吳政宇 馮 杰

2020年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出要“保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)”、“規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等新服務(wù)模式發(fā)展”[1]，再次將醫(yī)藥服務(wù)問(wèn)題提升至重要地位。如何使人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)，這不僅是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)面臨的難題，也是西方發(fā)達(dá)國(guó)家一直關(guān)注的社會(huì)重點(diǎn)。美國(guó)在醫(yī)藥衛(wèi)生改革方面有著眾多成功實(shí)踐，藥品福利管理(pharmacy benefit management,PBM)服務(wù)模式便是其中之一。因此，在探索中國(guó)醫(yī)藥問(wèn)題解決之道時(shí)，不妨學(xué)習(xí)美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)尋找新的路徑。

1 PBM的內(nèi)涵及其內(nèi)在邏輯

1.1 PBM的內(nèi)涵

PBM作為一種第三方服務(wù)，于20世紀(jì)70年代在美國(guó)誕生。美國(guó)學(xué)者Vogenberg[2]對(duì)于其內(nèi)涵理解為，關(guān)注藥品價(jià)格折扣，關(guān)注患者獲得藥品的經(jīng)濟(jì)成本，也關(guān)注慢病管理、疾病管理等綜合性健康服務(wù)，目的在于使藥品使用效益最大化。美國(guó)藥品護(hù)理管理協(xié)會(huì)(Pharmaceutical Care Management Association，PCMA)作為PBM的行業(yè)協(xié)會(huì)組織，其將PBM解釋為“醫(yī)療保障系統(tǒng)的支持者，致力于降低患者和付款人的處方藥成本”[3]。筆者認(rèn)為，PCMA對(duì)PBM的定義簡(jiǎn)潔精準(zhǔn)，更加貼切PBM的內(nèi)涵。

1.2 PBM的核心內(nèi)容

PBM的內(nèi)容隨著時(shí)代發(fā)展不斷豐富。發(fā)展初期，其主要以“中立裁判”的角色處理處方索賠事宜；發(fā)展后期，其服務(wù)內(nèi)容已逐漸發(fā)展成涵括新藥審查、處方審核、高成本藥物管理、折扣談判、疾病管理、健康管理、藥物分析等多層次的第三方醫(yī)療健康服務(wù)體系。

1.3 PBM的運(yùn)作邏輯

理解PBM管理模式的內(nèi)在運(yùn)作邏輯，不妨先從其運(yùn)作流程著手。首先，患者就醫(yī)并獲取醫(yī)生處方后，攜帶處方至藥房購(gòu)藥，藥劑師錄入處方后，PBM系統(tǒng)分析處方，提供符合治療且價(jià)格低廉的藥物；其次，患者支付個(gè)人自費(fèi)部分藥費(fèi)，剩余部分則由PBM公司按照協(xié)議價(jià)格支付，PBM公司支付后再與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，見(jiàn)圖1。

圖1 PBM模式流程圖

因此，PBM服務(wù)模式的核心邏輯便可以歸納為以下幾點(diǎn)：第一，依靠處方分析及審核系統(tǒng)，監(jiān)督“大處方”行為，以減少不合理用藥；第二，對(duì)藥品進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，尋找經(jīng)濟(jì)且符合治療效果的藥品方案，以降低藥品費(fèi)用支出；第三，代表患者與制藥企業(yè)、保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判，以獲得藥品價(jià)格“折扣”，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

2 中外學(xué)者對(duì)PBM發(fā)展的研究綜述

2.1 國(guó)外學(xué)者對(duì)PBM的深入研究

2.1.1 PBM應(yīng)用后的影響

有研究顯示，PBM服務(wù)使美國(guó)平均每人每年的處方花費(fèi)從1 219.72美元降低至858.57美元，每個(gè)處方的平均費(fèi)用由95.10美元減至61.88美元，PBM服務(wù)具有積極的經(jīng)濟(jì)效益[4]。Aspinall等[5]從PBM對(duì)退伍軍人藥費(fèi)影響的視角出發(fā)，選取十年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出PBM服務(wù)對(duì)退伍軍人的藥品費(fèi)用支出具有穩(wěn)定作用，控制了藥品費(fèi)用支出的過(guò)快增長(zhǎng)。雖然PBM對(duì)降低藥價(jià)、減少藥費(fèi)支出等方面有積極作用，但其并非毫無(wú)缺點(diǎn)。如Lyles[6]認(rèn)為雖然當(dāng)前PBM服務(wù)公司擁有強(qiáng)大的談判能力，可以從制藥企業(yè)取得可觀的價(jià)格回扣，但獲得的折扣具有不透明性，這使得PBM公司在抑制藥品價(jià)格上漲方面的動(dòng)力具有爭(zhēng)議。 Olson[7]則認(rèn)為PBM工具雖然成功減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，但可能導(dǎo)致的后果卻是為了節(jié)省成本而放棄優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)PBM的影響仍需長(zhǎng)期調(diào)查。

