劉小成，應(yīng)文娟，劉智利，鄭銳華，許諾，劉慧

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭515000；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭515000）

性是人類個性和行為的關(guān)鍵組成部分， 包括接觸、親密、情感表達(dá)、快樂、溫柔和愛的基本需求[1]。親密關(guān)系指個體與個體間形成的一種較為持久的親和關(guān)系[2]。 親密關(guān)系是一種典型的人際關(guān)系，其包括：戀人之間的親密關(guān)系、父母親與子女之間的親密關(guān)系和朋友之間的親密關(guān)系[2]；本研究的親密關(guān)系特指夫妻之間的親密關(guān)系。性被認(rèn)為是整體護(hù)理、社會心理功能和整體生活質(zhì)量的重要組成部分， 不受年齡、外貌、健康或功能的限制，即使在生命末期，患者對性與親密關(guān)系的渴望不會因為疾病或治療而停止[3-5]。有研究顯示：在生命末期接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者更愿意進(jìn)行性和親密關(guān)系相關(guān)話題的討論，并希望得到專業(yè)的幫助[6-7]。更有學(xué)者提出：性與排便和睡眠同樣重要[8]，但醫(yī)護(hù)人員在很大程度上忽視了對患者進(jìn)行性與親密關(guān)系評估的必要性[9-10]。 1 項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的護(hù)士表示不常規(guī)評估患者性與親密關(guān)系[11]。 因此，本研究通過檢索國內(nèi)外關(guān)于生命末期患者性與親密關(guān)系評估的相關(guān)研究， 運用循證護(hù)理的方法對生命末期患者性與親密關(guān)系評估的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)， 為臨床工作人員評估生命末期患者性與親密關(guān)系提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 按照6S 證據(jù)模型[12]，計算機檢索BMJ Best Practice、Cochrane 圖 書 館、OVID 循 證 數(shù)據(jù)庫、SUM Search、TRIP Database、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearing House, NGC）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、Pubmed、Web of Science、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Excerpta Medical Datebase，EMbase）、PQDT 博 碩 士 論 文 數(shù) 據(jù) 庫 文 摘 庫（ProQuest Dissertations & Theses A&I, PQDT）、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc, CBMdisc）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。 英文檢索策略為： (“Terminal Care” OR “Terminally Ill” OR “Hospice” OR “Palliative Care”)AND(“Needs Assessment”) AND (“Sexuality” OR “Sexual Behavior” OR “Intimacy”) 。 中文檢索策略為：“生命末期/終末期/臨終患者/臨終關(guān)懷/臨終護(hù)理/安寧療護(hù)/姑息治療”和“性/親密/性健康/性行為/性與親密關(guān)系/性欲/性交/性生活史/性心理”。 檢索時限為建庫至2019 年8 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人生命末期患者， 涉及到對生命末期患者進(jìn)行性與親密關(guān)系評估的研究。 結(jié)局指標(biāo)為性與親密關(guān)系的評估、 醫(yī)務(wù)人員對生命末期患者性與親密關(guān)系評估的認(rèn)知， 提高醫(yī)護(hù)人員對患者性與親密關(guān)系評估的策略或方法。 證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、專家共識及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究。 語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全；文獻(xiàn)類型為計劃書、草案、報告書。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 對于納入指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（2012 版）(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREEⅡ)[13]進(jìn)行量化評分。對于納入的系統(tǒng) 評 價 采 用 （Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）[14]評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。 該評價工具包括11 個條目，各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”；對于納入的質(zhì)性研究采用JBI 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具（2016 版）進(jìn)行評價[15]，該評價工具包括10 個條目，各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 證據(jù)分級和推薦級別 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）對納入的證據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級和推薦級別[16]。根據(jù)研究設(shè)計類型， 將證據(jù)等級初步劃分為Level 1～5 共5 個等級， 再根據(jù)GRADE 證據(jù)降級和升級原則進(jìn)行最終評定。 根據(jù)證據(jù)的臨床意義、有效性、可行性、適宜性，運用JBI 推薦強度分級原則，A 級推薦為強推薦，B 級推薦為弱推薦。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 納入的文獻(xiàn)由2 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究生獨立完成質(zhì)量評價，對評價者之間不一致的條目提交本院循證科研小組進(jìn)行討論達(dá)成一致意見。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)775 篇，將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote 8.0 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)75 篇，2 名研究者分別閱讀標(biāo)題及摘要根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)初篩后排除630 篇， 排除無法獲取全文文獻(xiàn)5篇、文獻(xiàn)類型不符的文獻(xiàn)10 篇、閱讀全文后排除與研究主題不相關(guān)文獻(xiàn)47 篇，經(jīng)篩選最終納入8 篇文獻(xiàn)，包括系統(tǒng)評價6 篇[3，6，17-20]，質(zhì)性研究2 篇[7，21]，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 質(zhì)性研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入2篇質(zhì)性研究，評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入6 篇系統(tǒng)評價，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表2 質(zhì)性研究質(zhì)量的評價結(jié)果

