侯 敏 ，崔光富 ，李 婧

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.中國(guó)科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院，廣東 深圳 518055）

快動(dòng)眼睡眠障礙（Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder，RBD）是指因正常骨骼肌張力喪失導(dǎo)致與夢(mèng)境內(nèi)容密切相關(guān)的異常活動(dòng)，發(fā)生于快動(dòng)眼睡眠期[1]。其特點(diǎn)是睡眠期間有哭鬧、謾罵、肢體抽動(dòng)等異常行為。成年期快動(dòng)眼睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力、記憶力下降，免疫力減退以及焦慮、抑郁等[2]。據(jù)相關(guān)[3]統(tǒng)計(jì)，新生兒睡眠期間快動(dòng)眼睡眠占50%～70%，成人睡眠期間快動(dòng)眼睡眠占12%～20%，慢動(dòng)眼睡眠占80%～88%。不同睡眠類型會(huì)影響腦、精神及軀體發(fā)育，但其影響機(jī)制尚不明確。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷快動(dòng)眼睡眠障礙的重要方法，一般快動(dòng)眼睡眠障礙患者睡眠期間肌肉張力下降、消失，甚至有持續(xù)性或間歇性下頜肌張力增加以及下頜或肢體肌電圖位相性抽搐。大量證據(jù)表明，該病患者損傷部位位于腦干，原因多為變性、腫瘤、梗塞、炎癥及脫髓鞘等[4]。腦橋被蓋外側(cè)區(qū)膽堿能神經(jīng)元為啟動(dòng)神經(jīng)元，被蓋、藍(lán)斑等處存在快動(dòng)眼睡眠障礙的關(guān)閉神經(jīng)元[5]。此外，快動(dòng)眼睡眠障礙患者普遍存在睡眠結(jié)構(gòu)改變，如睡眠時(shí)間縮短、睡眠減少及慢波睡眠減少?，F(xiàn)對(duì)本病患者的睡眠結(jié)構(gòu)是否與睡眠質(zhì)量、自主神經(jīng)功能相關(guān)進(jìn)行綜述。

1 快動(dòng)眼睡眠障礙概述

快動(dòng)眼睡眠障礙的典型表現(xiàn)是入睡90分鐘左右出現(xiàn)時(shí)間不等的面部運(yùn)動(dòng)或肢體不自主運(yùn)動(dòng)，比如翻滾、拳打腳踢、喊叫等暴力行為，或大笑、唱歌、跳舞等非暴力行為。該病在普通人群中的患病率為0.5%，其中男性患者占87%，可能與雄性激素具有攻擊性行為的調(diào)節(jié)作用有關(guān)[6]?？靹?dòng)眼睡眠障礙患者一個(gè)月或一周均會(huì)發(fā)作幾次，甚至每晚多次發(fā)作。患者發(fā)作時(shí)，軀體伴隨劇烈運(yùn)動(dòng)，常會(huì)發(fā)生睡眠相關(guān)損傷行為，甚至傷及床伴?？靹?dòng)眼睡眠障礙分為原發(fā)性和繼發(fā)性，因腦干區(qū)梗塞、橋小腦角腫瘤或其他病變導(dǎo)致的快動(dòng)眼睡眠障礙屬于繼發(fā)性范疇，多因腦干部分神經(jīng)核團(tuán)遭受不同程度的損害所致[7]。使用三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物也會(huì)引發(fā)本病，且會(huì)增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素能遞質(zhì)的傳導(dǎo)作用，抑制快動(dòng)眼睡眠時(shí)相，進(jìn)而增加位相性肌肉活動(dòng)。排除繼發(fā)性因素后確診的快動(dòng)眼睡眠障礙即為原發(fā)性。腦橋被蓋部位有快動(dòng)眼睡眠期弛緩系統(tǒng)以及腦干位相性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)，共同構(gòu)成快動(dòng)眼睡眠期的生理現(xiàn)象，兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)病變會(huì)造成快動(dòng)眼睡眠障礙。

2 快動(dòng)眼睡眠障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)與自主神經(jīng)功能的相關(guān)性

