馬昭杰　翁曉旭　楊曙暉

【摘要】 目的：分析研究1型糖尿病心肌病早期患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期通過對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病心肌病的進(jìn)展。方法：采用回顧性研究分析方法，選取 2015年1月-2019年12月在本院內(nèi)分泌科住院的粵東地區(qū)1型糖尿病患者120例，采用組織多普勒成像技術(shù)（TDI），分為糖尿病心肌病組60例和單純糖尿病組60例，記錄并比較兩組糖尿病患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿微量白蛋白（MUA）的差異。結(jié)果：兩組年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)行二元logistic回歸分析后顯示年齡、糖尿病病程、HbA1c、MUA為1型糖尿病心肌病早期患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論：年齡、糖尿病病程、HbA1c、MUA為1型糖尿病心肌病早期患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極的控制血糖及防治蛋白尿是預(yù)防或延緩糖尿病心肌病進(jìn)展的重要干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 1型糖尿病 糖尿病心肌病 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To analyze and study the related risk factors in the early stage of type 1 diabetic cardiomyopathy with a view to reversing or delaying the progression of diabetic cardiomyopathy through intervention of relevant risk factors. Method： From January 2015 to December 2019， 120 patients with type 1 diabetes in eastern Guangdong were admitted to the secretory department of our hospital. The patients were divided into 60 patients with diabetic cardiomyopathy and 60 patients with diabetes mellitus. The sex， age， diabetes， body mass index （BMI）， fasting blood glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， the differences in steroid （HDL-C） and urinary microalbumin （MUA） of two groups were compared. Result： There were significant differences in age， course of diabetes， FBG， HbA1c， HDL-C， MUA and simple diabetes of two groups（P<0.05）. After binary logistic regression analysis， the age， diabetes course， HbA1c and MUA were the risk factors of early diabetic cardiomyopathy. Conclusion： Age， diabetes course， hba1c， mua are relevant risk factors in early patients with type 1 diabetic cardiomyopathy， active control of blood glucose and prevention of proteinuria are important interventions to prevent or delay the progression of diabetic cardiomyopathy.

[Key words] Type 1 diabetes Diabetic cardiomyopathy Risk factors

First-authors address： Guangdong Shantou Central Hospital， Shantou 515031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.037

近年來(lái)，糖尿病患病率不斷升高，心血管病變是糖尿病患者的主要死亡原因[1]。同時(shí)，糖尿病也是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，糖尿病心肌病是一種獨(dú)立于高血壓、冠心病等心血管疾病的特異性心肌病，引起心臟微血管病變、心肌代謝紊亂和心肌纖維化，導(dǎo)致左心室肥厚、舒張期和/或收縮期功能障礙，最終發(fā)展為充血性心力衰竭。糖尿病心肌病早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，僅在心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能減退，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病心肌病臨床研究文獻(xiàn)報(bào)告較少，而且主要集中于2型糖尿病研究[3-4]。本研究著眼于1型糖尿病患者，分析及篩查1型糖尿病心肌病早期患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病心肌病的進(jìn)展，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年12月在本院內(nèi)分泌科住院的粵東地區(qū)1型糖尿病患者120例，采用組織多普勒成像技術(shù)（TDI），分為糖尿病心肌病組（DCM組）60例和單純糖尿病組（DM組）60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的1型糖尿病患者，年齡≥14歲，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓心臟病、冠心病、擴(kuò)張性心肌病等可能導(dǎo)致心肌病的患者;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性腦血管疾病、嚴(yán)重感染、妊娠等患者。該研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）心臟彩色多普勒超聲檢查：所有患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，采用組織多普勒成像技術(shù)（TDI）測(cè)量左房室瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣萚E峰（E）]、舒張晚期峰值血流速度[A峰（A）]，并計(jì)算E/A比值。E/A比值<1為左心室舒張功能減低為DCM組，E/A比值≥1為心功能正常為DM組。（2）相關(guān)指標(biāo)收集：記錄兩組糖尿病患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿微量白蛋白（MUA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);糖尿病心肌病（DCM）的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 DCM組BMI（20.66±1.98）kg/m2;男27例（45.0%），女33例（55.0%）;平均年齡（49.35±13.45）歲;平均病程（11.09±3.08）年。DM組BMI（20.05±1.97）kg/m2;男29例（48.3%），女31例（51.7%）;平均年齡（27.76±8.01）歲;平均病程（3.58±1.38）年。兩組BMI、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者年齡、病程比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的比較 兩組FBG、HbA1c、HDL-C、MUA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組TC、TG、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 DCM的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將兩組患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)包括年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA作為自變量，將DCM作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程、HbA1c、MUA為1型糖尿病心肌病早期患者的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

