牟怡平 彭 蓉 王瑞濤

西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)療信息管理辦公室，陜西西安 710061

住院病案首頁是病案的核心內(nèi)容，其填寫質(zhì)量備受關(guān)注[1]。伴隨醫(yī)學信息技術(shù)迅猛發(fā)展，病案首頁填寫已實現(xiàn)信息化，需要加強首頁填寫管理的標準化、規(guī)范化，以確保首頁信息客觀真實[2]。高質(zhì)量的病案首頁填寫是醫(yī)院信息化管理的必然要求[3-4]，對此，及時掌握病案首頁填寫現(xiàn)狀及影響因素，針對存在問題不斷改進是現(xiàn)階段病案管理工作的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取某三甲醫(yī)院2018 年6 ～12 月出院患者信息，根據(jù)整群隨機抽樣方法隨機抽查1890 份住院病案首頁，納入研究的病案覆蓋醫(yī)院所有臨床科室，并聯(lián)系填寫首頁的住院醫(yī)師配合研究。本研究的研究對象為參與2018 年6 ～12 月已抽選的1890 份住院病案首頁填寫的全部住院醫(yī)師，剔除外出進修和正在休假的住院醫(yī)師，調(diào)查人數(shù)374 名，占該院住院醫(yī)師總數(shù)的90.66%，研究樣本具有代表性。根據(jù)統(tǒng)計學多因素樣本量估計方法，分析的樣本數(shù)為自變量的10 倍以上，本研究共納入18 個可能的影響因素，N=18×10×（1+10%）=198，本研究樣本量為374 例。

1.2 方法

對納入的1890 份住院病案首頁依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進行項目質(zhì)控，由具有5 年以上病案質(zhì)控工作經(jīng)驗的質(zhì)控員評分，總得分≥95 分的住院病案首頁為合格的住院病案首頁，總得分＜95 分的住院病案首頁為不合格的住院病案首頁?？偨Y(jié)填寫缺陷，設(shè)計《住院醫(yī)師填寫病案首頁質(zhì)量調(diào)查問卷》包括住院醫(yī)師基本情況、對病案首頁質(zhì)控感知情況、填寫培訓(xùn)情況等。問卷的信度和效度：邀請醫(yī)院管理人員、職能科室負責人、科室主任、護士長等對整個課題調(diào)查問卷的內(nèi)容進行論證、修改和完善，從而確保了此問卷的效度；通過克朗巴哈系數(shù)法進行信度測試系數(shù)為0.912，說明調(diào)查問卷可信度高。

現(xiàn)場統(tǒng)一發(fā)放和回收問卷，研究對象在30min內(nèi)獨立完成問卷。

對納入資料建立專業(yè)數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0 軟件描述性分析，采用χ2檢驗以及Logistic 回歸分析得出相關(guān)結(jié)論。因變量依據(jù)首頁填寫質(zhì)量設(shè)定，對可能影響填寫質(zhì)量的相關(guān)因素引入非條件Logistic 回歸行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師的基本情況

根據(jù)首頁質(zhì)控結(jié)果，對參與填寫的374 名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，有效回收率為100%，年齡、性別、學歷分布、婚姻狀況、醫(yī)師來源、工作時間等基本情況見表1 。

表1 住院醫(yī)師的基本情況

2.2 參加相關(guān)培訓(xùn)及對質(zhì)控感知情況

參與病案首頁專業(yè)培訓(xùn)及相關(guān)知識培訓(xùn)的情況、學習的主動性差異明顯（表2），尤其是對專業(yè)國際疾病分類編碼培訓(xùn)仍然欠缺，由此反應(yīng)出醫(yī)院管理及住院醫(yī)師對相關(guān)質(zhì)控感知的實際情況仍存在不足（表3）。

2.3 影響病案首頁填寫質(zhì)量的影響因素分析

2.3.1 影響病案首頁填寫質(zhì)量的單因素分析結(jié)果 將首頁填寫質(zhì)量是否合格作為因變量，將相關(guān)因素作為自變量進行單因素分析，結(jié)果表明：住院醫(yī)師工作年限、參加住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)、參加病案首頁填寫培訓(xùn)、主動學習病案首頁填寫、首頁填寫接受質(zhì)控的住院醫(yī)師病案首頁填寫的質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

表2 住院醫(yī)師參加病案首頁培訓(xùn)情況

表3 住院醫(yī)師對病案首頁質(zhì)控感知情況

2.3.2 影響病案首頁填寫質(zhì)量的多因素分析 因變量依據(jù)首頁填寫質(zhì)量狀況設(shè)定為0/1，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的5 個相關(guān)因素作為自變量（表5），多因素分析結(jié)果表明：住院醫(yī)師工作年限、接受首頁培訓(xùn)、參加規(guī)范化培訓(xùn)及首頁抽查質(zhì)控為影響病案首頁填寫質(zhì)量的主要因素（P ＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 病案首頁填寫現(xiàn)狀

