賴江峰 彭 靜 藍誠紅

廣東省梅州市人民醫(yī)院眼科，廣東梅州 514031

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼的一種，該癥常繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血缺氧性疾病，通常均見患者的虹膜表面及前房角產(chǎn)生大量的新生血管膜，病情會致使患者的小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)被損傷，發(fā)病早期患者的前房角無粘連的問題，這種情況下會形成原發(fā)性開角型青光眼，而發(fā)病至晚期時，患者的前房角會出現(xiàn)粘連，并形成閉角型青光眼[1-2]。目前，臨床上治療新生血管性青光眼的手段較多，但每種治療方案均有著一定的局限性，且臨床有效性參差不齊，所以尋找一種科學(xué)有效的治療方案尤為關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2016 年1 月～2019 年3 月使用不同方案治療的新生血管性青光眼患者的實際情況，比較單純玻璃體切除術(shù)與聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的臨床效果，了解患者的術(shù)后眼壓及視力改善情況，記錄患者的并發(fā)癥和治療效果，旨在探析玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療的療效與價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2019 年3 月我院收治的新生血管性青光眼患者50 例為研究對象，通過眼底照相和眼壓、光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診病情，眼睛不適感顯著，患者意識清楚，身心狀況良好，可進行正常的溝通和交流；本研究納入患者在進行眼底檢查時，13 例患者能隱約的觀察到眼底，見其視網(wǎng)膜呈廣泛出血和水腫狀，其他患者的眼底情況不能清晰觀察。隨機將50 例患者分為兩組，每組25 例：對照組男13 例，女12 例，年齡43 ～74歲，平均（55.9±4.2）歲，眼壓45 ～64mm Hg，平均（52.8±5.3）mm Hg，發(fā)病原因：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者3 例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者3 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者10 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者6 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者3 例；觀察組男14例，女11 例，年齡41 ～73 歲，平均（55.3±4.5）歲，眼壓43 ～65mm Hg，平均（52.5±5.0）mm Hg，發(fā)病原因：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者2 例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者4 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者8 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者6 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本文由負(fù)責(zé)研究的專業(yè)人員為患者講解研究內(nèi)容，所有患者知曉并同意參與研究，并愿意簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合《青光眼診斷與治療規(guī)范（2017 年版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初始眼壓24 ～65mm Hg，初始視力無光感到0.25；（3）使用抗青光眼藥物至少2 種或2 種以上，眼壓≥30mm Hg，自覺咽部不適感強烈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前12 個月接受過眼部手術(shù)、存在外傷史和原發(fā)性青光眼病史、重大臟器器質(zhì)性疾病的患者；（2）認(rèn)知功能障礙、聽力下降和語言交流障礙的患者；（3）臨床資料不完善、依從性較低的患者。

1.2 方法

對照組行玻璃體切除術(shù)：于患者術(shù)眼睫狀神經(jīng)阻滯和全身經(jīng)脈，確保患者在麻醉強化的狀態(tài)下，給患者行27G 微創(chuàng)剝離體切割術(shù)；先切除玻璃體切割頭的入口位置，處理玻璃體及積血、光導(dǎo)纖維周圍的玻璃體、積血，從前往后的切除中間部位的玻璃體，在患者的視乳頭旁給予高負(fù)壓，制成玻璃體后脫離；發(fā)現(xiàn)患者的視網(wǎng)膜機化膜，或者存在增生膜，依實際情況將異常情況詳細(xì)處理，注意操作中可給患者留下少量的增殖膜蒂；手術(shù)的過程中適當(dāng)?shù)慕o患者使用視網(wǎng)膜激光光凝或者鞏膜外冷凍術(shù)，用適宜的玻璃體腔填充物；在手術(shù)結(jié)束時電凝上方的鞏膜穿刺口位置的鞏膜、結(jié)膜，將套管針輕輕拔出，并用棉簽壓迫10s 左右，經(jīng)顯微鏡仔細(xì)觀察有無出現(xiàn)滲漏的問題，處理至無滲漏即可[4]。

