張立生

（菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東 菏澤 274030）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，其教學(xué)質(zhì)量直接影響著人才培養(yǎng)質(zhì)量。采用科學(xué)有效的教學(xué)方法是確保醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的主要手段。目前，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域常用的臨床教學(xué)方法有講授法、PBL、CBL、TBL、模擬教學(xué)法、示范演示法、操作訓(xùn)練法等[1]。不同教學(xué)方法各有所長(zhǎng)，也有各自的局限。在臨床教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同學(xué)科特色及授課內(nèi)容，針對(duì)不同授課對(duì)象，靈活運(yùn)用教學(xué)方法。筆者在學(xué)習(xí)和實(shí)踐各種教學(xué)方法時(shí)，認(rèn)為這些方法在學(xué)生理論知識(shí)掌握和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)方面雖有一定的作用，但仍存在不足。為此，筆者在帶教高職口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生過(guò)程中，逐步探索一種新的、以實(shí)習(xí)生—患者家屬溝通為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)方法，取得了較好的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從我校實(shí)習(xí)醫(yī)院中選擇條件較好的8所醫(yī)院，總共有我校2016級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生72人，隨機(jī)將其分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36人。其中，實(shí)驗(yàn)組男生12人，女生24人；對(duì)照組男生13人，女生23人。兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法

（1）在口腔科門(mén)診，首先確定待診患者的接待實(shí)習(xí)生（即將與患者家屬進(jìn)行溝通的實(shí)習(xí)生），由帶教教師指定或?qū)W生自己協(xié)商確定均可。

（2）由接待實(shí)習(xí)生將患者家屬安排到等候區(qū)，將患者引入診室。在安排時(shí)注意觀察患者家屬的情況，如年齡、氣質(zhì)、相貌等，為以后的溝通做好心理準(zhǔn)備。

（3）由帶教教師完成問(wèn)病史、檢查、診斷等步驟，并向患者說(shuō)明治療方案、就診次數(shù)、大體費(fèi)用等。在此過(guò)程中接待實(shí)習(xí)生認(rèn)真聽(tīng)、認(rèn)真看，同時(shí)思考如何給患者家屬講解。

（4）患者開(kāi)始治療后，接待實(shí)習(xí)生便可出診室，在等候區(qū)與患者家屬交流。如果對(duì)患者所患疾病不熟悉，可用5～10分鐘進(jìn)行看書(shū)準(zhǔn)備。主要向患者家屬講解患者所患疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防及治療后注意事項(xiàng)等方面知識(shí)。由于患者家屬絕大多數(shù)不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解時(shí)應(yīng)注意用通俗易懂的語(yǔ)言，盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?；颊呒覍偃粲幸蓡?wèn)，可向?qū)W生提出，由學(xué)生負(fù)責(zé)解答。溝通時(shí)間視情況而定，但為了保證效果，不能少于5分鐘。為防止學(xué)生講錯(cuò)，造成糾紛和不良后果，可安排一名帶教教師在場(chǎng)，起補(bǔ)充、監(jiān)督和把關(guān)作用。

（5）一天的實(shí)習(xí)結(jié)束前15分鐘，帶教教師和學(xué)生坐在一起，分享和患者家屬溝通的經(jīng)驗(yàn)，指出學(xué)生的不足，幫助學(xué)生提高理論水平與溝通能力。

實(shí)習(xí)小組組長(zhǎng)要排好班，安排學(xué)生輪流與患者家屬溝通，一名學(xué)生至少每天溝通一次。一個(gè)科室（口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)等）實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，帶教教師要按照每位學(xué)生溝通表現(xiàn)打分，作為學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)的一部分。

對(duì)于設(shè)計(jì)學(xué)生與患者家屬溝通，而不是與患者溝通，有以下幾點(diǎn)考慮：（1）與患者的溝通因涉及治療、法律規(guī)定，應(yīng)由帶教教師進(jìn)行；（2）患者要接受治療，沒(méi)時(shí)間與學(xué)生溝通；（3）患者家屬在等待期間有時(shí)間與學(xué)生溝通，溝通內(nèi)容也能傳遞給患者；（4）有些內(nèi)容不宜同患者講，如口腔白斑的癌變問(wèn)題，以免加重患者的精神負(fù)擔(dān)，但可以與患者家屬講，讓患者家屬在平時(shí)注意監(jiān)督、提醒患者。

