王叢　肖濤　靳鵬　謝承成　李文廣　李玉華

【摘要】 退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是隨年齡增加，椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關節(jié)突增生內(nèi)聚，椎管內(nèi)有效容積縮小，馬尾和神經(jīng)根受壓，所致下肢麻木、無力、間歇性跛行為特征的疾病。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術與傳統(tǒng)開放手術相比較其具有創(chuàng)傷小、血量少、住院時間短、恢復快、費用低、并發(fā)癥少、療效可靠等優(yōu)點，是目前治療DLSS的主要微創(chuàng)技術。本文就經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術在治療DLSS中應用進展進行綜述。

【關鍵詞】 退行性腰椎管狹窄癥 脊柱內(nèi)鏡技術

[Abstract] Degenerative lumbar spinal stenosis （DLSS） is a disease characterized by numbness， weakness and intermittent claudication of the lower extremities with age， degeneration of the intervertebral disc， hypertrophy of ligaments， hyperplasia of the posterior edge of the vertebral body，cohesion of the articular process， effective volume reduction in the spinal canal， compression of the cauda equina and nerve root. Compared with the traditional open surgery， percutaneous spinal endoscopy has the advantages of less trauma， less blood volume， shorter hospital stay， faster recovery， lower cost， fewer complications and reliable curative effect. It is the main minimally invasive technology in the treatment of DLSS. This article reviews the application of percutaneous spinal endoscopy in the treatment of DLSS.

[Key words] Degenerative lumbar spinal stenosis Percutaneous endoscopic technique

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.041

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是隨年齡增大，椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關節(jié)突內(nèi)聚，椎管內(nèi)有效容積縮小，馬尾和神經(jīng)根受壓，所致腰痛、單或雙側下肢麻木、酸脹、無力，以神經(jīng)源性間歇性跛行為特有癥狀的疾病。2014年我國60歲以上老年人口已達2.1億，占總人口比例的15.5%。DLSS發(fā)病率為1.67%，其中女性較男性稍高[1]。謝忠文等[2]研究顯示DLSS是僅次于腰椎間盤突出癥致腰腿痛的病因，對老年人的生活造成嚴重影響。大量研究證實改善DLSS患者預后的關鍵是及時有效的治療，而椎管減壓術是行之有效的方法。相對于傳統(tǒng)開放手術，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS具有局麻下微創(chuàng)、恢復快、臥床時間短、費用低，療效確切的特點。筆者將對經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展進行綜述。

1 椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）技術

MED包括固定通道MED和可活動式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）兩種類型[3]。徐寶山[4]認為可擴張式MED因其通道可單手操作活動、彌補MED視野局限，術中顯露清楚，可進行徹底減壓。張朝躍等[5]用MED治療側隱窩、中央管及神經(jīng)根管狹窄的DLSS患者共129例，術后療效按NAKAI分級優(yōu)良率達96.9%，其認為MED適用于單節(jié)段側隱窩、中央型椎管狹窄，伴有腰椎滑脫及失穩(wěn)的DLSS是禁忌證。楊補等[6]通過應用MED與傳統(tǒng)開放手術前瞻對比研究，認為MED單側入路雙側椎管減壓創(chuàng)傷小、恢復快，對治療2個節(jié)段以內(nèi)不伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)的DLSS較傳統(tǒng)開放手術具有更好的早期臨床效果。但MED通道相對較大，僅能通過后方椎間隙入路，對脊柱后柱損傷較大、術中出血較多，且對神經(jīng)根管、椎間孔狹窄無法達到有效減壓等不足，使其發(fā)展受限[7-8]。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）技術

PTED技術微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥取得了較好的療效，近年來隨著技術的逐步成熟和器械的改進，其適應證逐步擴展，該技術以可局麻下操作、切口小、出血少、恢復快等優(yōu)勢使廣大老年患者容易接納，成為老年退行性腰椎管窄癥患者的首選[9]。Yeung[10]于1997年提出使用椎間孔鏡經(jīng)Kambin三角入椎間盤內(nèi)進行髓核解除進行神經(jīng)根減壓治療腰椎間盤突出癥，即YESS技術。YESS技術被引入國內(nèi)并推廣應用，是我國脊柱微創(chuàng)技術發(fā)展的里程碑。但具有“in-out”特征的YESS技術，對椎管內(nèi)游離的髓核組織、腰椎中央管、側隱窩、神經(jīng)根管的狹窄無法有效處理，故不適用于椎管狹窄癥。