觀察組行玻璃體腔注射雷珠單抗：在手術(shù)治療前給患者進行玻璃體腔注射雷珠單抗，對患者行表面麻醉，用Ⅲ型安爾碘稀釋液給患者詳細(xì)清洗結(jié)膜囊，大概1min 后再給患者用0.9%氯化鈉溶液沖洗；隨即給患者做前房穿刺，適當(dāng)?shù)姆懦龇克?，大約0.05mL，選擇角膜緣后4mm 的鞏膜部位，給患者注射雷珠單抗，選擇雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG.；注冊證號S20140003；規(guī)格：0.20mL ∶10mg/mL），注射完成后適當(dāng)?shù)陌磯鹤⑸潼c，并用抗生素眼藥膏給患者包眼。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪和監(jiān)測患者的眼壓和視力變化，在術(shù)前、術(shù)后1 周、12 周檢測眼壓、視力，對其術(shù)后出現(xiàn)的眼球萎縮、感染和前房積血、玻璃體積血等并發(fā)癥詳細(xì)記錄。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《眼科學(xué)（第9 版》[5]判斷療效，顯效：術(shù)后1 周可觀察到患者的新生血管消退，未接受降眼壓藥物處理，眼壓控制在6 ～12mm Hg；有效：術(shù)后1 周可觀察到患者的新生血管顯著改善，變細(xì)并萎縮，給予局部降眼壓藥物，保證眼壓持續(xù)維持在6 ～21mm Hg；無效：術(shù)后1 周未見新生血管出現(xiàn)顯著變化，局部使用降眼壓藥物或者全身使用降眼壓藥物，但其眼壓仍表現(xiàn)異常，或者病情呈不斷惡化狀；總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料為男女性別占比和不同發(fā)病原因占比、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療總有效率，以（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料為年齡和眼壓、視力數(shù)據(jù)變化，以（±s）表示，采用t 檢驗；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較

術(shù)前至術(shù)后1 周兩組患者的眼壓、視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后12 周觀察組的眼壓及視力改善程度較對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率（96.0%）較對照組（72.0%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較（±s）

組別 時間眼壓（mm Hg） 視力術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周 F P 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周 F P觀察組 52.9±7.6 10.7±4.3 12.5±3.6 5.321 0.001 0.10±0.04 0.13±0.03 0.94±0.11 5.351 0.000對照組 52.6±7.4 10.9±4.0 20.2±3.8 4.362 0.001 0.11±0.05 0.12±0.05 0.47±0.10 6.352 0.000 t 0.141 0.170 7.355 0.780 0.857 15.807 P 0.613 0.650 0.031 0.465 0.360 0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

新生血管性青光眼的患者大都是因為缺血、缺氧或血管內(nèi)皮生長因子等情況造成，該癥的誘發(fā)因素較多，醫(yī)學(xué)界目前對此癥的發(fā)病機理并未明確的闡述，但一般是因為廣泛性和局限性眼前節(jié)部位出現(xiàn)缺血性疾病引起，陳瑞強等[6]指出視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞以及糖尿病視網(wǎng)膜病變是新生血管性青光眼的主要病因。

新生血管性青光眼目前常用的治療方法便是手術(shù)，并采用科學(xué)合理的全視網(wǎng)膜光凝處理，通常能對患者的病情起到良好的治療效果，對患者的視網(wǎng)膜缺血及缺氧狀況改善顯著，能使患者的眼壓處于正常的范圍，對新生的血管能明顯消除，從而能更好的改善其臨床癥狀及視力[7-8]。玻璃體切除術(shù)的手術(shù)切口顯著減小，尤其是近年醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，實施玻璃體切除術(shù)的器械及系統(tǒng)更加先進，帶給患者的創(chuàng)傷小，能更好的處理患者的增殖膜及視網(wǎng)膜。玻璃體切除術(shù)操作的過程中，患者的眼內(nèi)可以保留適當(dāng)?shù)乃?，所以患者術(shù)后不容易出現(xiàn)切口漏的問題，其眼內(nèi)具有適量的氣體，術(shù)后修養(yǎng)的患者并不需要俯臥體位，這使患者在術(shù)后恢復(fù)時的舒適度良好[9-11]。

