楊艷　蔡晶　郭志娟

【摘要】 目的：探討快速康復外科（ERAS）下手術室護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用效果。方法：回顧性分析本院2018年7月-2019年9月行腹腔鏡膽囊切除術患者126例的臨床資料，根據(jù)護理方式不同分為對照組（n=63）與觀察組（n=63）。對照組給予常規(guī)圍術期護理干預，觀察組給予ERAS下手術室護理路徑。比較兩組胃腸功能指標、手術及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組首次排氣、排便、進食及總住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組手術及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結論：ERAS下手術室護理路徑可促進腹腔鏡膽囊切除術患者胃腸功能恢復，預防手術及術后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者轉歸。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術 快速康復外科 手術室護理路徑

[Abstract] Objective： To explore the effect of nursing pathway in the operating room under enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with laparoscopic cholecystectomy. Method： The clinical data of 126 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from July 2018 to September 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different nursing methods， they were divided into control group （n=63） and observation group （n=63）. The control group was given the routine perioperative nursing intervention， and the observation group was given the nursing pathway in the operating room under ERAS. Gastrointestinal function index， surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The first exhaust， defecation， feeding and total hospital stay time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of surgery and postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The nursing pathway in the operating room under ERAS can promote the recovery of gastrointestinal function in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， prevent the occurrence of surgery and postoperative complications， and promote the patients prognosis.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Enhanced recovery after surgery Nursing pathway in operating room

First-authors address： The General Hospital of Jiujiang First Peoples Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.021

腹腔鏡膽囊切除術屬于一種微創(chuàng)手術，其因損傷小、療效顯著而被臨床廣泛應用于膽道疾病治療中。但該手術方式因操作孔較小，且腔鏡視野易受出血量、灼氣等因素影響，極易出現(xiàn)膽道膽漏、阻塞性黃疸等并發(fā)癥，影響手術效果，故需提高醫(yī)護人員配合度，確保手術視野清晰，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。手術室護理路徑是基于循證醫(yī)學的護理理念，其將質量保證、持續(xù)改進等多種醫(yī)學理念整合于一體，進而提高護理工作計劃性及預見性，確保手術順利進行，減少手術并發(fā)癥發(fā)生[3]?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念現(xiàn)已被臨床廣泛用于外科護理中，其可促進患者康復，縮短治療時間[4]。但目前臨床對于兩者聯(lián)合報道較少，且其應用效果尚存爭議，鑒于此，本研究旨在探討ERAS下手術室路徑管理在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年7月-2019年

9月行腹腔鏡膽囊切除術患者126例的臨床資料，納入標準：均符合腹腔鏡膽囊切除術手術指征;臨床資料完整。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全;處于妊娠或哺乳期婦女;凝血功能不全;術中轉開腹;精神異常，交流障礙。根據(jù)護理方式不同分為對照組（n=63）與觀察組（n=63）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術治療，對照組給予常規(guī)圍術期護理干預。術前1 d對患者進行訪視，為其講解術前、后相關注意事項，同時予安撫其緊張情緒，并準備好手術相關用品。術中嚴密觀察患者病情變化，做好相關記錄，且予以保暖措施。術后監(jiān)測病情變化，并做好并發(fā)癥預防措施。觀察組給予ERAS下手術室護理路徑。（1）術前干預：依據(jù)ERAS流程對患者圍術期進行護理，同時建立手術室護理路徑小組，擬定手術室護理路徑方案，于術前1 d對患者進行探訪，對其及家屬講解腹腔鏡手術安全性及優(yōu)勢，并及時疏導其緊張、焦慮等不良情緒;探訪結束后，訪視護士與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護士進行對接，并共同探討手術護理配合方案，且檢查手術器械及工作儀器是否齊全，確保儀器可正常運行;術前6 h要求患者禁食，2 h禁水，可適當補充250 mL 5%～10%葡萄糖溶液。（2）術中干預：術日當天，先對手術器械進行常規(guī)消毒，待患者進入手術室后，確認審核病歷及手術室路徑表，耐心為介紹手術室環(huán)境及手術操作，減輕患者緊張情緒;指導患者取仰臥位，兩臂均與身體夾角呈45°～60°，屈肘外旋，掌心向舉起雙臂，呈“投降”狀;固定好患者體位，防止脫落，開放其靜脈通道，輔助麻醉師進行全身麻醉;設定好術中所需腹腔鏡儀器，并協(xié)同手術室護士進行消毒、鋪單操作，根據(jù)手術醫(yī)師要求將氣腹壓力調整至14 kPa，同時器械護士準確迅速為醫(yī)師提供器械及所需物品，若現(xiàn)手術視野模糊，則迅速擦拭鏡頭，并輔助醫(yī)師放出因電灼產(chǎn)生的煙霧，確保手術視野清晰;術中關注患者體溫變化，采用暖風機及保暖毯進行保暖，嚴格控制腹腔沖洗液及輸液溫度;監(jiān)測患者靜脈壓及尿量變化，若出現(xiàn)異常情況，及時告知醫(yī)師處理。（3）術后干預;術后應用止痛泵，6 h內可指導患者于創(chuàng)傷進行伸蜷下肢、翻身等活動，并于術后6 h進行下床活動，且適當食用流質食物，咀嚼口香糖;術后1 d可根據(jù)引流流量將引流管拔除，并指導患者進行早期康復訓練。同時手術室護理路徑小組成員對患者進行回訪，了解其術疼痛、引流、出血等情況，并詳細記錄于手術室護理路徑表中，ERAS流程均按照手術室護理路徑完成。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術后胃腸功能指標，包括首次排氣、排便、進食時間及總住院時間。（2）比較兩組手術并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、臟器電灼傷、內臟損傷及阻塞性黃疸。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道感染、腹腔出血及急性腹膜炎。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男33例，女30例;

