位結直腸無張力吻合所需的左結腸松解術：避免結直腸吻合口術后并發(fā)癥的關鍵是吻合口處無張力。適當松解左半結腸系膜可降低結直腸吻合口張力：從根部結扎切斷腸系膜下動脈及分支，保留系膜血管弓完整，將左半結腸及乙狀結腸Y形血管弓調(diào)整成V 形。腸系膜下部有靜脈環(huán)繞于十二指腸周圍，分離后將其切斷。自左側(cè)腎周脂肪囊表面松解橫結腸腸系膜及結腸脾曲，使降結腸-乙狀結腸交界下拉至低位直腸甚至肛門水平，完成無張力吻合。術中HIPEC 及術后早期腹腔化療所需管路及引流：通常留置四根腹腔閉式引流管，分別放置于右肝下、左膈下及兩側(cè)盆腔各一根。通常將入水管放置于腹腔復發(fā)風險最高處，并于入水管和出水管管口放置溫度探頭，HIPEC結束后，移除溫度探頭，保留閉式引流管。通常放置雙側(cè)直角胸管，預防因膈下腹膜切除術產(chǎn)生的胸腔積液。

2.3 小腸及腸系膜的腫瘤細胞減滅術

使用電刀行壁腹膜切除術安全可行[10]，但在小腸表面使用電外科設備時，可能會引起術后腸瘺；用電外科設備處理小腸系膜較為安全，對于合適病例可行小腸系膜腹膜切除術。

CRS+HIPEC 廣泛用于闌尾黏液性腫瘤治療，也用于其他類型腫瘤，特別是結腸癌和彌漫性腹膜惡性間皮瘤。根據(jù)浸潤程度、瘤結節(jié)大小及與腸壁解剖關系，侵犯小腸的腫瘤可分為以下五種類型[20]，同類型腫瘤所采用的細胞減滅方法如下。

類型1：無浸潤性結節(jié)。此類型包括因腫瘤體積較小尚未侵透漿膜的侵襲性腫瘤結節(jié)。此類型還包括播散性腹膜黏液瘤在腹膜上廣泛分布的大而無浸潤性的黏液結節(jié)以及核分裂1級腹膜間皮瘤結節(jié)?？墒褂脧澖M織剪處理小腸表面無浸潤性結節(jié)以及腸壁漿膜。較大結節(jié)常需要使用剪刀分塊切除，以避免損傷深層腸壁，此技能需一定時間訓練以避免損傷腸道固有肌層。通常不需要進行漿肌層縫合修補。

類型2：小腸對系膜緣存在小浸潤性結節(jié)。小腸對系膜緣上小浸潤性結節(jié)無法同腸壁肌層分離，行一定厚度切除。切除漿肌層，保留黏膜和黏膜下層。彎組織剪操作，也可用電切模式電刀切除，切除時持續(xù)沖洗冷卻電切部位。首選剪刀或刀片分離。行HIPEC術后，行漿肌層折疊縫合修補。

類型3：小腸對系膜緣存在中等大小浸潤性結節(jié)。與小浸潤性結節(jié)相比，中等大小結節(jié)需將對系膜緣腸壁全層行橢圓形切除。切除后腸壁分兩層縫合，首先使用可吸收縫線全層縫合腸壁，HIPEC 后使用不可吸收線間斷褥式縫合加固腸壁。

類型4：小腸壁和系膜交界處存在小浸潤性結節(jié)。若這些小浸潤性結節(jié)位置表淺，且附近無供血血管，可使用電刀局部切除。對切除后缺損部位行雙層縫合修補。結節(jié)所在部位行節(jié)段性小腸切除并進行手工端端吻合術，可降低術后腸漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

類型5：大浸潤性結節(jié)。切除較大浸潤性結節(jié)時，將部分小腸同其系膜組織同時切除，使用直線切割閉合器離斷腸管，HIPEC后行手工端端縫吻合術。

2.4 回腸造口

對于全結腸切除術的患者，由于結腸和末段回腸的廣泛切除，無法行回腸-直腸吻合，因此往往需行永久性末段回腸造口術；此外，患者如行低位結直腸吻合，則需進行末段回腸保護性造口術。若患者計劃進行二次探查術，也可將近端結腸盲端保留在腹腔中部，而行末段回腸單腔造口，這是一種與Hart?mann手術類似的術式。