本研究采用玻璃體切除術(shù)治療的患者術(shù)后12周時，眼壓和視力均見改善，但與聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者相比，其眼壓和視力的改善程度較低，且并發(fā)生發(fā)生率較高，治療總有效率較觀察組的低，說明玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療新生血管性青光眼的效果更佳。使用的雷珠單抗能對新生血管生長的單克隆抗體起到顯著的抑制作用，并具有靶向抑制血管內(nèi)皮生長因子分泌的效果，阻斷其與受體結(jié)合而促使新生血管通透性和活性降低，達到新生血管形成抑制，佟甜等[12]指出雷珠單抗對房角狹窄和關(guān)閉的改善效果顯著，以可達到顯著的眼壓控制效果。雷珠單抗有效的原因是：血管內(nèi)皮生長因子是一種能促新生血管形成的細(xì)胞因子，但雷珠單抗能抑制血管內(nèi)皮生長因子作用的發(fā)揮；同時新生血管性青光眼患者的視網(wǎng)膜存在血液循環(huán)異常的情況，這種病理性改變是患者眼部缺血和缺氧的關(guān)鍵，由此血管內(nèi)皮生長因子被刺激而大量分泌釋放，致使局部病灶區(qū)出現(xiàn)增生性視網(wǎng)膜新生血管[13]。賈旭等[14]指出，此類新生血管會形成新生血管膜，逐漸覆蓋前房角而增加小梁的厚度，導(dǎo)致小梁網(wǎng)慢慢失去濾過的能力，虹膜根部的新生血管膜會因此出現(xiàn)不同程度的收縮，其周圍的虹膜隨即會發(fā)生一定程度的前粘連，這是房角關(guān)閉后患者出現(xiàn)眼壓升高的關(guān)鍵，也是患者病情治療的重要內(nèi)容。

雷珠單抗是人源化的抗血管內(nèi)皮生長因子重組鼠單克隆抗體片段，屬于人源性血管內(nèi)皮生長因子亞型單克隆抗體，它具有極佳的視網(wǎng)膜穿透性，使用后能非特異性和活化的血管內(nèi)皮生長因子相同亞型結(jié)合，經(jīng)此起到抑制血管內(nèi)皮生長因子受體互相作用的效果，使新生血管的活性降低，血管的滲透性亦能顯著降低，直接在人的玻璃體內(nèi)給藥效果顯著，能發(fā)揮極佳的生物利用度。龍婷等[15]指出，玻璃體內(nèi)直接注射雷珠單抗后，能在短時間內(nèi)對患者的新生血管起到抑制作用，隨即給患者進行手術(shù)治療的效果更顯著，可以給患者爭取更寬的時間窗，也對患者術(shù)中出血的情況有著明顯的控制效果

將雷珠單抗和玻璃體切除術(shù)聯(lián)合治療時，能明顯改善新生血管性青光眼患者的視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，促使患者的眼壓得到明顯控制，對患者的視功能起到保護作用，徹底治療和改善患者的病情，消除其臨床癥狀[16-18]。同時由于雷珠單抗的使用，患者病灶局部的新生血管得到顯著抑制，所以醫(yī)生為患者進行手術(shù)時，可具備清晰的手術(shù)視野，這對每項手術(shù)操作順利進行有著積極作用，更能避免患者術(shù)后多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療新生血管性青光眼患者的臨床效果顯著，可以更明顯的降低和控制患者的眼壓，促使其視力充分改善，減少其術(shù)后并發(fā)癥，提高療效。