2003年，Hoogland等[11]提出由kambin三角行椎間孔擴大成形，使椎間孔鏡的工作通道可以經(jīng)椎間孔結構達椎管進行由椎管內(nèi)向椎間盤內(nèi)“out-in”的TESSYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems）技術，可以有效切除突入和游離椎管內(nèi)的髓核組織，還能清除椎體后緣增生骨質(zhì)、內(nèi)聚肥大的關節(jié)突關節(jié)、增生黃韌帶，恢復椎管容積。TESSYS技術可應用于腰椎間盤突出癥、DLSS、腰椎滑脫癥、椎體后緣離斷綜合征、脊柱感染、椎間盤囊腫、椎體轉移瘤等疾病。陳付強[12]報道應用TESSYS技術治療DLSS 40例，隨訪6個月，優(yōu)良率95%。譚海濤[13]對老年游離型腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者與傳統(tǒng)開放手術患者各32例進行回顧性對比研究，隨訪12月后TESSYS技術療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。李振宙等[14]對96例DLSS患者進行椎間孔鏡下側隱窩減壓，隨訪2年優(yōu)良率為90.6%。TESSYS技術主要適用于治療椎間孔、側隱窩狹窄的DLSS患者，對中央管狹窄型效果較差。同時需透視下精準穿刺，透視次數(shù)多，操作難度大，對術者要求高，學習曲線長;另外，對于腰5/骶1節(jié)段椎管狹窄癥患者，由于雙側髂嵴阻擋，經(jīng)椎間孔入路的TESSYS 技術穿刺困難。

Ruetten等[15]報道了通過完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎側隱窩狹窄減壓，為腰5/骶1節(jié)段DLSS的治療提供了新的思路。該入路完全符合脊柱外科醫(yī)師的傳統(tǒng)手術視野，術中快速辨識鏡下解剖結構，減緩了學習曲線。ILESSYS技術主要通過后方椎板間隙穿過黃韌帶椎管內(nèi)，該技術明顯較少了術中透視，有效降低醫(yī)患雙方的輻射。但后方椎板間入路因需直接進入椎管，接觸甚至牽開神經(jīng)根、脊髓，相對經(jīng)椎間孔入路局麻下患者疼痛不適較為明顯，脊髓、神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂發(fā)生率相對稍高，但通過鏡下破黃、全麻下手術可明顯減少上述情況的發(fā)生。Ruetten等[16]運用前瞻性的隨機對照研究，全內(nèi)鏡下椎板間入路治療腰椎側隱窩狹窄優(yōu)良率89%。Dezawa等[17]報道通過應用ILESSYS技術治療腰椎管狹窄癥中央型，先行側隱窩減壓，再對中央椎管進行徹底減壓，可減輕術中對神經(jīng)根的刺激，增加患者舒適性，手術組患者術后癥狀均緩解，后期隨訪效果較為滿意。同時認為該技術對椎間孔狹窄患者效果較差。Komp等[18]使用ILESSYS技術治療74例側隱窩和中央管狹窄癥患者，經(jīng)過2年隨訪優(yōu)良率達93.6%。通過與開放手術相比，脊柱內(nèi)鏡椎板間技術在具有較低并發(fā)癥的優(yōu)勢下，其治療效果相近。建議對軟性或骨軟結合的中央管和側隱窩狹窄應用椎板間技術治療。

白一冰等[19]提出BEIS（broad easy and immediate surgery）技術即更加寬廣的術中視野、可擴展空間及手術適應證，該技術是以TESSYS技術為基礎經(jīng)改良發(fā)展而來的新技術，是以下位椎體上關節(jié)突和椎體后上緣連線為穿刺基準線，通過術中適度調(diào)整使穿刺針尖端達中央椎管，即正位至棘突連線，側位至下位椎體后上緣，然后使用骨鉆逐級行椎間孔擴大成形后置入工作通道于中央椎管區(qū)域。鏡下首先通過切除突出髓核組織、椎體后緣骨贅、側隱窩擴大成形徹底減壓硬膜囊腹側，然后再切除增生黃韌帶以達到硬膜囊背側減壓。BEIS技術在關節(jié)突成形中可通過調(diào)整骨鉆角度而達到理想范圍的關節(jié)突成形，可有效擴大工作套管在椎管內(nèi)的擺動角度，擴大了術中視野，可清晰辨識鏡下解剖結構、椎管內(nèi)360°的有效減壓可對DLSS達到有效的治療。閆志剛等[20]應用BEIS技術治療DLSS 41例，隨訪6個月優(yōu)良率達93%，明顯高于傳統(tǒng)PLIF手術組。高琨等[21]通過TLIF手術和BEIS技術對比，3年末次隨訪60例老年DLSS患者，改良MacNab評分觀察組明顯優(yōu)于對照組，其認為BEIS技術治療DLSS較TLIF手術更符合微創(chuàng)理念，有利于加快術后康復，療效良好。該技術適用于椎間孔狹窄、側隱窩狹窄和中央管狹窄的DLSS患者。但BEIS技術對穿刺和骨鉆應用技術較高，術中需反復透視，相對手術步驟較為復雜，學習曲線較為陡峭。