1.3 研究方法

在新教學(xué)方法實(shí)施之前，先召開(kāi)帶教教師培訓(xùn)會(huì)議，向教師講明本教學(xué)方法如何實(shí)施。實(shí)驗(yàn)組采用以實(shí)習(xí)生—患者家屬溝通為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，對(duì)照組則無(wú)溝通安排。研究期限為一年，即從實(shí)習(xí)開(kāi)始到實(shí)習(xí)結(jié)束。

新教學(xué)方法的評(píng)價(jià)以實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)畢業(yè)理論考試成績(jī)（包括口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)3門(mén)課程，滿(mǎn)分150分）為對(duì)比評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此外，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行針對(duì)新教學(xué)方法的問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷36份，回收36份，回收率100.0%。以座談會(huì)方式，聽(tīng)取參與教師對(duì)本教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組畢業(yè)理論考試成績(jī)比較（分）

從表1可以看出，實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)理論考試成績(jī)高于對(duì)照組，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論知識(shí)掌握水平更高。

表2 實(shí)驗(yàn)組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

通過(guò)自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，從“有助于掌握理論知識(shí)”“有助于培養(yǎng)表達(dá)能力”等5個(gè)方面，了解實(shí)驗(yàn)組對(duì)新教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。從表2可以看出，新教學(xué)方法得到了實(shí)驗(yàn)組絕大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)同和好評(píng)，僅個(gè)別學(xué)生持不確定或不認(rèn)同態(tài)度。

在帶教教師座談會(huì)上，參與教師對(duì)新教學(xué)方法均表示認(rèn)可，并提出了一些關(guān)于實(shí)施的注意事項(xiàng)。

3 討論

3.1 本教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)和理論依據(jù)

3.1.1 有助于學(xué)生更好地理解和記憶理論知識(shí) 以著名物理學(xué)家、諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)獲得者費(fèi)曼的姓氏命名的費(fèi)曼學(xué)習(xí)法，又稱(chēng)費(fèi)曼學(xué)習(xí)技巧，其核心理念是以教促學(xué)，即把自己正在學(xué)的東西教給其他人，并且千方百計(jì)地讓其他人學(xué)會(huì)[2]。費(fèi)曼學(xué)習(xí)法有四個(gè)基本步驟：一是選擇一個(gè)你要學(xué)習(xí)的概念和技能并進(jìn)行學(xué)習(xí)；二是將此概念和技能講授給他人，使他人聽(tīng)懂；三是發(fā)現(xiàn)講授過(guò)程中的難點(diǎn)，繼續(xù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步充分理解；四是進(jìn)一步審查，并用簡(jiǎn)化的語(yǔ)言表述，講授給他人。費(fèi)曼學(xué)習(xí)法的優(yōu)勢(shì)是學(xué)習(xí)效率高，便于知識(shí)和技能的遷移與應(yīng)用。費(fèi)曼曾說(shuō)：“要是不能把一個(gè)科學(xué)概念講得讓一個(gè)大學(xué)新生聽(tīng)懂，那就說(shuō)明我自己對(duì)這個(gè)概念也是一知半解的。如果真正理解了某知識(shí)點(diǎn)，就一定能找到現(xiàn)實(shí)中簡(jiǎn)單、恰當(dāng)?shù)睦觼?lái)說(shuō)明這個(gè)知識(shí)點(diǎn)?！盵3]以實(shí)習(xí)生—患者家屬溝通為基礎(chǔ)的教學(xué)中，學(xué)生給患者家屬講解疾病知識(shí)，并讓患者家屬聽(tīng)懂，正是運(yùn)用了費(fèi)曼學(xué)習(xí)法。因此，此方法對(duì)教師而言是一種教學(xué)方法，對(duì)學(xué)生而言也是一種學(xué)習(xí)方法。學(xué)生經(jīng)過(guò)幾次講解以后，特別是將同一種疾病講解幾遍以后，對(duì)該病相關(guān)理論知識(shí)記憶更深。

