吳 旋，陳塏鈿，莊惠文，任紅苗

（中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學耳鼻咽喉科學研究所，廣東 廣州 510080）

臨床科研思維是優(yōu)秀臨床醫(yī)師必備的重要素質。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅要成為診病、治病的能手，更重要的是要善于探索，創(chuàng)新診斷治療手段。醫(yī)療與臨床科研兩者相輔相成，醫(yī)療是臨床科研的實踐應用，臨床科研的開展有利于提高醫(yī)療水平，醫(yī)療技術進步離不開臨床科研發(fā)展。我國現(xiàn)階段絕大部分臨床醫(yī)師滿足于現(xiàn)有診療技術，很少有人在所從事專業(yè)有所突破及創(chuàng)新，其根本原因在于臨床醫(yī)師科研基礎差及臨床科研意識淡薄。因此，在醫(yī)學本科階段就要對學生進行科研引導和能力鍛煉，使其及早接觸臨床科研，培養(yǎng)學生臨床科研思維和臨床科研能力。目前我國大多數(shù)醫(yī)學院校本科教育注重醫(yī)學理論傳授與臨床實踐能力培養(yǎng)，采用傳統(tǒng)教學模式，該模式以教師為主導，注重經(jīng)驗灌輸及醫(yī)學理論與臨床實踐的結合，但忽視學生臨床科研能力培養(yǎng)，無法適應現(xiàn)代社會和醫(yī)學發(fā)展需求。

1 耳鼻咽喉科教學中臨床科研思維培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問題

筆者所在單位——中山大學附屬第一醫(yī)院是中山大學附屬醫(yī)院中綜合實力及科研實力最強的醫(yī)院。筆者所在科室——耳鼻咽喉科目前是教育部國家級重點學科及衛(wèi)生部重點臨床?？疲邆漭^大的科研優(yōu)勢，每年承擔中山大學耳鼻咽喉科學大量本科教學任務。多年來，本科教學實踐及學生反饋結果顯示[1]，耳鼻咽喉科教學過程中缺乏學生臨床科研思維培養(yǎng)。長期以來，由于采用傳統(tǒng)教學方法，只關注臨床知識和臨床經(jīng)驗傳授，理論課或見習帶教教師不重視學生臨床科研能力培養(yǎng)，造成教學實踐與學生臨床科研能力培養(yǎng)分離。相對于內、外、婦、兒等學科，耳鼻咽喉科容易被忽略，很多學生甚至不知道耳鼻咽喉科可以進行臨床科研活動及科研基金申請。此外，學生臨床科研興趣低，科研意識淡薄，認為臨床科研是教授及研究生的事情，與本科生關系不大，忽視臨床科研能力培養(yǎng)和提高。

針對以上問題，為了培養(yǎng)和提高醫(yī)學本科生臨床科研能力，有必要對耳鼻咽喉科教學方法進行改革。以案例為基礎的教學法（Case-Based Learning，CBL）是一種以病例為核心、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的教學方法，符合臨床醫(yī)學教育特點，近幾年在多個學科臨床教學中獲得較好的應用效果[2-3]。本文在耳鼻咽喉科本科教學實踐中采用CBL結合臨床科研思維植入，效果較好，現(xiàn)報告如下。

2 改進措施與實施情況

CBL實施過程中由教師選擇典型病例，引導學生進行深入分析和討論，激發(fā)學生學習興趣、求知欲，使學生通過生動的典型案例學習相關知識，培養(yǎng)學生臨床思維能力。CBL能彌補傳統(tǒng)教學的不足，改變教師單純灌輸臨床知識、學生被動接受的局面，將理論與臨床實踐緊密結合，具備啟發(fā)式教學的特點[4]。

臨床科研思維植入是指將臨床科研思維引入耳鼻咽喉科教學各環(huán)節(jié)，使教學與臨床科研在教學實踐中有機結合[1]，在鍛煉學生臨床思維能力的同時，激發(fā)學生臨床科研興趣，為其今后職業(yè)生涯的發(fā)展奠定良好臨床科研基礎。具備較強臨床科研能力的臨床醫(yī)師會主動將臨床科研方法應用于臨床實踐，會更敏銳地意識到臨床上急需解決的問題，從而進行臨床創(chuàng)新。針對之前耳鼻咽喉科教學實踐中出現(xiàn)的不重視學生臨床科研能力培養(yǎng)現(xiàn)象，可在教學過程中采取以下措施。

