單崇武，李 晶，馮五金

（山西省中醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030012）

奴卡氏菌感染是一種少見(jiàn)且嚴(yán)重的感染，國(guó)內(nèi)對(duì)于該病的報(bào)道尚少，常易被誤診為其它細(xì)菌感染、真菌感染、結(jié)核、惡性腫瘤等?，F(xiàn)將我院確診的1例肺奴卡氏菌感染病例報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，68歲，主因“進(jìn)行性周身皮疹半年，吞咽困難1月，間斷咳嗽、低熱半月”于2018年7月4日入院。2011年11月因胃癌行胃部分切除術(shù)+周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未化療。間斷口服埃索美拉唑及康彼申對(duì)癥治療。2018年1月出現(xiàn)背部對(duì)稱性紅色斑疹，伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服強(qiáng)的松，1周后皮疹范圍擴(kuò)大至周身及四肢，停用強(qiáng)的松，經(jīng)抗病毒及外用藥物治療1月效果不明顯。2018年4月于北大一院確診“皮肌炎”，服強(qiáng)的松片（60 mg/日）、鈣劑、氯化鉀片及吉法酯片對(duì)癥治療。2018年6月出現(xiàn)吞咽困難，乏力，納差，于北大一院查r-GGT、ALP增高，予服熊去氧膽酸膠囊，繼服強(qiáng)的松并漸減量。近半月反復(fù)咳嗽、有痰不易咳出，伴低熱，體重進(jìn)行性下降（20斤），經(jīng)門(mén)診入院。入院癥見(jiàn)：精神差，周身散在紅斑，頸部密集型膿皰、破潰，咳嗽、咳痰色白，左側(cè)胸痛，低熱，時(shí)有焦慮，四肢乏力，雙下肢明顯，納食尚可，大便1～2日一行，質(zhì)不干，小便量可，睡眠欠佳。

入院查體：T：37.8℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：144/99 mmHg。惡液質(zhì)，前胸、鎖骨周圍及雙側(cè)眉弓外側(cè)皮膚可見(jiàn)暗紫紅色皮疹，局部可見(jiàn)潰爛、結(jié)痂、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白斑。心界不大，心音有力，心率：104次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。肺部：右肺叩診呈清音，左下肺叩診呈實(shí)音。右肺聽(tīng)診呈清音，未聞及明顯干濕啰音；左下肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹部平坦，可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm縱行陳舊手術(shù)瘢痕。腹軟，壓痛（-），反跳痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。

入院后查血常規(guī)：WBC：18.8*109/L↑，NE:14.3*109/L↑，NE（%）：80%↑CRP：126.15mg/L↑，CK：19.0U/L，LDH：334.7U/L，腫瘤系列：AFP 2.16ug/L，CA125 126.40 u/mL↑，CA199 173.60 u/mL↑，CA50 29.09 IU/mL↑，肝功：ALB：25.4 g/L↓。胸部CT平掃（見(jiàn)圖1）：（1）右肺上葉、左肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隔期復(fù)查； （2）考慮左肺下葉炎癥；（3）左側(cè)胸腔積液、葉間積液，左肺下葉部分肺組織膨脹不全；（4）少量心包積液；（5）所示肝臟多發(fā)腫塊，肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