經(jīng)典的TESSYS技術靶點為硬膜囊前間隙，工作通道活動小，術中視野較為局限，可達到有效的硬膜囊和神經(jīng)根腹側減壓，但椎管背側的黃韌帶多處理不理想，無法達到270°～360°減壓[22]，對椎管狹窄癥患者椎管內(nèi)直接減壓效果有限。李全義等[23]提出的ULESS（Underlaminar Endoscopic surgical system）技術即以椎管為靶點的介于ILESSYS和TESSYS技術間的經(jīng)椎板下脊柱內(nèi)鏡外科技術，有效地克服了上述問題。其排除了傳統(tǒng)椎間孔介入思維，以脊柱外科由外至內(nèi)，逐層解剖的外科手術理念為指導。通過對同一間隙上下關節(jié)突關節(jié)腹側、關節(jié)間隙用偏心環(huán)鋸技術行充分的椎間孔及側隱窩成形，將工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黃韌帶之間，使鏡下第一視野為椎管背側黃韌帶，切除增生肥厚的黃韌帶后以“上帝視角”俯視椎管，增加了工作通道的靈活性，擴大了鏡下視野，可以達到硬膜囊和神經(jīng)根腹背側的徹底減壓，是一種集椎間孔、椎管成形，黃韌帶切除、突出髓核摘除和清除椎體后緣增生等于一體的脊柱全內(nèi)鏡技術。因ULESS技術無需經(jīng)椎間孔穿刺至上位椎體的后上角，對具有高髂脊腰5/骶1節(jié)段，可以僅旁開中線7～9 cm，通過偏心環(huán)鋸行關節(jié)突成形后達椎管即無視髂脊技術。賀毅等[24]應用ULESS技術治療老年DLSS 32例，隨訪6個月優(yōu)良率達87.5%。李曉斐等[25]對38例老年DLSS患者ULESS技術微創(chuàng)治療，隨訪1年改良MacNab評優(yōu)良率達92.1%，其認為神經(jīng)根背腹側同時受壓的單側、單責任節(jié)段癥狀為主的腰椎側隱窩狹窄癥，采用ULESS技術可獲得良好療效。該技術核心是熟練應用偏心環(huán)鋸完成上下關節(jié)突和椎管的成形，使鏡下視野足夠廣闊，然而偏心環(huán)鋸技術需要術者具有嫻熟的手法和良好的手感，否則容易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，所以ULESS技術的開展，需要術者具有較高的操作技巧，學習曲線陡峭。

Delta技術是一種原有內(nèi)鏡的改良大通道技術，工作通道內(nèi)徑達10～12 mm，全身麻醉下通過椎板間開窗，在開闊視野下有效切除椎板、內(nèi)聚增生關節(jié)突、肥厚的黃韌帶等椎管后方軟硬組織，對腰椎中央管型狹窄和側隱窩狹窄達到有效的精準減壓，同時全內(nèi)鏡下實現(xiàn)單側入路雙側減壓，甚至一個入路處理多節(jié)段。在運用Delta大直徑內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥中，可通過動力磨鉆等動力系統(tǒng)磨除骨性結構，大大提高工作效率。因具有黃韌帶的保護，在磨鉆磨除椎管后壁骨性結構時可有效降低椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根損傷率，降低手術并發(fā)癥。曹常青[26]研究中Delta大通道技術治療DLSS 10例，隨訪6個月，優(yōu)良率達100%。祝建光[27]研究中Delta大通道系統(tǒng)治療21例，隨訪平均12個月，認為Delta系統(tǒng)對骨性腰椎管狹窄癥可達有效治療。堯登博等[28]通過Delta大通道全身麻醉后路椎板開窗減壓治療46例DLSS患者，隨訪6個月以上優(yōu)良率達91.3%。該系統(tǒng)無法在原有椎間孔鏡系統(tǒng)基礎上進行升級，需另外購置，相對費用較為昂貴。另外，因其應用時間較短，長期治療效果尚需多中心、大樣本、中長期隨訪的臨床研究證實。

