陸惠珍　夏元旦　戚玉勤　江金梅　周敏

[摘要] 目的 探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在農(nóng)村社區(qū)2型糖尿病管理中的作用。方法 收集2018年1—6月在上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的160例農(nóng)村糖尿病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，觀察期限為6個(gè)月，對(duì)照組采用常規(guī)的門診治療和指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)門診治療和飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即家庭醫(yī)生和簽約居民進(jìn)行一對(duì)一、零距離的規(guī)范化指導(dǎo)和干預(yù)，比較兩組患者的自我管理能力、血糖控制情況和對(duì)糖尿病的認(rèn)知度。結(jié)果 觀察組患者糖尿病自我管理率、血糖降低幅度和糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能有效改善農(nóng)村糖尿病患者的血糖控制水平，提高患者的自我管理能力和對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù);農(nóng)村社區(qū);2型糖尿病;社區(qū)管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）04（b）-0109-03

[Abstract] Objective To explore the role of family doctor contracting services in the management of type 2 diabetes in rural communities. Methods A total of 160 rural diabetic patients who were treated at the outpatient clinic of Fengjing Town Community Health Service Center in Jinshan District， Shanghai from January to June 2018 were collected as research objects， and they were randomly divided into observation group and control group， 80 cases in each group for 6 months， the control group used routine outpatient treatment and guidance， and the observation group used family doctor contracting services based on routine outpatient treatment and dietary guidance， that is， family doctors and contracted residents provided standardized one-on-one， zero-distance standardized guidance and intervention. The self-management ability， blood glucose control and awareness of diabetes were compared between the two groups of patients. Results The rate of diabetes self-management， blood glucose reduction and awareness of diabetes-related knowledge in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The family doctor contract service can effectively improve the blood glucose control level of rural diabetic patients， improve their self-management ability and awareness rate of diabetes-related knowledge， and is worth promoting.

[Key words] Family doctor contracted services; Rural communities; Type 2 diabetes; Community management

糖尿病是最常見的社區(qū)慢性疾病之一[1]，尤其社會(huì)老齡化使得糖尿病在社區(qū)的防治面臨更大的挑戰(zhàn)[2]。面對(duì)龐大的糖尿病群體，傳統(tǒng)的慢性病管理模式已不能滿足人們的健康需求，尤其在農(nóng)村社區(qū)面臨的困難更大;而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[3]是新醫(yī)改的背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)模式和管理制度的創(chuàng)新和深化，成為當(dāng)今社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的亮點(diǎn)。該研究以該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作實(shí)踐為基礎(chǔ)，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施在農(nóng)村社區(qū)糖尿病管理中，取得了成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者160例作為研究對(duì)象，所有患者符合《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，觀察時(shí)間段6個(gè)月，觀察組中，男47例，女33例，年齡35～72歲，平均年齡（65±4.6）歲;高中以上學(xué)歷8例，占10%，初中21例，占26%，小學(xué)以下5例，占64%，對(duì)照組中，男45例，女35例;年齡39～73歲，平均年齡（67±4.5）歲;高中以上學(xué)歷9例，占11.3%，初中學(xué)歷23人，占28.7%，小學(xué)以下48例，占60%，兩組患者的基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的門診用藥指導(dǎo)與健康教育，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一面對(duì)面的管理指導(dǎo)。

家庭醫(yī)生與患者進(jìn)行簽約 ，告知簽約服務(wù)的具體內(nèi)容、優(yōu)惠政策和服務(wù)時(shí)間，簽約后家庭醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、生活方式、有無吸煙史、用藥情況和血糖控制情況建立健康檔案，評(píng)估患者的健康狀況，制定個(gè)性化的治療和干預(yù)計(jì)劃。

家庭醫(yī)生在門診的基礎(chǔ)上對(duì)患者每月進(jìn)行電話隨訪和上門服務(wù)，入戶實(shí)施簡易的檢查（血壓、血糖和遠(yuǎn)程心電圖）。針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素及時(shí)評(píng)估和干預(yù)。

定期開展健康講座，農(nóng)村社區(qū)中老年居多，文化程度普遍較低，文盲和半文盲占較高比例，不僅不能很好地自我學(xué)習(xí)和保健，甚至存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，因而血糖控制不理想或根本沒有控制，存在低知曉率、低治療率，家庭醫(yī)生積極開展多種形式的健康教育，內(nèi)容既要簡單新穎，又要通俗易懂，便于農(nóng)村居民的理解、記憶和參與，包括糖尿病飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法及如何監(jiān)測和控制血糖，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和重視，從而提高治療的依從性。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者糖尿病自我管理能力，半年的血糖控制情況，以患者空腹血糖、餐后2 h血糖、和糖化血紅蛋白（HbAIc）為觀察指標(biāo)。同時(shí)采用調(diào)查問卷，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率的評(píng)估。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組血糖值對(duì)比

觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAIc顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組糖尿病患者自我管理能力對(duì)比

觀察組遵醫(yī)用藥、健康行為和血糖監(jiān)測明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率的對(duì)比

觀察組對(duì)糖尿病病因和診斷、糖尿病綜合治療和糖尿病并發(fā)癥的知曉率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

糖尿病的綜合治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、健康教育和降糖藥的使用[4]，糖尿病患者的血糖控制情況與患者的自我保健意識(shí)和遵醫(yī)行為密不可分，很多患者對(duì)糖尿病認(rèn)知不夠，自我管理能力較差，不重視長期規(guī)律的治療，以致血糖控制不佳，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。糖尿病及其并發(fā)癥已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題[6]，尤其在廣大農(nóng)村社區(qū)，居民的學(xué)歷層次、文化背景及隨訪管理相對(duì)滯后，糖尿病的高發(fā)病率、低知曉率、低診斷治療率、低控制達(dá)標(biāo)率已成為農(nóng)村地區(qū)糖尿病管理的現(xiàn)狀和關(guān)注的焦點(diǎn)[7]，主要表現(xiàn)在：①廣大農(nóng)村居民對(duì)糖尿病的認(rèn)知不足，他們對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥等知識(shí)不了解，不重視糖尿病的長期、規(guī)范的治療和監(jiān)測，缺乏自我管理意識(shí)，導(dǎo)致血糖控制不理想，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。②糖尿病規(guī)范化管理不足，健康檔案更新不及時(shí)，對(duì)糖尿病患者沒有做到分層管理和跟蹤隨訪，沒有定期進(jìn)行血糖和HbALc的檢測，缺乏對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的評(píng)估和篩查。③糖尿病健康教育形式單一，缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，與農(nóng)村居民的預(yù)期有一定的差距，以致患者遵醫(yī)行為不足。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新醫(yī)改的重要舉措[3]是家庭醫(yī)生與患者通過簽約的方式，建立一種長期、穩(wěn)定和可及的健康服務(wù)關(guān)系，在就診、用藥、轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估和健康咨詢給予優(yōu)先和優(yōu)惠政策，為患者提供連續(xù)、安全、有效和適宜的綜合醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)模式。針對(duì)農(nóng)村居民人群，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作實(shí)踐為基礎(chǔ)，即為簽約居民提供全程服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、電話服務(wù)和上門服務(wù)等多種形式的健康服務(wù)的同時(shí)，針對(duì)農(nóng)村居民的健康狀況與要求制定個(gè)性化的健康服務(wù)，包括建立健康檔案、康復(fù)指導(dǎo)、對(duì)需要的患者建立家庭病床、健康指導(dǎo)和咨詢、生活方式和飲食習(xí)慣的干預(yù)，滿足農(nóng)村居民多元化的需求，讓患者充分認(rèn)識(shí)到糖尿病自我管理的重要性[8]。

同時(shí)定期監(jiān)測血糖，及時(shí)掌握血糖的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查做到一對(duì)一督導(dǎo)，讓農(nóng)村居民享受到家門口的醫(yī)療服務(wù)和健康保健服務(wù)。研究結(jié)果結(jié)果顯示，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)農(nóng)村糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化管理指導(dǎo)后，患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、糖尿病自我管理能力和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率各方面都優(yōu)于對(duì)照組。通過合理有效的個(gè)體化管理途徑，農(nóng)村社區(qū)糖尿病患者可以和城鎮(zhèn)社區(qū)患者一樣受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).國家基層糖尿病防治管理指南（2018）[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（12）：885-893.

[2]? 倪亞芳，馮波，李栩，等.上海市浦東新區(qū)中老年社區(qū)居民糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況及生活現(xiàn)狀[J].上海醫(yī)學(xué)，2012， 35（1）：11-14.

[3]? 鈡華.余峰.張彩麗.上海市閔行區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合改革試點(diǎn)工作的核心舉措與工作體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017（20）：262-263.

[4]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5]? 曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社區(qū)糖尿病綜合管理現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（26）：26-29.

[6]? Gruss SM1，Nhim K2，Gregg E，et al.Public Health Approaches to Type 2 Diabetes Prevention： the US National Diabetes Prevention Program and Beyond[J].Curr Diab Rep，2019，19（9）：78.

[7]? Liu X1，Li Y2，Li L1，Zhang L，et al.Prevalence， awareness， treatment， control of type 2 diabetes mellitus and risk factors in Chinese rural population： the RuralDiab study[J].Sci Rep，2016（6）：31426.

[8]? 孫月明，陳璐璐.糖尿病患者開展自我管理教育對(duì)提升自身護(hù)理能力的效果研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016（11）：1952-1954.

（收稿日期：2020-01-12）