初步診斷：（1）發(fā)熱待診，（2）右下肺炎癥，（3）胸腔積液待診，（4）胃癌肝轉(zhuǎn)移，（5）皮肌炎，（6）低蛋白血癥。

入院后予靜滴莫西沙星注射液（0.4/日）5天，后聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3.0/次 q12h）11天抗感染，靜滴免疫球蛋白（10 g/日）4天，人血白蛋白（20 g/日）15天，調(diào)節(jié)免疫，糾正低蛋白血癥，靜滴鹽酸氨溴索化痰，口服泮托拉唑膠囊抑酸。強(qiáng)的松減量至7片（35 mg）/日。2周后體溫下降至正常，胸部疼痛明顯緩解，咳嗽明顯減輕，皮肌炎癥狀明顯緩解。復(fù)查胸部CT：肺部炎癥較前減輕，左側(cè)胸腔積液減少。肝臟轉(zhuǎn)移，腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。暫停抗生素。2018年7月19日再次出現(xiàn)高熱39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸痛。血培養(yǎng)（-），血常規(guī)：WBC：24.8*109/L，靜滴莫西沙星注射液（0.4 g）9天，體溫仍時(shí)有反復(fù)。后考慮不除外特殊條件致病菌或結(jié)核桿菌感染，予服利福噴丁膠囊（0.3/次）3天，靜點(diǎn)大扶康150 mg/日，3天。體溫37.5～39.2℃。多次復(fù)查血常規(guī)：WBC：11.1～22.2×109/L，NE%：85～91%。CRP：兩次血培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)均提示：未培養(yǎng)出致病細(xì)菌及真菌。遂行彩超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)，抽出米白色粘稠膿液50 mL，留置胸腔閉式引流管持續(xù)引流，膿液送培養(yǎng)示（見(jiàn)圖2）：蓋爾森基興奴卡氏菌。予亞胺培南/西司他丁鈉聯(lián)合丁胺卡那抗感染。1天后體溫下降，胸腔引流液10～50 ml/日。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞下降。5天后再次膿汁培養(yǎng)示：蓋爾森基興奴卡氏菌。改磺胺復(fù)方磺胺甲噁唑（1.92 g、3/日）治療，3天后病情穩(wěn)定出院。

圖1 治療前后胸部CT

圖2 胸腔膿液培養(yǎng)

2 討 論

奴卡氏菌屬革蘭氏需氧放線菌，為腐物寄生性的非致病菌，免疫缺陷性疾病或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素者可引發(fā)條件致病菌感染。該病菌主要通過(guò)呼吸道、皮膚傷口侵入人體，局限于某一器官或組織形成奴卡菌?。∟ocardiosis），以肺奴卡氏菌?。≒ulmonary nocardiosis）發(fā)病率最高[1]，表現(xiàn)為劇烈咳嗽、咳痰，繼而大量粘液黃痰，偶有血痰，胸痛、胸悶、氣短、納差、乏力、高熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀，為化膿性炎癥和膿腫形成。本病的發(fā)生和傳播與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。部分患者可血行播散至全身，累及腦組織[2]。胸部影像學(xué)檢查多為炎性浸潤(rùn)、實(shí)變，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，常有膿腫和空洞形成。病變以兩下葉多見(jiàn)，也可呈粟粒樣或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)。由于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，常被誤診，導(dǎo)致病情反復(fù)且加重。本病的診斷主要靠病原菌培養(yǎng)及鑒定；由于奴卡氏菌生長(zhǎng)較緩，檢出率不高，故需要多次、多部位采集標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。對(duì)于存在易感因素，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無(wú)效的肺炎，需考慮本病的可能。本例患者有消化道惡性腫瘤病史，術(shù)后出現(xiàn)皮肌炎，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素致機(jī)體免疫功能低下，故致奴卡氏菌機(jī)會(huì)性感染，形成肺炎、膿胸。患者入院前已對(duì)癥治療半月無(wú)效。入院后多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)均陰性，予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療2周肺部炎癥略有好轉(zhuǎn)，停藥后再次出現(xiàn)高熱、血常規(guī)白細(xì)胞升高，遂行胸腔積液穿刺術(shù)，抽出膿汁培養(yǎng)鑒定出奴卡氏菌，才得確診。提示及早行胸腔診斷性穿刺，直接抽取膿液做細(xì)菌學(xué)檢查，有助于盡快明確診斷。

肺部奴卡氏菌感染常發(fā)生于免疫力低下人群或糖皮質(zhì)激素患者。如能及時(shí)診斷、選用敏感藥物治療，臨床預(yù)后良好。據(jù)報(bào)道奴卡氏菌肺部感染首選磺胺類藥物，還可選用β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類等對(duì)于病情較重的急性期患者應(yīng)早期聯(lián)合用藥。且肺部感染者治療時(shí)間需持續(xù)用藥6個(gè)月以上。本例患者單純抗生素治療效果不顯，疑形成膿胸，胸腔穿刺引流術(shù)，不僅明確了診斷，也獲得了滿意療效。。