病案首頁填寫質(zhì)量需要持續(xù)關(guān)注與改進，在對 某三甲醫(yī)院半年內(nèi)1890 份病案首頁抽查質(zhì)控結(jié)果表明不合格為338 份，占比17.9%。分析填寫缺陷的主要原因為：醫(yī)師認識不足、責任心差、接受相關(guān)培訓(xùn)不足、信息系統(tǒng)干預(yù)水平低、質(zhì)控手段薄弱、管理及考核制度不夠完善等，尤其是缺乏有效的病案首頁填寫培訓(xùn)及質(zhì)控體系所致填寫缺陷長期存在，這與文獻研究的結(jié)論相一致[5-6]。及時有效的病案首頁填寫質(zhì)控、規(guī)律科學的填寫培訓(xùn)及必要的獎懲激勵機制是需要醫(yī)療管理者、參與者都必須高度重視和持續(xù)實施，這是病案首頁高質(zhì)量完成的重要保障。

表4 影響病案首頁填寫質(zhì)量單因素分析[n（%）]

表5 影響首頁填寫質(zhì)量相關(guān)因素賦值方法

表6 影響病案首頁填寫質(zhì)量多因素Logistic回歸分析

3.2 首頁影響因素分析

住院醫(yī)師作為病案首頁填寫的執(zhí)行者，了解其所受影響因素可以更加科學的制定相應(yīng)的改進措施[7]，結(jié)合實際情況及國內(nèi)外研究經(jīng)驗，納入包括年齡、學歷、性別、婚否以及醫(yī)師來源、參加工作時間、參加專業(yè)培訓(xùn)狀況，尤其是填寫質(zhì)控、自查、抽查反饋等因素，采用Logistic 回歸分析法分析結(jié)果表明主要影響因素為住院醫(yī)師的工作時間、參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)及質(zhì)控狀況，該結(jié)論與國內(nèi)學者報道一致[6，8-9]。結(jié)合實際情況，住院醫(yī)師工作經(jīng)驗豐富、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、接受過病案首頁培訓(xùn)、受到管理部門抽查質(zhì)控等所填寫的首頁質(zhì)量更高，這表明：及時有效的病案首頁質(zhì)控，規(guī)律科學的填寫培訓(xùn)及必要的獎懲激勵機制至關(guān)重要，值得醫(yī)院管理部門的關(guān)注及實施。

3.3 完善病案首頁填寫的對策

3.3.1 加強對病案首頁高質(zhì)量完成的重視 隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化的推進，醫(yī)療決策已進入循證決策時代，對首頁數(shù)據(jù)科學分析是循證決策的核心環(huán)節(jié)，及時準確的首頁數(shù)據(jù)是循證決策的基礎(chǔ)[10]。高質(zhì)量病案首頁數(shù)據(jù)為診療服務(wù)評價、防控策略制定、精細化管理提供科學依據(jù)。加強首頁高質(zhì)量完成的重視是醫(yī)務(wù)工作者必須具備的認識，而報道顯示相關(guān)人員仍缺乏足夠重視[11-12]，基于此認真開展首頁填寫質(zhì)控、培訓(xùn)、建立獎懲機制等工作并堅持常態(tài)化，才能保障住院病案首頁數(shù)據(jù)的準確性。

3.3.2 落實首頁填寫的相關(guān)培訓(xùn) 鑒于仍然存在對首頁填寫重視程度不足、病案首頁填寫知識欠缺的情況[6，8-10，12]，研究表明科學規(guī)范化培訓(xùn)可以明顯改善首頁填寫質(zhì)量，建議定期開展針對首頁填寫的專項培訓(xùn)，特別是國際疾病分類編碼的培訓(xùn)；針對易錯項目采取集中討論以強化培訓(xùn)效果，確保填寫高效率、高質(zhì)量完成；培訓(xùn)可采取多樣化的方式，采用院內(nèi)OA 辦公系統(tǒng)、微信、手機辦公軟件等多渠道開展，針對不同科室的缺陷進行?？茖ｍ椗嘤?xùn)。

3.3.3 加強病案首頁填寫質(zhì)控 加強對病案首頁填寫質(zhì)控可以提升填寫質(zhì)量，傳統(tǒng)的人工質(zhì)控效率低，難以對每份病案逐一質(zhì)控，而引入信息平臺系統(tǒng)可實現(xiàn)自動質(zhì)控[13]。通過技術(shù)改進將電子病歷與首頁填寫自動關(guān)聯(lián)，對首頁填寫項目自動采集并在病歷提交時進行質(zhì)控，缺項及信息錯誤實現(xiàn)及時反饋，督促醫(yī)師修正完善，既減少重復(fù)填寫，又防范人為差錯，在一定程度上降低錯誤率[14]。借助信息平臺系統(tǒng)開展PDCA 管理，定期分析首頁填寫缺陷，將結(jié)果及時反饋，持續(xù)提升質(zhì)控效果[15]。

3.3.4 建立長效機制保障首頁填寫質(zhì)量 不同醫(yī)院內(nèi)住院醫(yī)師構(gòu)成差異較大，除定期開展培訓(xùn)外，建立首頁填寫激勵機制，可以提升住院醫(yī)師的重視度，促進首頁填寫質(zhì)量不斷提升。堅持開展病案首頁填寫質(zhì)量評比，通過逐月、逐季評比，表彰能夠高質(zhì)量完成的醫(yī)師起到表率作用，而對缺陷給予懲處，督促住院醫(yī)師保持認真填寫的良好習慣并持續(xù)堅持。

綜上所述，病案首頁高質(zhì)量填寫是一項需要多部門長期努力的工作，及時有效的病案首頁質(zhì)控、規(guī)律科學的填寫培訓(xùn)及必要的激勵機制是重要的措施，需要醫(yī)院管理部門及各級醫(yī)師持續(xù)努力。