2.1 將CBL結合臨床科研思維植入應用于耳鼻咽喉科理論教學，培養(yǎng)學生臨床科研思維

傳統(tǒng)教學方法存在授課板書固化，教師不重視臨床科研思維、能力培養(yǎng)，學生臨床科研興趣低、科研意識淡薄等方面問題。根據(jù)中山大學耳鼻咽喉科本科教學大綱要求，主管的教學主任組織學科授課教師認真?zhèn)湔n，更新理論課內容。備課時教師需查閱相關文獻，掌握課程相關病種最新進展，充分利用本科室科研成果或者學科最新科研論文成果，以精美圖片、動畫或視頻等，對多媒體課件內容進行更新和充實。耳鼻咽喉科理論教學中，教師選取重點、難點進行講授，避免傳統(tǒng)教學的“灌輸”，避免對每個知識點進行面面俱到、一字不漏的講述，節(jié)約寶貴的課堂教學時間。典型病例講授過程中引入國內外相關科研進展，尤其是學科科研項目，將學科成熟的科研成果及時應用于教學，幫助學生尋找科研興趣點，并為學生參與臨床科研活動奠定基礎，以科研促進教學發(fā)展。例如，講授感音神經(jīng)性耳聾這一章節(jié)時，從耳聾疾病病理生理入手。講授耳蝸前庭微細解剖、毛細胞生理學時，介紹學科耳?？平虒W科研團隊2017年獲得國家自然科學基金“Wnt-Notch信號通路共調控促進內耳毛細胞再生及其作用機制”的科研成果。授課教師分享在科研過程中遇到和解決問題的經(jīng)歷，吸引學生注意力，激發(fā)學生學習興趣，使學生對臨床科研過程有初步了解。同時，留出特定的時間進行課堂討論，以便學生在掌握耳鼻咽喉科疾病理論知識的同時，認識到醫(yī)學理論知識與科研結合的實用價值，增強其學習信心。

教改后調查發(fā)現(xiàn)，學生對教師的科研項目非常感興趣。在理論課堂討論中，關于教師開展的科研項目往往是討論氣氛最為活躍的話題，教師可以此為切入點，引導學生樹立正確的學習觀，培養(yǎng)臨床科研思維、動手能力、臨床創(chuàng)新精神。

近年來，學科提倡將科研項目引入課堂，帶領學生開展科研項目，實踐證明，學科臨床科研實力明顯增強，形成了大量臨床科研成果，促進了專業(yè)特色形成，加快了教學改革步伐，豐富了教學內容。在學科亞?？平ㄔO過程，形成了耳?？?、鼻?？?、咽喉頭頸?？啤⒆儜B(tài)反應?？?個臨床教學及科研團隊，各科研團隊有自己的特色科研項目，各專業(yè)教師既承擔專業(yè)課程教學任務，又開展臨床醫(yī)療及臨床科研工作，他們將臨床醫(yī)療工作中遇到的問題轉化為臨床科研動力，又將取得的科研成果轉化為教學資源，提高了臨床能力和教學水平。