糖尿病心肌病是由糖尿病引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能障礙的并發(fā)癥之一，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，國(guó)內(nèi)外大量研究將DCM的發(fā)病機(jī)制作為研究的重點(diǎn)，主要涉及以下方面：糖、血脂代謝異常，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)失常，心臟自主神經(jīng)病變、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活、胰島素抵抗、線粒體損傷等[5-7]。

Bell[8]研究指出，糖尿病心肌病是獨(dú)立存在的特異性心肌病，臨床可分為兩個(gè)階段，糖尿病心肌病早期患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，僅在心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能減退，容易被漏診;糖尿病心肌病晚期心肌舒張功能及收縮功能均減退，可發(fā)生充血性心力衰竭，且容易合并高血壓、冠心病等心血管疾病，容易被誤診，可出現(xiàn)不可逆的心臟損傷[9]。Maisch等[10]提出糖尿病心肌病分為4階段，包括：第1階段DCM（舒張功能障礙，肥大）;第2階段DCM（收縮功能障礙和擴(kuò)張）;第3階段DCM（收縮功能障礙，擴(kuò)張，動(dòng)脈高壓）;第4階段DCM（包含其他的干擾因素，包括冠狀動(dòng)脈疾?。?guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為糖尿病合并左心功能減退者符合下列條件者可診斷早期糖尿病心肌?。好鞔_的糖尿病史;排除已知的心臟疾病和其他疾病引起的心臟損害，無(wú)典型的臨床癥狀[11]。由此可見，糖尿病心肌病早期主要是舒張功能障礙，且患者往往沒有明顯的臨床癥狀，容易被忽略而導(dǎo)致心肌不可逆性進(jìn)展。

1型糖尿?。═1DM）的發(fā)病跟遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫因素均有關(guān)，表現(xiàn)為胰島素的絕對(duì)缺乏，需依賴胰島素治療，常見于青少年及兒童，也見于成人，特別是成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）。LADA是T1DM的一個(gè)亞型，其本質(zhì)是自身免疫性相關(guān)的T1DM，多見于20歲以上，糖尿病自身抗體如GAD常陽(yáng)性。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于1型糖尿病心肌病的臨床研究較少，Duca等[12]認(rèn)為T1DM更適合研究，原因有兩個(gè)：首先，與T1DM相關(guān)的心肌改變與2型糖尿病相比，受生活方式因素的影響較小。其次，高血壓、腎臟疾病等通常診斷2型糖尿病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，而T1DM通常是在生命的早期診斷，嚴(yán)重的心肌損傷通常是不存在的。 Schannwell等[13]發(fā)現(xiàn)無(wú)冠心病的T1DM患者存在心力衰竭的證據(jù)，患者的心臟彩超顯示舒張?jiān)缙诔溆瘻p少，動(dòng)脈充盈增多，等容舒張期延長(zhǎng)。糖尿病心肌病與糖尿病并冠心病比較，在T1DM較多見，且糖尿病病程多在5年以上[14]。本研究顯示，兩組年齡、糖尿病病程比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且是早期1型糖尿病心肌病患者的危險(xiǎn)因素，提示糖尿病心肌病更容易發(fā)生在中青年、糖尿病病程長(zhǎng)的患者，其原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)及病程的延長(zhǎng)，糖尿病所致的心肌損害更明顯，心肌的纖維化更嚴(yán)重;同時(shí)，也可能與參與研究的樣本量大小或進(jìn)入回歸分析的自變量的多寡有關(guān)，需在以后的研究中擴(kuò)大樣本量及更嚴(yán)格的篩查自變量后再進(jìn)一步驗(yàn)證。年齡與糖尿病病程是不可控因素，對(duì)年齡較大、病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)及時(shí)篩查是否存在早期糖尿病心肌病，及早干預(yù)及治療。