哺乳動(dòng)物的睡眠可以分為快動(dòng)眼睡眠和非快動(dòng)眼睡眠，其中快動(dòng)眼睡眠與夢(mèng)境密切相關(guān)，Hayashi Y[8]的研究表明，快動(dòng)眼睡眠和記憶鞏固、神經(jīng)突觸形成與修剪、精神生理功能與病理調(diào)控相關(guān)?？靹?dòng)眼睡眠障礙患者一般會(huì)伴隨不同程度的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。扎圣宇等[9]研究指出，快動(dòng)眼睡眠障礙是一種神經(jīng)變性疾病，且與突觸核蛋白病密切相關(guān)。楊改清等[10]研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病精神病性障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)改變的主要因素是快動(dòng)眼睡眠期行為障礙、睡眠總時(shí)間、慢波睡眠Ⅰ期、慢波睡眠Ⅱ期，其中快動(dòng)眼睡眠期行為障礙是帕金森病精神病性障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，先于帕金森病出現(xiàn)。自主神經(jīng)功能障礙是帕金森病患者常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，與認(rèn)知、睡眠障礙、焦慮、抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)?？靹?dòng)眼睡眠障礙與α-突觸核蛋白聚集相關(guān)，且與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的發(fā)生機(jī)理相似。睡眠中樞神經(jīng)元遞質(zhì)改變以及病理狀態(tài)的出現(xiàn)，使控制快動(dòng)眼睡眠期的生理功能受到影響，造成睡眠時(shí)相改變，使睡眠質(zhì)量下降[11]。王文婷等[12]研究表明，伴隨自主神經(jīng)功能障礙的帕金森病患者病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重，且存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂癥狀，其快動(dòng)眼睡眠障礙的嚴(yán)重程度與自主神經(jīng)功能障礙程度關(guān)系密切。快動(dòng)眼睡眠障礙患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量下降，均會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈舒張能力降低，證實(shí)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病。王繼輝等[13]研究發(fā)現(xiàn)，非呼吸相關(guān)睡眠片段化在小動(dòng)脈硬化性腦血管病患者中的發(fā)生率較高，睡眠片段化和認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。若小動(dòng)脈硬化性腦血管病患者夜間覺醒次數(shù)超過(guò)19次，則睡眠效率、快動(dòng)眼睡眠比例、非快動(dòng)眼Ⅲ期睡眠比例均明顯下降。

睡眠呼吸紊亂是指各種因素造成睡眠時(shí)呼吸中斷，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。睡眠呼吸暫停者用鼻子及嘴部吸氣、呼氣時(shí)，肺部氣流受限，可能是上氣道呼吸抑制造成氣流進(jìn)入肺部的過(guò)程中斷，使動(dòng)脈血氧飽和度下降，呼吸阻力增加。若無(wú)法打開上呼吸道，則會(huì)使高碳酸血癥逐漸臨近高危值，上氣道的循環(huán)打開、關(guān)閉會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成規(guī)則振蕩，比如呼吸暫停時(shí)心率下降、呼吸時(shí)心率增加。莫建明等[14]對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征進(jìn)行快動(dòng)眼及非快動(dòng)眼睡眠分型，快動(dòng)眼睡眠的主要人群為輕度、中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，其呼吸暫停、低通氣事件均發(fā)生在快動(dòng)眼睡眠期。陳沁等[15]研究發(fā)現(xiàn)，快動(dòng)眼期腦梗死患者的睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，淺睡眠Ⅰ期延長(zhǎng)，深睡眠縮短，出現(xiàn)睡眠片段化?？靹?dòng)眼睡眠障礙的誘發(fā)因素較多，該病可作為評(píng)價(jià)α突觸核蛋白病的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)指標(biāo)，能有效預(yù)測(cè)神經(jīng)變性疾病，與神經(jīng)變性疾病的危險(xiǎn)因素關(guān)系復(fù)雜。自主神經(jīng)功能障礙是α突觸核蛋白病的常見癥狀。上述研究均發(fā)現(xiàn)快動(dòng)眼睡眠障礙患者存在自主神經(jīng)功能受損，周期性腿動(dòng)指數(shù)升高，表明多巴胺傳遞異常。多巴胺作為交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮分泌等的重要調(diào)節(jié)劑，其傳遞異常也是原發(fā)性病理表現(xiàn)。