2.5 二次探查手術加腹腔化療

隨著腹膜癌患者臨床數(shù)據(jù)庫的建立，患者選擇標準的完善，部分結腸癌腹膜癌患者需二次探查術[21]。原發(fā)性腹膜癌，特別是間皮瘤，也可從初次術后6～9個月的二次探查術中獲益。

二次探查術中，應充分暴露腹腔，松解腹膜粘連便于探查，并根據(jù)探查情況，進一步行腫瘤細胞減滅，若達CC評分1分，則再次進行HIPEC治療。

若二次探查術顯示大多數(shù)解剖區(qū)域?qū)ψ畛醯腍IPEC方案和術后早期腹腔化療方案有效，繼續(xù)用此方案。若化療效果不佳且前期腹膜切除術區(qū)域復發(fā)，則應更換化療方案。

3 腹膜癌化療

3.1 圍手術期化療-腹腔熱灌注化療

經(jīng)驗豐富的腹膜癌治療中心發(fā)展了多種不同的HIPEC 方法用來治療腹膜癌。梅德史塔華盛頓醫(yī)療中心應用排煙設備制造氣霧屏障配合完成開放式HIPEC。在完成CRS后暫不行吻合，經(jīng)腹壁放置閉式引流管，并將溫度探頭固定于皮膚邊緣；以1號單絲縫合線縫合皮膚，牽拉縫合線升高皮膚邊緣；將四個排煙器放置于腹部四個象限，防止藥物氣溶膠污染（圖5）。在灌注過程中翻動腹腔內(nèi)臟器，消除粘連并使腹腔內(nèi)受熱均勻。體外加熱設備將入體溫度保持在42～46℃，使腹腔內(nèi)藥液保持41～42℃。

圖5 開放通道進行腹腔熱灌注化療，煙霧疏散系統(tǒng)產(chǎn)生蒸汽屏障[19]

HIPEC完成后，沖洗腹腔并排盡液體，再進行消化道重建，此處再次強調(diào)應在HIPEC完成后進行吻合重建，唯一例外的是，應在熱灌注化療前關閉陰道殘端，以避免化療藥液滲漏。

具有開放通道的封閉HIPEC技術稱Landager 技術，是在HIPEC過程中使用塑料薄膜覆蓋腹腔，在其表面作十字切口，將手伸入腹腔翻動臟器，將排煙器放置于塑料罩中以防止化療氣溶膠污染手術室，此法需在HIPEC前關腹，HIPEC后開腹進行吻合術。在此HIPEC技術中，包括皮膚在內(nèi)的前腹壁結構均可接觸到化療藥物。

還有一種全封閉的技術，在此方法中，完成CRS后直接進行腸吻合并關腹，在關腹前留置HIPEC管路，然后在手術室進行HIPEC，術后患者轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護室治療。表4 詳細列出了開放式和閉合式HIPEC技術的特點比較。

表4 腹腔熱灌注化療兩種不同技術的比較

開放式HIPEC 安全性已被反復證明，在手術室環(huán)境中未檢測到任何藥物氣溶膠。然而某些藥物理論上只能在封閉式HIPEC 中使用，如左旋苯丙氨酸氮芥（馬法蘭），它是一種易揮發(fā)的芳香化合物，中等熱量下會彌散到手術室環(huán)境中。