血糖水平升高被認(rèn)為是DCM最主要的危險(xiǎn)因素，是DCM發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，由于高血糖是導(dǎo)致DCM的一系列變化的起點(diǎn)，因此控制血糖水平可以預(yù)防糖尿病心肌病的發(fā)生和發(fā)展[15]。糖尿血紅蛋白（HbA1c）是反映患者取血前2～3個(gè)月血糖的平均血糖水平，與點(diǎn)值血糖相互補(bǔ)充，是反映血糖控制情況的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，患者無(wú)須空腹，可任意時(shí)間取血，不受進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)影響，較靜脈血糖更能反映患者長(zhǎng)期的血糖情況，特別是對(duì)于T1DM血糖波動(dòng)較大的患者，HbA1c的測(cè)定可以消除血糖波動(dòng)對(duì)病情控制的觀察。筆者研究結(jié)果顯示，HbA1c是早期

1型糖尿病心肌病的危險(xiǎn)因素，與馮然等[16]研究結(jié)果相一致，提示長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制好血糖是預(yù)防和延緩糖尿病心肌病發(fā)生與發(fā)展的重要干預(yù)手段。HbA1c是早期的糖基化產(chǎn)物，該產(chǎn)物經(jīng)過一系列的化學(xué)作用后，可生成不可逆的終產(chǎn)物，稱為糖基化終產(chǎn)物（AGEs），相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)AGEs在糖尿病心肌的纖維化中有重要作用，導(dǎo)致心臟的舒張功能不全。陳淼等[17]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病E/A比值與AGEs呈正相關(guān)，提示AGEs與糖尿病患者的心臟舒張功能不全密切相關(guān)，AGEs非常穩(wěn)定，即使高血糖糾正，AGEs也未能恢復(fù)正常，這點(diǎn)與糖化血紅蛋白不同，能更好的反映高血糖對(duì)心肌的損害作用，提示AGEs可作為更好的糖尿病心肌病早期的診斷指標(biāo)。

尿微量白蛋白（MUA）是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)，MUA的出現(xiàn)也代表了全身微血管病變已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的程度，MUA已經(jīng)被用作篩選識(shí)別糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的生物標(biāo)志物。Swoboda等[18]研究指出：持續(xù)微量白蛋白尿的無(wú)癥狀糖尿病患者有彌漫性心肌纖維化的標(biāo)志包括細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)升高（ECV）、高敏感性肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和舒張功能障礙，部分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的治療可改善左室EF和ECV，提示這組患者風(fēng)險(xiǎn)的增加是由組織結(jié)構(gòu)和功能的亞臨床變化引起。在T1DM患者中，心血管疾病最常見的危險(xiǎn)因素是蛋白尿的存在[19]。Jensen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，組織多普勒成像（TDI）可以檢測(cè)出患有蛋白尿的T1DM患者的收縮和舒張心肌功能受損，而無(wú)蛋白尿的T1DM患者的心肌收縮功能與健康對(duì)照組相似，但舒張功能者受損。在所有的T1DM患者中，與健康對(duì)照組相比，可以提前數(shù)年檢測(cè)到心肌功能的損害，且嚴(yán)重程度隨蛋白尿的增加而增加。筆者研究結(jié)果顯示兩組MUA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是糖尿病心肌病早期的危險(xiǎn)因素，因此，MUA可作為早期糖尿病心肌病的篩查指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷和治療糖尿病心肌病。

綜上所述，糖尿病心肌病是獨(dú)立存在的特異性心肌病，早期可無(wú)任何臨床癥狀，僅在心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能減退，及早識(shí)別和診斷DCM十分必要。筆者研究結(jié)果顯示，1型糖尿病心肌病組年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA與單純糖尿病組相比有顯著性差異，而年齡、糖尿病病程、HbA1c、MUA為1型糖尿病心肌病早期患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極的控制血糖及防治蛋白尿是預(yù)防或延緩糖尿病心肌病進(jìn)展的重要干預(yù)措施。

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（收稿日期：2020-03-15） （本文編輯：周亞杰）