表3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 從納入的8 篇文獻(xiàn)中共提取30 條關(guān)于生命末期患者性與親密關(guān)系評估的證據(jù), 將證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從評估的重要性、評估內(nèi)容、評估的障礙因素、評估的注意事項、促進(jìn)性與親密關(guān)系評估策略5 個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)， 最終形成23 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 生命末期患者性與親密關(guān)系評估的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述及分析

3.1 評估的內(nèi)涵與重要性 從性與親密關(guān)系定義及第1 條證據(jù)表明，性與親密存在于性關(guān)系中，但并不一定涉及性行為。 如果僅關(guān)注生命末期患者性行為的能力，是一種狹隘的性觀念。 第3 條證據(jù)表明，安寧療護(hù)致力于提高患者及家屬的生活質(zhì)量， 而安寧療護(hù)的核心理念是整體護(hù)理， 整體護(hù)理涵蓋影響個人的所有領(lǐng)域[6]。性是人類生命活動的重要組成部分， 在實施整體護(hù)理時不應(yīng)忽略患者的性與親密關(guān)系。在生命末期階段，性與親密關(guān)系更多的是情感的寄托，是幫助患者應(yīng)對壓力和困擾的重要方式。強化性與親密關(guān)系對患者生活質(zhì)量和心理社會適應(yīng)有正向作用，有利于滿足其愛與歸屬的基本需要，提高生活質(zhì)量[9，22-23]。 因此，在臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員首先要建立科學(xué)、健康的性觀念，明確生命末期患者性與親密評估的內(nèi)涵。其次，幫助患者維護(hù)正常的性與親密關(guān)系有利于緩解其負(fù)性情緒及促進(jìn)家庭和諧， 進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

3.2 評估內(nèi)容 根據(jù)定義，性與親密關(guān)系評估應(yīng)納入到社會心理評估內(nèi)容。在理想的臨床情境中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動與患者及伴侶談?wù)撔耘c親密關(guān)系相關(guān)話題， 讓患者知曉性與親密關(guān)系是正常健康生活和生活質(zhì)量的重要組成部分。 第4—第11 條證據(jù)總結(jié)了性與親密關(guān)系評估內(nèi)容。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先評估患者當(dāng)前與伴侶的關(guān)系、溝通模式和親密程度。 其次，評估疾病和治療對性功能與伴侶間關(guān)系的影響， 并與患病前進(jìn)行對比。同時評估患者生育情況，包括育有子女個數(shù)和年齡，以及是否對未來生育有渴望。最后評估患者有無創(chuàng)傷、強奸或家庭虐待等特殊性經(jīng)歷。從生理、心理、社會多個角度綜合的評估性與親密關(guān)系的內(nèi)容。