3 雙通道套疊技術

Delta系統(tǒng)大直徑通道對處理椎板、關節(jié)突和黃韌帶的去除雖具有高效性，但因椎管和椎間隙空間限制，使其在椎管內(nèi)旋轉、移動、倒向變得困難。針對這個問題，相關學者使用大通道行椎管后壁減壓后內(nèi)套小通道進入椎管，使用小通道舌狀尖端旋開硬膜囊和神經(jīng)根，處理硬膜囊腹側致壓物。張建軍等[29]將椎間孔鏡通道置入MED通道內(nèi)在清晰的水介質(zhì)下行由外向內(nèi)椎管逐層減壓的TUBE IN TUBE技術。該技術有限利用了MED的大通道，擴大了椎間孔鏡的手術操作區(qū)域，同時通過椎間孔鏡水介質(zhì)下清晰的術野，可以多角度、多層面、有針對地處理引起椎管狹窄的軟性和骨性因素。該研究治療DLSS患者17例，包括2例L3/4節(jié)段、10例L4/5節(jié)段、5例L5/S1節(jié)段，平均病程14.7月，隨訪1年優(yōu)良率達82.35%。雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術式正是繼承了MED和椎間孔鏡技術的優(yōu)勢的一項技術，其與Delta系統(tǒng)結合椎間孔小通道技術有異曲同工之處，適用于側隱窩和中央管型椎管狹窄癥患者。但MED通道較Delta通道創(chuàng)傷較大，同時欲開展該術式，需同時具備MED和椎間孔鏡系統(tǒng)。

4 并發(fā)癥和預防措施

DLSS與腰椎間盤突出癥不同，其病程較長，癥狀較嚴重，體征不明顯，確定責任節(jié)段困難，局部骨性增生明顯，椎間孔、側隱窩及中央管狹窄明顯，常伴有退變性脊柱側彎畸形，以上均增加了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS的風險和難度;同時經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是一種通過7～20 mm的工作通道、借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、在狹小空間內(nèi)完成的一種手眼分離的微創(chuàng)技術，操作與傳統(tǒng)手術截然不同，鏡下對硬膜囊、神經(jīng)根的等組織結構缺乏立體感，故術者在開展早期具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率。辛志軍等[30]研究結果示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS并發(fā)癥為5.4%，側路和后路技術總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但后路椎間間技術出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征發(fā)生率明顯高于側路技術。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術常見臨床并發(fā)癥有以下幾種。

硬脊膜破裂：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術中硬膜撕裂是較為嚴重的并發(fā)癥。Ahn等[31]使用脊柱內(nèi)鏡治療患者816例，術中發(fā)生硬膜撕裂者9例，發(fā)生率為1%。術中硬膜撕裂主要由DLSS患者多為老年患者，相應節(jié)段解剖異常，使穿刺、置管較為困難而損傷;術中去除較多增生骨質(zhì)從而容易出血使術野模糊而撕裂硬膜囊;硬膜囊周圍減壓操作時因粘連嚴重、結構辨識不清由器械、射頻或牽拉損傷硬膜囊。通過術前影像學評估病變節(jié)段特點、制定穿刺路徑，穿刺置入通道過程要C臂密切監(jiān)護下結合患者反饋，俯臥位時保持腹部懸空、保持患者血壓平穩(wěn)、仔細止血保持術野清晰，認真辨識空間機構、輕柔操作分離粘連組織，可降低硬脊膜破裂的發(fā)生。術中若發(fā)生硬脊膜撕裂，較小的破裂時患者多無明顯不適;對于破口較大時，因馬尾神經(jīng)隨心跳搏動出現(xiàn)神經(jīng)根絲嵌頓，患者可出現(xiàn)嚴重的放射性疼痛，此時可通過鏡下擴大破口回納神經(jīng)以緩解。術中硬膜囊破裂多不必修補，多可通過緊密縫合切口、加壓包扎、術后臥床而恢復。對于術后腦脊液漏無法控制，無明顯神經(jīng)癥狀者可通過腰大池引流以減低蛛網(wǎng)膜外腔壓力;若存在神經(jīng)損傷癥狀的，可行開放手術松解修補。

