孫新遠(yuǎn)

（鹽城市中醫(yī)院麻醉科 江蘇 鹽城 224001）

肌間臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中常用的一種麻醉方法，傳統(tǒng)阻滯方法通過解剖定位以及異感定位來明確神經(jīng)位置，但前臂尺側(cè)易阻滯不全，成功率較低[1]，而且無法準(zhǔn)確避開重要血管及神經(jīng)等處，盲穿易產(chǎn)生氣胸血腫等并發(fā)癥。本文選取40例上肢手術(shù)患者，旨在討論超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年2月我院收治的上肢手術(shù)患者40例。采用隨機雙盲的研究方法分為兩組，各20例。觀察組年齡5～82歲，男11例，女9例，平均年齡（58.29±4.36）歲；對照組年齡6～83歲，男12例，女8例，平均年齡（58.37±4.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前臂手術(shù)者；（2）ASA I-Ⅱ級者；（3）無呼吸系統(tǒng)炎癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙及穿刺部位有感染者；（2）肝、腎功能不全者；（3）不愿意參與本次研究者。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，在前、中斜角肌肌間溝內(nèi)、肩胛舌骨肌上方進行穿刺，采取7號注射針頭在鎖骨上方3cm～4cm處垂直皮膚進針2cm～3cm，在進針過程中出現(xiàn)異感或突破鞘膜感，注入0.375%左旋布比卡因各15毫升。

觀察組在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，具體操作如下：指導(dǎo)患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患者肩部盡量靠近床邊。超聲為美國索諾聲便攜式超聲機。將高頻探頭均勻涂上藕合劑，置于患者患側(cè)鎖骨上窩部，探頭尾部略向頭側(cè)傾斜，超聲下顯示第一肋骨、胸膜（深呼吸時有明顯的滑動癥）及鎖骨下動脈。在鎖骨下動脈的外側(cè)顯現(xiàn)一個橢圓形的蜂窩狀組織，即為臂叢神經(jīng)。穿刺針從超聲探頭長軸的外側(cè)約2厘米處進針，采用完全平面進針，針道完全顯影于超聲下，針尖首先到達鎖骨下動脈與胸膜或第一肋骨夾角處的神經(jīng)鞘膜內(nèi)注藥，而后退針2至3厘米后重新進針至鎖骨下動脈的外上方的神經(jīng)鞘膜內(nèi)。注入0.375%左旋布比卡因各15毫升，注藥時注意回抽，注藥后超聲下可見鎖骨下動脈旁的液性暗區(qū)。術(shù)中常規(guī)吸氧及監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉效果，觀察感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間和麻醉維持時間等指標(biāo)；并發(fā)癥包括誤刺血管、氣胸血腫、損傷神經(jīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組麻醉效果對比

觀察組感覺阻滯起效時間（4.64±1.37）min、運動阻滯起效時間（1.690.20）min短于對照組，麻醉維持時間（361.71±41.82）min長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（±s，min）

表1 兩組麻醉效果對比（±s，min）

組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間 運動阻滯起效時間 麻醉維持時間觀察組 20 4.64±1.37 1.69±0.20 361.71±41.82對照組 20 9.73±2.79 4.39±1.27 275.58±32.76 t 7.324 9.392 7.251 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于對照組（30.00%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3.討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常見尺側(cè)阻滯不全，主要由于臂叢中、下干位置較深，難以阻滯，涉及到尺側(cè)手術(shù)常以全麻替代，臨床上常采用的傳統(tǒng)盲穿法麻醉效果不理想，易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。隨著超聲可視化技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，區(qū)域麻醉的重要性越來越突出[3]。自1994年Kapral第一次運用超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉，這項新技術(shù)已經(jīng)顯現(xiàn)出非常高的臨床優(yōu)越性，尤其在肥胖患者越來越多的今天[4]。臂叢神經(jīng)的6股在鎖骨下動脈旁非常集中，在超聲顯像下可清晰地顯示鎖骨下動脈、第一肋骨、胸膜及成橢圓形的6股臂叢神經(jīng)[5]。當(dāng)針尖位于鎖骨下動脈與胸膜或第一肋骨夾角處的神經(jīng)鞘膜內(nèi)時，就大約處在臂叢下干的前后二股之間，注藥尺側(cè)阻滯就更加完善。而針尖處于鎖骨下動脈外上方的神經(jīng)鞘膜內(nèi)時，注藥位置就大約位于臂叢上干的前后二股之間，前臂橈側(cè)的阻滯就更加精準(zhǔn)。因此超聲引導(dǎo)的麻醉效果100%為優(yōu)，可視化技術(shù)避開了血管胸膜，從而避免了血管損傷及氣胸的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)中的臨床效果顯著，可精準(zhǔn)定位神經(jīng)，取得滿意的麻醉效果，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。