NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2、NTRK3,分別編碼神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶TRKA、TRKB、TRKC,參與神經(jīng)元發(fā)育與分化[1]。NTRK融合為罕見突變,在常見腫瘤類型如肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤中發(fā)生率<1%,但在某些罕見的腫瘤類型,如分泌型乳腺癌和嬰兒纖維肉瘤,發(fā)生率可高達(dá)90%,是多種腫瘤的致癌驅(qū)動(dòng)因素[2]。臨床研究顯示,小分子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶(TRK)抑制劑larotractinib和entrectinib治療NTRK融合突變腫瘤具有快速且持久的臨床反應(yīng)和耐受性[3]。然而,獲得性耐藥不可避免,二代TRK抑制劑LOXO-195和repotrectinib在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出積極的抗腫瘤活性[4]。NTRK點(diǎn)突變、插入缺失已在多種腫瘤中被發(fā)現(xiàn),包括肺癌、血液腫瘤和黑色素瘤,但NTRK點(diǎn)突變和拷貝數(shù)擴(kuò)增在促進(jìn)腫瘤發(fā)生和癌癥進(jìn)展中的作用尚未明確[5-8]。本研究回顧性分析28例NTRK突變肺癌患者的臨床特征、治療情況以及預(yù)后,以期為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。
收集2016年10月至2019年11月就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸部腫瘤科且接受二代測(cè)序(next-generation sequencing,NGS)的肺癌患者314例,所有患者均經(jīng)組織活檢病理診斷為原發(fā)性肺癌,其中存在NTRK突變的患者共28例,納入本研究。收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、病理類型、分期、NTRK突變類型、合并突變、程序性死亡配體1(programmed cell death ligand 1,PD-L1)表達(dá)水平、腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden,TMB)和治療情況。
采用電話和返院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪,隨訪截至2020年1月。28例患者中,25例患者獲得隨訪,隨訪成功率為89.29%,隨訪時(shí)間為1~52個(gè)月。無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression-free survival,PFS)指從一線治療開始至腫瘤進(jìn)展或任何原因引起死亡的時(shí)間。隨訪截止時(shí)未進(jìn)展患者以訪視截止時(shí)間計(jì)算PFS。
采用GraphPad Prism 8.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者間的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
收集2016年10月至2019年11月就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸部腫瘤科且行NGS的肺癌患者共314例,檢測(cè)出NTRK突變的患者28例(8.92%)。其中外周血標(biāo)本217例,組織標(biāo)本175例,胸腔積液標(biāo)本32例,腦脊液標(biāo)本9例,NTRK突變陽(yáng)性者分別為12例、16例、3例和2例,其中包括3例患者外周血和組織標(biāo)本均為陽(yáng)性,2例患者外周血和胸腔積液標(biāo)本均為陽(yáng)性。外周血NTRK突變率5.53%,組織NTRK突變率9.14%,組織標(biāo)本陽(yáng)性率高于外周血標(biāo)本。28例患者中,NTRK1突變患者10例(3.18%),其中點(diǎn)突變4例、拷貝數(shù)擴(kuò)增6例。NTRK2突變患者6例(1.91%),其中點(diǎn)突變4例、拷貝數(shù)擴(kuò)增2例。NTRK3突變患者13例(4.14%),12例為點(diǎn)突變,其中1例合并NTRK2拷貝數(shù)擴(kuò)增,另外1例為AEN-NTRK3基因融合突變。