神經(jīng)損傷：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術中最為嚴重的并發(fā)癥之一，以神經(jīng)根損傷為主，出口根損傷最為多見，發(fā)生率可達8%～17%[32]。神經(jīng)損傷與DLSS患者責任節(jié)段退變嚴重、神經(jīng)管道狹小、粘連嚴重、解剖變異有關;其次，隨著椎間盤的退變，椎間高度丟失，椎間孔縮小，使椎間孔成形及置管過程中較易損傷出口根[33];另外，神經(jīng)損傷多發(fā)生于初學者，因穿刺手感差、需反復穿刺，鏡下止血不徹底、空間結構辨識不清楚，術中射頻電極過度刺激而引起[34]。術前對影像資料認真評估，制定詳盡手術計劃，術中輕柔操作，認真辨識結構結構，避免暴力操作，適當使用射頻。初學者熟練掌握手術技巧，盡量選擇局部麻醉以便術中及時患者溝通，確保手術安全。術中神經(jīng)損傷一般給予神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，同時結合康復訓練，3～6個月多可恢復。

類脊髓高壓綜合征：主要臨床表現(xiàn)為術中頭頸部疼痛，惡心嘔吐，部分有耳鳴、胸悶、視物模糊，煩躁不安等不適，可有心率加快、血壓升高等體征[35]。該并發(fā)癥最常見于經(jīng)椎板間入路，多認為與術中沖洗液壓力過高、俯臥位時間過長、硬膜撕裂導灌注液逆行等有關[36]。可通過暫停手術，給予吸氧，改頭高位、關閉沖洗液等措施緩解。

術中器械斷裂：文獻[37]報道該并發(fā)癥多發(fā)生于穿刺置管和鏡下處理骨組織時。定期行手術器械保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時更換，術中必須避免暴力操作，如術中出現(xiàn)器械斷裂，應積極及時取出。

臟器損傷：脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎管狹窄癥時極少出現(xiàn)，但對于初學者在進行穿刺置管和切除髓核組織時有損傷腹腔臟器可能。Hellinger[38]研究表明鏡下使用激光和纜鉗時有損傷腸道或輸尿管風險。在穿刺、置管、使用纜鉗和動力系統(tǒng)時要嚴格按操作規(guī)范進行，避免對鄰近重要臟器造成損傷。

神經(jīng)減壓不徹底：患者表現(xiàn)為術后癥狀無減輕或緩解不徹底，結合術后影像學檢查可證實。該并發(fā)癥多出現(xiàn)在技術開展初期，由于術者對入路選擇不當或鏡下結構辨識不清、手術技巧掌握不足所致。只有術前認真評估、嚴格把握手術適應證、術中具有精湛的操作技巧，方可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。

血腫：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術后硬膜外血腫發(fā)生率較高，但臨床多無明顯癥狀。術中硬膜外靜脈叢破裂，多引起輕度出血，射頻電極結合沖洗液壓力可有效止血[39]。若損傷根動脈或胸腹臟器血管，嚴重者可出現(xiàn)腹膜后血腫。Ahn等[40]經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎疾病患者412例出現(xiàn)腹膜后血腫4例，發(fā)生率0.97%。一般硬膜外血腫經(jīng)臥床休息、藥物處理后多可吸收，當腹膜后血腫>500 mL時，Ahn等[40]建議急診手術清除。術前了解患者用藥史、月經(jīng)史，術中仔細止血、避免嚴重出血，必要時留置引流管，以預防術后血腫形成。

椎間隙感染是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術后較常見的感染部位，表現(xiàn)為腰背部疼痛伴下肢放射痛，多以靜息痛為主，具有癥狀發(fā)展快、病情重的特點[34]。由于脊柱內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、無內(nèi)置物，在灌注液沖洗下，感染發(fā)生率較傳統(tǒng)手術低。早期可通過核磁共振，結合降鈣素原、超敏C反應蛋白、血沉等實驗室檢測明確診斷。臥床制動，根據(jù)藥物敏感試驗進行6周以上足量抗感染治療，應遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的基本原則。保守治療無效，應及時切開清除治療[41]。

5 前景

隨著科學技術發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科理念逐步深入，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術得到了快速提高。在理論上由以介入理念為基礎的椎間孔鏡技術逐漸向以傳統(tǒng)外科理念的脊柱內(nèi)鏡技術過度;技術上由C臂監(jiān)控下的盲視穿刺、椎間孔成形開始向全內(nèi)鏡可視下由外到內(nèi)逐層減壓蛻變;治療范圍由單純的突出髓核摘除到使用鏡下環(huán)鋸、動力系統(tǒng)腰椎管狹窄癥的骨性增生減壓，再到椎間失穩(wěn)、滑脫的電磁導航全可視內(nèi)鏡下的微創(chuàng)椎間融合治療，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的應用范圍將更加廣泛。

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（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：周亞杰）