3.1.2 有助于培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì) 醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)有自己的特色。醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的雙重屬性，醫(yī)生是與人打交道的職業(yè)，醫(yī)學(xué)人才需要具備較強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力、分析及解決問(wèn)題能力。由于疾病的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分科很細(xì)，醫(yī)生在對(duì)待患者時(shí)又要將其作為一個(gè)整體來(lái)全面考慮，所以在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神也是非常重要的。這些職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，目前在醫(yī)學(xué)類(lèi)高職院校仍存在不足[4-5]。

以實(shí)習(xí)生—患者家屬溝通為基礎(chǔ)的教學(xué)中，學(xué)生通過(guò)與患者家屬面對(duì)面溝通，培養(yǎng)語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力、交際能力，增強(qiáng)職業(yè)意識(shí)和責(zé)任感。同時(shí)患者家屬來(lái)自社會(huì)各階層，從事不同職業(yè)，學(xué)生與其溝通，能增加社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)從實(shí)習(xí)醫(yī)師向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變。

3.1.3 有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性 學(xué)生以醫(yī)生身份講授知識(shí)，會(huì)給學(xué)生帶來(lái)一定的壓力和動(dòng)力，學(xué)生要想講得好，就要事先主動(dòng)學(xué)習(xí)，不僅要對(duì)所講內(nèi)容相當(dāng)熟悉，還要以流暢的語(yǔ)言來(lái)呈現(xiàn)。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生變被動(dòng)吸收為主動(dòng)創(chuàng)造，不僅成為學(xué)習(xí)主體，學(xué)習(xí)能力也得到了提高。

3.1.4 有助于增強(qiáng)學(xué)生責(zé)任感 由于醫(yī)療活動(dòng)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，關(guān)乎患者健康，學(xué)生講解的內(nèi)容要對(duì)患者及其家屬負(fù)責(zé)，因此講解時(shí)要謹(jǐn)慎、認(rèn)真，要有高度的責(zé)任心。

3.1.5 有助于開(kāi)展口腔健康教育 學(xué)生與患者家屬溝通的過(guò)程，也是向群眾普及口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)、開(kāi)展口腔健康教育的過(guò)程。通過(guò)本教學(xué)方法的應(yīng)用，可使學(xué)生逐步樹(shù)立“以健康為中心”的觀念。

3.2 創(chuàng)新之處

隨著人們對(duì)自身健康的重視，自我保護(hù)及維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，患者不愿作為臨床教學(xué)對(duì)象的情況越來(lái)越普遍。患者不愿意與實(shí)習(xí)醫(yī)生打交道，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通機(jī)會(huì)大大減少，醫(yī)患溝通能力難以培養(yǎng)和提高。在這種形勢(shì)下，我們要轉(zhuǎn)變思路，從以往的以患者為中心轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吲c患者家屬并重?；颊呒覍儆休^多的時(shí)間，并且愿意與實(shí)習(xí)醫(yī)生溝通。本教學(xué)方法為培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及其他職業(yè)素質(zhì)與理論知識(shí)學(xué)習(xí)開(kāi)辟了一條新的途徑。可將本教學(xué)方法作為一種實(shí)習(xí)制度固定下來(lái)。

在目前常用的臨床教學(xué)方法中，雖然有一些教學(xué)方法如CBL、TBL等，也能通過(guò)小組討論，培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力[6-7]，但這種討論一般局限于生生、師生之間，并沒(méi)有真正地面對(duì)患者及其家屬，因此，培養(yǎng)效果欠佳。以實(shí)習(xí)生—患者家屬溝通為基礎(chǔ)的教學(xué)中，學(xué)生直接與患者家屬進(jìn)行溝通，其效果優(yōu)于 CBL、TBL。

3.3 實(shí)施該教學(xué)方法的注意事項(xiàng)

在與患者家屬溝通時(shí)，實(shí)習(xí)生應(yīng)事先復(fù)習(xí)理論知識(shí)，早做準(zhǔn)備；性格內(nèi)向的實(shí)習(xí)生，可在平時(shí)多進(jìn)行有關(guān)溝通的模擬練習(xí)，以免面對(duì)患者家屬時(shí)出現(xiàn)溝通困難情況；當(dāng)實(shí)習(xí)生與患者家屬溝通出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，如患者家屬拒絕溝通、吵架等，帶教教師要及時(shí)介入，予以解決。