2.2 將CBL教學法結合臨床科研思維植入應用于耳鼻咽喉科見習帶教，鍛煉臨床科研能力

見習是培養(yǎng)學生臨床能力的初始階段，在這一階段，學生通過詢問、觀察、思考、分析、操作等，將所學醫(yī)學理論知識與臨床實踐結合起來，達到將醫(yī)學理論知識轉化為臨床能力目的[5]。針對之前存在的問題，如見習帶教實踐與學生臨床科研能力培養(yǎng)分離，很多學生不了解耳鼻咽喉科亦可以進行臨床科研實踐，在見習帶教時采用CBL結合臨床科研思維植入。教學路徑：（1）見習帶教教師床邊介紹病例、示教，出示影像學圖片及檢驗檢查單；（2）臨床病例示教后，提出2～3個問題。要求每位見習生針對問題查閱教材、文獻，結合病例進行學習；（3）病例討論時由學生解答問題，帶教教師根據(jù)學生回答情況，引導學生思考、分析臨床案例；（4）根據(jù)病例診斷和治療，教師引導并提出尚未解決的問題，結合學科最新科研成果或者科研基金，介紹臨床科研動態(tài)及研究熱點，激發(fā)學生臨床科研興趣。例如，見習示教一典型病例——大前庭導水管綜合征伴先天性耳聾2歲患兒，按照CBL進行教學查房，帶教教師在討論過程中引入耳專科教學科研團隊2018年獲得的國家自然科學基金“可變剪接—無義突變介導mRNA降解參與GJB2復合雜合突變致聾及調控”及“耳聾疾病分子遺傳學和致聾機制研究”的部分科研成果，讓學生了解耳鼻咽喉科臨床工作過程，使其認識到通過發(fā)現(xiàn)臨床問題、解決臨床問題，便可以進行臨床科研，亦能獲得國家自然科學基金資助。通過開展互動式討論，將醫(yī)學理論與臨床科研有機結合，激發(fā)學生臨床科研興趣。師生通過互動式討論，產生共鳴，迸發(fā)思想火花。如此一來，學生思維更加活躍、更加敏銳，能夠提出更多意想不到的問題，產生意想不到的效果。在見習帶教過程中，一名教師反饋，通過與見習生探討突發(fā)性耳聾內耳出血臨床課題，迸發(fā)了科研靈感，之后帶著問題查閱相關文獻，并進行前期科研實驗后，成功申請獲得一項國家自然科學基金項目。

2.3 鼓勵學生課后參加臨床科研興趣小組，提高臨床科研能力

在耳鼻咽喉科理論和見習教學實踐中發(fā)現(xiàn)，部分學生臨床科研興趣及積極性高，鉆研問題的勁頭十足，但有的學生興趣不高，跟不上教師教學和同學學習步伐，提示在培養(yǎng)學生臨床科研思維時應實行多樣化模式[6]。理論及見習教學中，教師鼓勵有科研興趣的學生報名參加科室科研小組，在課余時間按學生自愿原則開展科研興趣小組活動，讓學有余力且確實有臨床科研興趣的學生參加學科科研實驗活動，這既是因材施教，又能避免因人數(shù)太多而影響教師指導質量。學生可以從耳專科、鼻?？?、咽喉頭頸?？啤⒆儜B(tài)反應專科等方面選擇自己感興趣的科研課題，參加臨床科研興趣小組。參加臨床科研興趣小組后，學生在教師指導下進行系統(tǒng)化科研訓練，學會如何查閱文獻、申報課題，參加研究生開題報告會和每周的學術交流會，學習科研論文寫作方面知識，對于在此過程中表現(xiàn)特別突出的學生，教師可讓其在高年級研究生帶領下撰寫開題報告，參加課題實驗，實驗完成后撰寫論文，定期向課題組匯報實驗及論文進展，從而讓學生深入了解科研活動。學生參加自己真正感興趣的課題研究，既能鍛煉臨床科研能力及操作能力，又能培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作精神。通過引導學生參與臨床科研項目，一方面，提高他們對臨床科研活動的認識；另一方面，完善他們的知識結構，提高其操作能力，為將來獨立進行臨床科研積累寶貴經(jīng)驗。

3 結語

在耳鼻咽喉科傳統(tǒng)教學中，無論是理論教學還是見習帶教，都以教師講授為主，學生自主思考時間較少，師生之間互動較少。在教學中運用CBL結合臨床科研思維植入，有利于挖掘學生潛力，增加師生互動，增進師生感情，提高學生學習主動性、學習興趣，培養(yǎng)學生臨床科研思維、臨床科研能力，為學生以后的臨床醫(yī)師及研究生學習奠定良好基礎。在教學中運用CBL結合臨床科研思維植入，對教師自身綜合素質提出了更高要求，但有利于提高教師教學水平與臨床科研能力。