3.2 區(qū)域性化療

3.2.1 HIPEC方案

1）腹膜假黏液瘤、闌尾黏液腺癌和結腸癌化療方案

絲裂霉素C方案[22-23]：

Sugarbaker方案：

a.將絲裂霉素C加入2 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液中；

b.將多柔比星加入上述腹膜透析液中；

c.絲裂霉素C和多柔比星劑量均為15 mg/m2；

d.將5-FU（400 mg/m2）和亞葉酸鈣（20 mg/m2）分別加入250 mL 生理鹽水并快速靜脈滴注，靜脈化療與腹腔化療同時進行。

荷蘭大劑量絲裂霉素C方案：

“三重給藥方案”：

a.將絲裂霉素C加入3 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液；

b.在1.5%葡萄糖腹膜透析液中加絲裂霉素C，劑量為17.5 mg/m2，30 min 后加8.8 mg/m2，60 min后加8.8 mg/m2；

c.絲裂霉素C 總劑量為35 mg/m2，HIPEC 治療90 min。

美國腹膜表面惡性腫瘤協(xié)會小劑量絲裂霉素C方案：

“濃度基礎方案”：

a.將絲裂霉素C加入3 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液；

b.在1.5%葡萄糖腹膜透析液中加絲裂霉素C，劑量為30 mg/3 L，60 min后加10 mg；

c.絲裂霉素C劑量40 mg/3 L，HIPEC 90 min。

奧沙利鉑方案[24-25]：

Elias大劑量奧沙利鉑方案—開放式HIPEC：

a.將奧沙利鉑加入2 L/m25%葡萄糖溶液；

b.奧沙利鉑劑量為460 mg/m2

c.43℃、HIPEC 30 min。

d.分別在250 mL 生理鹽水加5-FU 400 mg/m2和亞葉酸鈣20 mg/m2。腹腔化療前1 h 快速靜脈滴注；

Glehen中等劑量奧沙利鉑方案-封閉式HIPEC：

a.將奧沙利鉑加入2 L/m25%葡萄糖溶液；

b.奧沙利鉑劑量為360 mg/m2

c.43℃、HIPEC 30 min。

d.分別在250 mL 生理鹽水中加5-FU 400 mg/m2和亞葉酸鈣20 mg/m2，腹腔化療開始前1h快速靜脈滴注；

維克森林大學奧沙利鉑方案：

a.將奧沙利鉑加入3 L 5%葡萄糖溶液；

b.奧沙利鉑劑量為200 mg/m2；

c.42℃、HIPEC 2 h。

2）肉瘤、胃癌、卵巢癌和腹膜間皮瘤治療順鉑方案[26-27]

Sugarbaker方案：

a.將順鉑加入2 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液；

b.將阿霉素加入上述透析液；

c.順鉑劑量50 mg/m2，阿霉素15 mg/m2，HIPEC 90 min；

d.將異環(huán)磷酰胺1，300 mg/m2加入1 L 0.9%氯化鈉溶液。持續(xù)靜滴超過90 min，行腹腔化療；

e.每次在100 mL 0.9%氯化鈉中加入美司鈉260 mg/m2，異環(huán)磷酰胺輸注前15 min、4 h 后、8 h后靜脈滴注。

米蘭國立癌癥研究所方案：

a.阿霉素15.25 mg/L和順鉑43 mg/L，HIPEC 90 min；

b.4～6 L溶液腹腔灌洗。

法國HIPEC治療卵巢癌[28-29]：

3 L 0.9%氯化鈉加入順鉑80 mg，42℃、HIPEC 60 min。

Sugarbaker 吉西他濱為基礎方案治療胰腺癌和順鉑耐藥的卵巢癌：

a.吉西他濱加入2 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液，總化療液1.5 L/m2；

b.吉西他濱劑量1 000 mg/m2，HIPEC 60 min。

Sugarbaker 馬法蘭為基礎方案治療再次CRS 后順鉑耐藥的卵巢癌：

a.馬法蘭加入2 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液，總化療液1.5 L/m2；

b.馬法蘭50～70 mg/m2，HIPEC 60 min。

Sugarbaker 脂質(zhì)體阿霉素方案治療肉瘤、印戒細胞癌和順鉑耐藥的卵巢癌：

a.2 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液加入脂質(zhì)體阿霉素50～100 mg/m2，總?cè)芤毫? L；

b.HIPEC 3 h。

3.2.2 術后早期腹腔化療

1）術后第1～4天行5-FU腹腔化療治療闌尾癌、結腸癌、胃癌

a.5-FU（女性400 mg/m2，男性600 mg/m2，最大劑量1 400 mg）和1.5%葡萄糖腹膜透析液中加50 mg 碳酸氫鈉，Tenckhoff 導管連續(xù)4 天腹腔灌洗；