28例患者中,男性21例(75%),女性7例(25%);中位年齡62.5(34~84)歲;14例(50%)患者無(wú)吸煙史,另14例(50%)有吸煙史;27例(96.43%)患者診斷為Ⅳ期,1例(3.57%)患者診斷為ⅢC期(T4N3M0),基因檢測(cè)結(jié)果示AEN-NTRK3(A1:N18)基因重排;腺癌17例(60.71%),鱗癌6例(21.43%),神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例(7.14%),小細(xì)胞癌2例(7.14%),低分化癌1例(3.57%);19例(67.86%)患者合并其他致癌基因突變,其中合并EGFR 19del突變者6例(21.43%),合并EGFR 21L858R突變者5例(17.86%),合并EGFR 21L861Q突變者1例(3.57%),合并EGFR 21D837Y突變者1例(3.57%),合并ROS1融合者1例(3.57%),合并RET融合者1例(3.57%),合并KRAS G12D突變者2例(7.14%)(表1)。
表1 NTRK突變患者臨床資料
表1 NTRK突變患者臨床資料(續(xù)表1)
28例患者的一線治療方案中,12例為靶向治療,6例為單純化療,2例為化療聯(lián)合抗血管治療,3例為PD-1(programmed cell death 1,程序性死亡受體1)抑制劑治療,4例為PD-1抑制劑聯(lián)合化療,1例患者失訪,治療情況不詳(表1)。
隨訪截至2020年1月(隨訪時(shí)間1~52個(gè)月),仍有4例患者一線治療未進(jìn)展。28例患者中3例失訪,不納入生存分析。單因素分析結(jié)果顯示,接受一線治療的NTRK突變肺癌患者PFS 與腫瘤組織病理類型相關(guān),腺癌和鱗癌患者PFS分別為9.4個(gè)月和2.5個(gè)月(P<0.05,表2,圖1),而與患者的年齡、性別、吸煙史、NTRK突變位點(diǎn)、NTRK突變類型、是否合并經(jīng)典突變無(wú)關(guān)(均P>0.05,表2)。
納入生存分析的25例患者中11例患者接受一線靶向治療,中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(mPFS)為9.4個(gè)月;5例患者接受一線化療,mPFS為6.3個(gè)月;2例患者接受一線化療聯(lián)合抗血管治療,mPFS為13.6個(gè)月;3例患者接受一線PD-1抑制劑治療,mPFS為2.1個(gè)月;4例患者接受一線PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療,mPFS為10.3個(gè)月。將接受不同一線治療方式的患者PFS 進(jìn)行比較,是否接受靶向治療、化療聯(lián)合或不聯(lián)合免疫治療、免疫治療聯(lián)合或不聯(lián)合化療、是否接受抗血管治療,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。一線接受表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EG?FR-TKIs)治療的NTRK突變合并EGFR突變患者有10例,其中NTRK1突變者6例,mPFS為12.4個(gè)月;NTRK2突變者1例,PFS為5.5個(gè)月;NTRK3突變者3例,mPFS為3.0個(gè)月。一線接受EGFR-TKIs 治療的NTRK1突變和NTRK3突變患者的PFS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3,圖2)。
表2 不同臨床特征NTRK突變患者的預(yù)后比較
圖1 NTRK突變肺腺癌與肺鱗癌患者PFS比較
表3 不同治療方式NTRK突變患者的預(yù)后比較
圖2 NTRK突變合并EGFR突變患者接受EGFR-TKIs治療PFS比較
目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦肺癌患者進(jìn)行檢測(cè)的基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、ERBB2、KRAS、MET、RET。隨著NGS技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療或預(yù)后相關(guān)的基因被發(fā)現(xiàn),相關(guān)靶向藥物的研發(fā)使腫瘤患者的生存得以延長(zhǎng)。目前對(duì)NTRK融合突變的研究取得了一定的進(jìn)展,不論腫瘤組織類型,存在NTRK融合突變的患者使用第一代TRK抑制劑,如larotrectinib或entrectinib,治療反應(yīng)率>75%,且耐受良好[2]。但關(guān)于NTRK點(diǎn)突變、拷貝數(shù)擴(kuò)增等其他突變的研究比較少,肺癌患者中NTRK突變的臨床意義尚不明確。本研究回顧性分析28例NTRK突變肺癌患者的臨床資料、基因檢測(cè)結(jié)果、治療情況以及PFS,探討NTRK突變肺癌患者臨床特征、基因突變情況與預(yù)后的關(guān)系。