年齡22～58歲，平均（40.32±6.11）歲;其中膽囊息肉26例，膽囊結石13例，急性膽囊炎24例。觀察組男34例，女29例;年齡23～59歲，平均（41.46±6.32）歲;其中膽囊息肉23例，膽囊結石18例，膽囊炎22例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組胃腸功能指標比較 觀察組首次排氣、排便、進食及總住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.910，P=0.048），見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術后發(fā)生呼吸道感染4例、腹腔出血2例、急性腹膜炎2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%。觀察組發(fā)生呼吸道感染1例、急性腹膜炎1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.910，P=0.048）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術，其具有創(chuàng)傷小、易恢復等優(yōu)勢，被臨床廣泛應用于膽道疾病治療中[5]。腹腔鏡膽囊切除術適用于膽囊息肉、膽囊結石、膽囊炎等疾病，其療效顯著，受到醫(yī)師與患者廣泛認可，但據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，主刀醫(yī)師操作水平、手術配合等時間均會影響手術進行，且易損傷鄰近器官，影響胃腸功能，故確保醫(yī)師操作水平的前提下，應加強圍術期護理，提高醫(yī)護人員手術配合度，進而減少手術并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，提高手術效果[6-7]。

常規(guī)圍術期護理主要以“患者為中心”，充分考慮患者需求，對其講解手術相關注意事項及手術優(yōu)勢，并指導輔助患者做好術前準備，同時予以心理干預，其雖可緩解患者緊張感，提高治療配合度，但并未重點關注醫(yī)護人員之間配合度，導致手術流程條理性較差，手術時間較長，進而影響患者胃腸功能，故應用效果有限[8-9]。手術室護理路徑是根據(jù)手術流程擬定的護理方案，通過建立手術路徑表，將護理流程系統(tǒng)化，進而提高護理效率，該理念早期又被稱之為“關鍵路徑法”，且多應用于美國工業(yè)領域，隨著我國護理模式的轉變，其理念才逐漸應用于臨床護理中[10-11]。ERSA于骨科、泌尿科等外科中廣泛應用，于圍術期對患者實施ERSA，可促進患者身體機能恢復，縮短住院時間，應用效果顯著[12-13]。本研究結果顯示，觀察組首次排氣、排便、進食及總住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組手術及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。表明ERAS下手術室護理路徑可促進腸胃功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者轉歸。分析原因在于，以ERSA流程采用手術室護理路徑對患者于術前2 h予以葡萄糖補充可提高機體機能，防止術中出現(xiàn)脫水等情況，且可利于術后胃腸功能恢復，同時成立手術室護理路徑護理小組，可增強醫(yī)護人員配合度，進而提高工作效率[14-15]。于術前訪視結束后，主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及相關護理共同探討手術流程及步驟，確保環(huán)環(huán)相扣，進而縮短手術時間，且術中為醫(yī)師精確遞取相關器械，可使得手術快速、高效進行，同時術中做好保溫措施可避免機體產(chǎn)生應激反應，增加血管負擔，進而減少術中出血量，利于患者術后恢復[16-17]。此外，術中時刻關注腔鏡視野清晰情況，可有效避免電灼刀損傷膽道、胃腸壁或鄰近器官，進而減少手術并發(fā)癥發(fā)生率，避免損傷腸胃功能[18]。術后予以止痛泵可有效減輕患者疼痛程度，于6 h內適當予以流質食物及要求患者咀嚼口香糖可刺激胃腸道，進而促進其功能恢復。此外，指導患者早期進行康復訓練可促進機體功能恢復，縮短住院時間[19-20]。由此可見，行ERAS下手術室護理路徑可體現(xiàn)“以人文本”的理念，使護理工作更加系統(tǒng)化、科學化及完整化，提高醫(yī)護人員主觀能動性及積極性，利于護理工作實施，促進患者轉歸[21-22]。

綜上所述，ERAS下手術室護理路徑可促進腹腔鏡膽囊切除術患者胃腸功能恢復，預防手術及術后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者轉歸。

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（收稿日期：2019-11-19）（本文編輯：田婧）