b.體表面積≤2.0 m2，腹腔液量1 L，體表面積＞2.0 m2，腹腔液量1.5 L；

c.腹腔灌注前排出所有液體后夾閉腹腔引流管；

d.化療液通過Tenkhoff導管盡快注入腹腔，使其在腹腔內(nèi)停留23 h，下一次灌注前1h排出；

e.利用重力使5-FU 在腹腔內(nèi)分布最大化，右側(cè)臥位時將化療藥完全注入，30 min 后，患者左側(cè)臥位，每30 min轉(zhuǎn)換體位，灌注化療6 h繼續(xù)轉(zhuǎn)換體位；

f.腹腔灌注化療前6 h脈搏血氧計監(jiān)測；

g.持續(xù)腹腔引流，直到移除Tenkhoff導管。

2）術后第1～5天紫杉醇腹腔灌注治療腹膜間皮瘤和卵巢癌

a.紫杉醇（20～40 mg/m2、最大劑量80 mg）+1 000 mL 6%羥乙基淀粉，Tenckhoff導管腹腔灌注；

b.Tenckhoff 導管中盡快注入化療藥，腹腔內(nèi)保留23 h，下一次灌注前1 h從Jackson-Pratt導管排出；

c.化療最初6 h，患者水平位，灌注時右側(cè)臥位，灌注完成30 min后轉(zhuǎn)向左側(cè)，每30 min轉(zhuǎn)換體位，持續(xù)6 h；

d.腹腔化療前6h脈搏血氧計監(jiān)測；

e.最后一次腹腔化療后，以Jackson-Pratt 導管腹腔引流。

3.2.3 雙向輔助常溫化療（BANC）

1）腹腔灌注5-氟尿嘧啶與靜脈注射奧沙利鉑

a.5-FU（600 mg/m2、最大劑量1 400 mg），1 000 mL 1.5%葡萄糖腹膜透析液中加入50 mg碳酸氫鈉；

b.盡快腹腔注射，化療藥物腹腔滯留24 h；

c.化療最初6 h，患者保持水平，灌注時右側(cè)臥位，30 min后轉(zhuǎn)向左側(cè)，每30 min轉(zhuǎn)換體位，持續(xù)6 h；

d.腹腔化療前6 h脈搏血氧計監(jiān)測；

e.5-FU腹腔灌注2 h，250 mL D5W溶液加入奧沙利鉑（130 mg/m2），靜滴。

2）腹腔灌注5-FU與靜脈注射絲裂霉素C

a.5-FU（600 mg/m2、最大劑量1 400 mg），1 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液加50 mg碳酸氫鈉；

b.盡快腹腔注射，化療藥腹腔滯留24 h；

c.化療最初6 h，患者保持水平，灌注時右側(cè)臥位，30 min后轉(zhuǎn)向左側(cè)，每30 min轉(zhuǎn)換體位，持續(xù)6 h；

d.腹腔化療前6 h脈搏血氧計監(jiān)測；

e.化療6 h后取下靜脈加壓靴，便于轉(zhuǎn)換體位；

f.5-FU腹腔灌注2 h，250 mL D5W溶液加入絲裂霉素C（10 mg/m2），靜滴。

3）腹腔灌注培美曲塞聯(lián)合靜脈注射順鉑治療腹膜間皮瘤

a.葉酸1 mg/d，第1 次給藥前1～3 周口服，停藥后繼續(xù)口服1～3周；

b.維生素B12 1 000 μg，第一次注射培美曲塞前1～3 周內(nèi)肌肉注射，每9 周重復一次，直到停用培美曲塞；

c.化療前2 h將大口徑導管植入外周靜脈；

d.200 mL/h靜滴D5W生理鹽水；

e.培美曲塞（500 mg/m2）加入1 000 mL 1.5%葡萄糖腹膜透析液，60 min腹腔化療泵快速灌注；

f.培美曲塞靜滴30 min，靜滴甘露醇12.5 g+100 mL生理鹽水，15 min；

g.培美曲塞靜滴60 min，靜滴順鉑（75 mg/m2）+250 mL生理鹽水，120 min。

4）改良GOG 172、Armstrong 方案治療Ⅲ期卵巢癌最佳減瘤術后

a.靜脈注射紫杉醇135 mg/m2；

b.腹腔灌注順鉑75 mg/m2+1 L生理鹽水+可耐受生理鹽水；

c.腹腔灌注紫杉醇80 mg/m2+1 L生理鹽水+可耐受生理鹽水；

d.每3周重復一次，共6個周期。

3.2.4 單藥腹腔輔助化療[30-31]