本研究結(jié)果顯示,接受一線治療的NTRK突變肺癌患者PFS 與腫瘤組織病理類型相關(guān),腺癌患者mPFS 優(yōu)于鱗癌患者,分別為9.4個(gè)月和2.5個(gè)月??赡艿脑蛴校?)肺腺癌患者合并EGFR突變的比例較高,接受靶向治療的比例更高,可能提高患者PFS;2)未合并EGFR突變的腺癌患者在化療的同時(shí)可聯(lián)合使用抗血管治療,可能提高患者PFS。但由于本研究樣本量較小,未來(lái)需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。
目前,TRK抑制劑治療NTRK融合突變的腫瘤患者已取得了較好的療效[4]。但NTRK點(diǎn)突變或者拷貝數(shù)擴(kuò)增的臨床意義尚不明確,無(wú)相應(yīng)的靶向藥物,其治療方案與是否合并經(jīng)典突變有關(guān),合并經(jīng)典突變的患者可選擇相應(yīng)的靶向藥物治療,無(wú)經(jīng)典突變患者主要的治療方式為化療或免疫治療[9]。但是,當(dāng)合并其他經(jīng)典突變時(shí),NTRK突變狀態(tài)可能會(huì)影響經(jīng)典突變靶向藥物的療效。有研究報(bào)道,NTRK1融合突變可能是EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制之一,但具體分子機(jī)制尚不明確[10-11]。NTRK融合突變?cè)诜伟┲惺趾币姡l(fā)生率不足1%。本研究收集的314例患者中僅1例NTRK融合,為AEN-NTRK3(A1:N18)基因重排,該患者目前正在接受臨床試驗(yàn)藥物ensartinib 治療,臨床療效尚待進(jìn)一步評(píng)估。NTRK點(diǎn)突變?cè)诜伟┲邢鄬?duì)更為常見,有文獻(xiàn)報(bào)道,NTRK2和NTRK3點(diǎn)突變?cè)诜未蠹?xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中發(fā)生率約為10%,但在其他的組織學(xué)亞型中尚未發(fā)現(xiàn)[8]。而Ding 等[12]的研究通過檢測(cè)188例肺腺癌患者標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)其中20例存在NTRK點(diǎn)突變,NTRK突變陽(yáng)性率為10.64%,提示NTRK突變不止存在于肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。本研究收集的314例患者中共檢測(cè)出NTRK突變28例,突變率為8.92%,其中腺癌17例、鱗癌6例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、小細(xì)胞癌2例、低分化癌1例。由于NTRK突變屬于少見突變,未來(lái)需要更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)不同病理類型中NTRK 的突變率。在本研究的28例NTRK突變患者中,合并EGFR突變且一線接受EGFR-TKIs 治療的患者10例,均為非小細(xì)胞肺癌,其中NTRK1突變6例,mPFS為12.4個(gè)月;NTRK2突變僅1例,PFS為5.5個(gè)月;NTRK3突變3例,mPFS為3.0個(gè)月。NTRK3突變的肺癌患者接受EGFR-TKIs治療的PFS明顯短于NTRK1突變的肺癌患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EGFR敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者一線接受一代EGFR-TKIs的mPFS為9~13個(gè)月[13],接受第三代EGFR-TKI 奧希替尼治療的mPFS為18.9個(gè)月[14]。本研究中EGFR敏感突變合并NTRK3突變的非小細(xì)胞肺癌患者接受EGFR-TKIs治療后PFS 明顯短于未經(jīng)選擇的EGFR 敏感突變的和合并NTRK1突變的非小細(xì)胞肺癌患者,由此推斷NTRK3突變可能是EGFR突變非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后不良的因素之一。但由于本研究為小樣本量的回顧性研究,存在一定的局限性,需大規(guī)模前瞻性臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證NTRK3突變與EGFR-TKIs療效的關(guān)系。
綜上所述,隨著NGS技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多未知基因在腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及治療中的作用得以研究和發(fā)現(xiàn)。針對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行大通量NGS檢測(cè)有一定的臨床意義。本研究首次報(bào)道NTRK3突變可能是EGFR 敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后不良的因素之一,期待未來(lái)開展更多的基礎(chǔ)和臨床研究去證實(shí)。