3.3 評估的障礙因素 性與親密關(guān)系是極強的私密性和敏感的話題， 生命末期患者仍有對性與親密關(guān)系表達(dá)的需求[3，7]。 第12—第18 條證據(jù)總結(jié)了評估的障礙因素。缺乏私密、隱私的環(huán)境被認(rèn)為是阻礙評估的客觀因素， 但缺乏性知識和技能是評估的主要障礙因素。 此外，個人的宗教信仰、對性話題的接受度、 以疾病為中心的護(hù)理思維模式等也是阻礙評估的相關(guān)因素。 因此，在臨床實踐中，應(yīng)通過制定性與親密關(guān)系評估的制度流程、 提供安靜私密的評估環(huán)境、加強對醫(yī)護(hù)人員性知識和技能相關(guān)培訓(xùn)，營造生命末期患者正視、表達(dá)此敏感話題的氛圍，以滿足其正確表達(dá)性與親密關(guān)系的需求。

3.4 評估的注意事項 第19—第21 條證據(jù)總結(jié)了評估的注意事項。證據(jù)指出，應(yīng)在整個疾病過程中動態(tài)、全程的評估性與親密關(guān)系；在評估時，應(yīng)結(jié)合患者目前的身體與心理狀況個性化地選擇合適的評估方式。 同時關(guān)注、接納與包容性特殊傾向人群（女同性戀、男同性戀、雙性戀和變性者等），尊重其性取向及表達(dá)性與親密關(guān)系需求的權(quán)利。

3.5 促進(jìn)性與親密關(guān)系評估策略 第22 條和第23條證據(jù)總結(jié)了促進(jìn)性與親密關(guān)系策略。證據(jù)指出，推薦使用PLISSIT 模式對性與親密關(guān)系評估。 PLISSIT模式最初由Annon 在1974 年提出[24]，包含4 個步驟解決性相關(guān)問題：P（permission）準(zhǔn)許：鼓勵患者及其伴侶表達(dá)性。 L（limited information）特定知識：為患者提供專業(yè)信息如關(guān)于治療、 疾病、 性知識等；SS（specific suggestions）具體建議：針對患者存在的問題和原因， 提供專業(yè)的治療方案；IT（intensive treatment）深入治療。 PLISSIT 模式已被用于涉及個人性行為的各種情況，包括正常的生育、強奸、性虐待和更年期性行為[6，25]。 該模式也被廣泛應(yīng)用于癌癥[26-27]、姑息治療[28]、脊髓損傷[29]、糖尿病[30]、多動脈硬化癥[31]、運動神經(jīng)元疾病[32]、造口[33]、女性尿失禁[34]、女性慢性骨盆疼痛[35]、中風(fēng)[36]等所致性功能紊亂的患者，其效果已得到廣泛的認(rèn)可。但將PLISSIT 模式應(yīng)用至生命末期患者性與親密關(guān)系評估中， 仍缺少相關(guān)實證性研究。

4 結(jié)論

本研究共匯總5 個維度，23 條生命末期患者性與親密關(guān)系評估的最佳證據(jù)，包括評估的重要性、評估內(nèi)容、評估的障礙因素、評估的注意事項、促進(jìn)性與親密關(guān)系評估策略。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對生命末期患者進(jìn)行性與親密關(guān)系的評估，明確評估內(nèi)容，克服評估的障礙因素， 加強性與親密關(guān)系方面的專門培訓(xùn)和教育。本研究納入的文獻(xiàn)均來自于國外研究，鑒于國內(nèi)外文化、宗教信仰、價值觀等各方面的差異，研究對象對性與親密關(guān)系的觀念、 態(tài)度與表達(dá)各不相同，故將證據(jù)應(yīng)用至臨床時，建議相關(guān)實踐者結(jié)合中國含蓄內(nèi)斂的文化和對生命末期患者及伴侶進(jìn)行全面評估，有針對性的選擇證據(jù)，同時在評估的過程中遵循自愿原則，充分保護(hù)患者及其伴侶的隱私，制定個性化的評估方案， 滿足生命末期患者性與親密關(guān)系相關(guān)需求，提高其生命質(zhì)量。