毛云霞 孫建明 蔣亞歐

（泰州市靖江市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 泰州 214500）

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1—7月收治的90例初產婦，足月，排除妊娠合并癥。年齡20～32歲、平均年齡26.3歲，孕周37～41周、平均孕周38.8周、BMI指數21～28 kg/m2，需要無痛分娩的產婦隨機分為對照組1和兩組和觀察組組各30例。各組可比。

1.2 方法

產婦宮口開到2cm后，能夠進行順產的產婦有意愿者就可以進行無痛分娩。產婦進入產房后，建立靜脈通路，吸氧，連接心電監(jiān)護、測量血壓、心率和血氧飽和度，同時進行嚴密的胎心監(jiān)護。單純硬膜外組產婦行左側臥位，在L3-L4進行椎管內穿刺，成功穿刺之后，硬膜外導管頭端置入，深度控制為3cm，1.5%鹽酸利多卡因3mL注入硬膜外做試驗計量，對其行5min觀察，確認不在蛛網膜下腔和血管內，將0.5μg/mL的枸椽酸舒芬太尼與0.1%的鹽酸羅哌卡因混合液8～20ml注入導管內。硬膜外麻醉藥連接靜脈泵，維持量6～10ml/h，如果鎮(zhèn)痛效果欠佳，補充5～10ml 0.125%羅哌卡因，一直到第二產程結束才停止用藥，腰硬聯合組也是L34椎管穿刺，蛛網膜下腔推0.1%羅哌卡因3mg，硬膜外腔置管后1.5%鹽酸利多卡因3mL注入硬膜外做試驗計量，無下肢麻醉阻滯明顯加重癥狀，30分鐘后給予硬膜外泵注局麻藥0.5μg/mL的枸椽酸舒芬太尼與0.1%羅哌卡因復合液6～10ml，也是第二產程結束時停藥，胎兒分娩時產婦來宮縮時背部抬高，大腿后拉，助產用手指壓迫直腸加強排便感，囑咐產婦用力。

1.3 觀察指標及評價標準

胎兒娩出后1min測臍動脈血氣，比對三組血氣結果；采用VAS視覺模擬評分法，評價麻醉的兩組產婦的疼痛程度，評分范圍為10分，0級為不痛，10級為劇痛；對比三組產婦第一第二產程的時間長短以及會陰側切率的例數。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

表1 三組組胎兒臍動脈血氣（±s）

表1 三組組胎兒臍動脈血氣（±s）

對照組與觀察組1，觀察組2比較，*P＜0.05，#P＞0.05；觀察組1與觀察組2比較，P＞0.05。

組別 n PaCO2(mmhg) PH PaO2(mmhg)對照組 30 50.12±5.6* 7.21±0.04# 18.36±4.94*觀察組1 30 46.56±3.2 7.25±0.09 21.36±3.3觀察組2 30 46.32±3.1 7.26±0.03 22±4.95

表2 觀察兩組VAS評分比較（±s）

表2 觀察兩組VAS評分比較（±s）

兩組比較，*P＜0.05，#P＞0.05。

產程大于2小時觀察組1 30 6.85±0.38*3.1±0.11*0.95±0.6* 1.5±0.5#觀察組2 30 0.6±0.11 0.4±0.11 0.5 ±0.4 1.4±0.4組別 例數 5分鐘 15分鐘 產程小于2小時

表3 產程時間和會陰側切率（±s）

表3 產程時間和會陰側切率（±s）

Pa＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。Pb＜0.05差異有統(tǒng)計學意義，Pab＞0.05差異無統(tǒng)計學意義

對照組 475.8±58.05 59.3±12.22 16觀察組1 b361.0±60.42 b54.2±10.1 b11觀察組2 a358.5±58.1 a53.8±13.1 a10

2.討論

分娩過程中孕婦承受巨大的疼痛，無痛分娩的出現給產婦帶來福音。但是如何能更好的讓產婦舒適并且又能讓胎兒更健康，這是我們臨床麻醉醫(yī)生需要面臨的問題。

椎管內無痛分娩神經阻滯需要阻斷T10～S4的脊神經帶來的疼痛及其引發(fā)的應激反應。腰硬聯合麻醉能很好的阻滯骶部神經，并且起效快，阻滯完善。但隨著腰麻羅哌卡因作用的VAS評分發(fā)現腰硬聯合組優(yōu)于硬膜外無痛分娩。無痛分娩時使用的0.1%羅哌卡因對消失，無痛分娩后期腰硬聯合組和單純硬膜外組麻醉效果趨向一致。對比對照的兩組運動神1經阻滯輕微，心臟毒性小，起效快，舒芬太尼親脂性高，透過血腦屏障的能力強，有較好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，并且舒芬太尼的代謝產物去甲芬太尼也有藥理作用，效價為舒芬太尼的1/10，與芬太尼效果相當，所以舒芬太尼時效長[1]。這也就是兩種藥物聯合使用可以有效縮短麻醉藥物起效時間，還可以延長麻醉藥物的作用持續(xù)時間的原因。母體和胎兒之間存在胎盤屏障，這種低濃度麻醉藥物通過胎盤屏障到達胎兒的量微乎其微，綜上所述，0.5μg/mL舒芬太尼與0.1%羅哌卡因聯合這種配方具有增強鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥的劑量的優(yōu)勢，是一種合理的配伍無痛分娩局麻藥[2]。

分娩鎮(zhèn)痛阻斷了疼痛的傳導，抑制了疼痛引起的交感神經的興奮，使產婦體內兒茶酚胺，促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放減少，減輕孕婦的應激反應。從而使得子宮胎盤及絨毛間血流量增加，增加了氧氣向胎兒的輸送，減少胎兒酸中毒的發(fā)生幾率。無痛分娩的產婦呼吸平穩(wěn)，不會因為疼痛而產生間隙性過度通氣，而過度通氣往往引起母體低碳酸血癥，堿中毒從而導致胎兒氧供減少，所以無痛分娩能避免宮縮間期低通氣導致胎兒低氧血癥的發(fā)生[3]。正常新生兒體內臍動脈PH是7.24～7.27，當PH7.2就可以診斷新生兒窒息，酸中毒。觀察下來，沒有進行無痛分娩的產婦新生兒臍動脈血血氣檢測下來偏酸性，而無痛分娩的產婦生下來的新生兒臍動脈血氣趨于正常范圍內，與曾笑梅等的研究結果相似[4]。

進行無痛分娩的產婦，可以配合宮縮協(xié)調用力，而不是因為疼痛而盲目胡亂用力，會陰保護難以進行，從而導致會陰撕裂和側切率增加，觀察表明，無痛分娩組會陰側切率確實少于觀察組，而兩組對照組無顯著差異。

綜上所述，用0.5μg/mL舒芬太尼與0.1%羅哌卡因硬膜外維持，聯合蛛網膜下腔羅哌卡因3mg的聯合麻醉方式進行無分娩對于產婦安全，鎮(zhèn)痛效果滿意，胎兒的內環(huán)境更為健康。