1）Sugarbaker 吉西他濱方案治療胰腺癌、膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌切除術后

a.吉西他濱加入1 L 1.5%葡萄糖腹膜透析液；

b.吉西他濱劑量1 000 mg/m2；

c.以1 L/h的速度腹腔灌注；

d.第1、8和15 天重復灌注，每28 天為1個周期，共6個周期。

2）Kelsen氟脲苷方案（FUDR）治療結腸癌和復發(fā)性卵巢癌

a.FUDR 1 000 mg/m2/d+1 L生理鹽水，連續(xù)3天腹腔化療泵注入；

b.亞葉酸鈣240 mg/m2/d，靜滴3天；

c.21天重復一次，共6周期。

3.2.5 具有細胞學陽性或腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌新輔助腹腔化療+系統(tǒng)化療（NIPS）[32-34]

1）Yonemura方案（2016）

a.S-1（60 mg/m2/d，d1～14），7天后腹腔化療；

b.第1天，多西他賽（30 mg/m2），順鉑（30 mg/m2），腹腔化療泵注入；

c.第8天，順鉑（30 mg/m2），靜脈輸注；

d.每3周重復一次。

2）Ishigami方案（Phoenix方案）

a.S-1（40 mg/m2，d1～14），21天為1個周期；

b.第1、8 天，紫杉醇（50 mg/m2，ivgtt），紫杉醇20 mg/m2加入1 L 生理鹽水腹腔內(nèi)化療，滴注1 h以上；

c.每3周重復一次。

3）Fujiwara方案

a.S-1，40 mg/m2，bid，d1～14；

b.1 L生理鹽水加入多西紫杉醇40～60 mg/m2，腹腔化療；

c.每3周重復一次。

4）Sugarbaker方案

a.經(jīng)腹腔化療泵或Tenkhoff 導管灌注紫杉醇20 mg/m2加入1 L 6%羥乙基淀粉；

b.連續(xù)5天盡可能快速灌注化療液，使其自然流動；

c.第三天靜滴奧沙利鉑（100～150 mg/m2，溶于250 mL D5W溶液，2 h），紫杉醇腹腔化療30 min。

4 臨床路徑

腹膜癌、原發(fā)或復發(fā)卵巢癌、原發(fā)或復發(fā)性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性胰腺癌或膽囊癌、惡性腹膜間皮瘤臨床路徑推薦如下：

4.1 腹膜癌治療臨床路徑

本路徑適用于結直腸癌、闌尾黏液性囊腺癌、闌尾黏液蛋白病的CC-2切除患者（圖6）。

4.2 原發(fā)或復發(fā)卵巢癌治療的臨床路徑

本路徑適用于原發(fā)或復發(fā)卵巢癌患者（圖7）。

對順鉑耐藥者，HIPEC方案推薦應用三聚氰胺或聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素；NIPEC-LT 方案推薦應用腹腔灌注5-FU+靜脈注射絲裂霉素C，或腹腔灌注吉西他濱。

圖6 腹膜癌治療臨床路徑

圖7 原發(fā)或復發(fā)卵巢癌治療的臨床路徑

4.3 原發(fā)或復發(fā)性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療的臨床路徑

本路徑適用于原發(fā)或復發(fā)性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者（圖8）。

圖8 原發(fā)或復發(fā)性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療的臨床路徑

4.4 原發(fā)性胰腺癌或膽囊癌治療的臨床路徑

本路徑適用于原發(fā)性胰腺癌或膽囊癌患者（圖9）。

圖9 原發(fā)性胰腺癌或膽囊癌治療的臨床路徑

4.5 惡性腹膜間皮瘤的臨床路徑

本路徑適用于惡性腹膜間皮瘤患者（圖10）。

圖10 惡性腹膜間皮瘤的臨床路徑