3 快動(dòng)眼睡眠障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性

快動(dòng)眼睡眠障礙患者常出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，可能因腦內(nèi)藍(lán)斑核、腦橋核等部位沉積大量α突觸核蛋白以及Tau蛋白，使控制睡眠的區(qū)域受損，造成人體睡眠時(shí)相改變。通常，對(duì)快動(dòng)眼睡眠障礙患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者存在晝夜睡眠節(jié)律紊亂，快動(dòng)眼睡眠次數(shù)增加、時(shí)間增多，肌電活動(dòng)增強(qiáng)，夜間覺醒時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠時(shí)間縮短、睡眠效率降低，腦電覺醒期增強(qiáng)，慢波睡眠以及睡眠紡錘波減少。陳書麗等[16]研究指出，快動(dòng)眼睡眠障礙患者存在明顯的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂癥狀，周期性腿動(dòng)指數(shù)升高，極易合并焦慮、抑郁狀態(tài)，且容易出現(xiàn)消化、泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)功能受損情況，可能為神經(jīng)遞質(zhì)紊亂所致。有研究[17]表明，快動(dòng)眼睡眠障礙與帕金森病密切相關(guān)，帕金森病伴快動(dòng)眼睡眠障礙時(shí)，客觀睡眠結(jié)構(gòu)明顯紊亂。梁玉麗[18]指出，兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波腦電圖癲癇樣放電與睡眠時(shí)相變化密切相關(guān)，小兒良性癲癇（BECT）患者的睡眠結(jié)構(gòu)明顯發(fā)生改變，淺睡眠期（NREMⅠ～Ⅱ期）時(shí)間延長(zhǎng)，深睡眠期（NREMⅢ～Ⅳ期）時(shí)間明顯縮短，有睡眠紡錘波減少、消失或不對(duì)稱現(xiàn)象，且普遍存在睡眠障礙，導(dǎo)致患兒睡眠質(zhì)量降低，學(xué)習(xí)能力下降。

4 快動(dòng)眼睡眠障礙與情緒狀態(tài)的相關(guān)性

快動(dòng)眼睡眠障礙患者常合并抑郁狀態(tài)，可能與患者殼核和尾狀核對(duì)多巴胺攝取率明顯下降，而多巴胺參與情緒狀態(tài)調(diào)節(jié)有關(guān)；也與腦干神經(jīng)核團(tuán)受損，尤其是中縫背核、藍(lán)斑核等功能區(qū)受損，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)有關(guān)。此外，快動(dòng)眼睡眠障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂影響睡眠質(zhì)量，也容易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒出現(xiàn)。王金瑩等[19]研究表明，快動(dòng)眼睡眠障礙患者極易出現(xiàn)抑郁、情感淡漠狀況，可能與腦干被蓋部功能受損，以及存在一定的額、顳葉皮層功能和自主神經(jīng)功能損害相關(guān)，推測(cè)快動(dòng)眼睡眠障礙是神經(jīng)退行性疾病早期的臨床前驅(qū)癥狀。黃小群等[20]指出，快動(dòng)眼睡眠障礙患者聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試成績(jī)差，認(rèn)知功能下降，自主神經(jīng)功能受損及焦慮，可能與黑質(zhì)、腦橋核、中縫核等處神經(jīng)核團(tuán)的病理結(jié)構(gòu)改變，多巴胺能、膽堿能、5-羥色胺能、去甲腎上腺素能等神經(jīng)元功能喪失有關(guān)。

5 總結(jié)與展望

快動(dòng)眼睡眠障礙是發(fā)生于快動(dòng)眼睡眠期的異態(tài)睡眠，與神經(jīng)退行性疾病密切相關(guān)（如帕金森病、路易體癡呆等），也是帕金森病等α突觸核蛋白病的臨床前驅(qū)癥狀。快動(dòng)眼睡眠障礙患者極易合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)疾?。？靹?dòng)眼睡眠障礙患者常伴有自主神經(jīng)功能受損，多因迷走神經(jīng)背核的膽堿能神經(jīng)元數(shù)量減少，使胃腸道神經(jīng)的支配能力下降，胃動(dòng)力減弱，進(jìn)而出現(xiàn)便秘、消化不良等癥狀。在睡眠質(zhì)量方面，患者淺睡眠Ⅰ期時(shí)間延長(zhǎng)，深睡眠時(shí)間縮短，睡眠呈片段化，且伴有抑郁、淡漠等情緒狀態(tài)?？靹?dòng)眼睡眠障礙對(duì)神經(jīng)性疾病、心血管系統(tǒng)疾病等的發(fā)生有重要影響，而如何保護(hù)自主神經(jīng)元，延緩神經(jīng)變性，提高患者生存質(zhì)量是醫(yī)學(xué)研究的重要課題。