2.1.2 PBM模式的探索

對(duì)PBM模式的探索，Drettwan等[8]從倫理分析視角出發(fā)，指出可以通過(guò)處方集和談判來(lái)降低藥價(jià)，但該模式可能存在不道德的行為，如在處方分析時(shí)，具有成本效益的藥物沒(méi)有被選擇使用，卻選擇了價(jià)格較高的藥物，因?yàn)檫@將為PBM公司創(chuàng)造更高的利潤(rùn)。Grabowski等[9]則從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)視角提出看法，認(rèn)為通過(guò)推行價(jià)值-效果準(zhǔn)則，可以有效降低成本，且未來(lái)在高成本疾病的治理和護(hù)理方面具有較大優(yōu)勢(shì)，其認(rèn)為以價(jià)值-效果準(zhǔn)則為核心的管理模式應(yīng)該得到重視。Alkelya等[10]基于沙特醫(yī)院的案例研究，指出PBM服務(wù)模式的成功基于有效的信息系統(tǒng)，只有將醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)與藥品福利藥房的處方信息系統(tǒng)高效鏈接，改進(jìn)信息系統(tǒng)的檢測(cè)和報(bào)告功能，才能有效提升PBM服務(wù)模式的功能。

2.2 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)PBM的前期探索

2.2.1 對(duì)PBM模式的初步探索

楊莉等[11]是國(guó)內(nèi)最早關(guān)注PBM的學(xué)者，其在2006年發(fā)表的論文中便探討了PBM模式的作用與不足，思考能否在中國(guó)得到發(fā)展。隨著PBM模式在中國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也逐漸增多，如蔣俊男等[12]利用利益相關(guān)者理論，分析安徽省蕪湖市在發(fā)展“慢性病PBM”的主要利益相關(guān)者，指出理順利益相關(guān)者之間的關(guān)系，對(duì)PBM模式的開(kāi)展至關(guān)重要。

2.2.2 對(duì)中國(guó)PBM試點(diǎn)的研究

何麗月等[13-14]對(duì)蕪湖市PBM試點(diǎn)工作進(jìn)行研究，得出PBM模式對(duì)蕪湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有積極影響，可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量，推動(dòng)家庭醫(yī)生的簽約進(jìn)程。并且，基于患者視角，通過(guò)回歸分析模型對(duì)蕪湖市PBM試點(diǎn)工作進(jìn)行效果評(píng)估，得出“PBM模式能提高患者的用藥依從性及總體滿意度，但PBM對(duì)醫(yī)療費(fèi)用等的影響尚不明顯，充分發(fā)揮PBM的控費(fèi)作用仍需進(jìn)一步探索”。

3 中國(guó)發(fā)展PBM的必要性與可行性

3.1 PBM發(fā)展的必要性

3.1.1 促進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)降價(jià)

中國(guó)當(dāng)前老齡化進(jìn)程加速，慢性病患病人數(shù)增多，醫(yī)保基金控費(fèi)降價(jià)的壓力加大。如根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019全國(guó)基本醫(yī)?；鹉昕偸杖?3 334.87億元，總支出19 945.73億元，較2018年數(shù)據(jù)，基金支出增速明顯高于收入增速；并且，2018年、2019年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用也皆處于上漲趨勢(shì)，次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用漲幅均超過(guò)6%[15-16]。從數(shù)據(jù)上可以看出，中國(guó)醫(yī)?；鹪诳刭M(fèi)降價(jià)方面力度不夠，壓力較大。

而PBM服務(wù)，其正是依靠處方分析系統(tǒng)減少不合理用藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析系統(tǒng)控制藥品價(jià)格、保險(xiǎn)支付談判機(jī)制降低醫(yī)療費(fèi)用支出，從而使保險(xiǎn)支付壓力得到減緩，醫(yī)保基金起到控費(fèi)降價(jià)的作用。這對(duì)中國(guó)基本醫(yī)?？刭M(fèi)降價(jià)，無(wú)疑具有推動(dòng)作用。

3.1.2 助力醫(yī)療服務(wù)改革

醫(yī)療服務(wù)改革一直是中國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中，明確指出要加快分級(jí)診療、家庭醫(yī)生等服務(wù)體系改革，提升醫(yī)療服務(wù)水平。但目前居民就醫(yī)仍扎堆三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療水平有待提高，家庭醫(yī)生服務(wù)體系不健全。如根據(jù)《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2019年度一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門診就診人次為15.7億人次，而三級(jí)醫(yī)院門診人次為20.6億人次，遠(yuǎn)高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院人數(shù)之和；2019年度中國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生為2.61人，較于發(fā)達(dá)國(guó)家的6人～7人仍有差距[16]。從數(shù)據(jù)上看，中國(guó)分級(jí)診療與家庭醫(yī)生服務(wù)體系仍存在較大發(fā)展空間，醫(yī)療服務(wù)改革尚未取得成功。

而PBM服務(wù)，以專業(yè)藥房為基點(diǎn)，為居民提供慢性病用藥服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、疾病管理服務(wù)，使小病、慢性病通過(guò)專業(yè)藥房即可得到解決，醫(yī)療服務(wù)的效率與效能得到提高。且PBM服務(wù)通過(guò)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，還可提供線上健康咨詢與購(gòu)藥、大數(shù)據(jù)健康分析、電話網(wǎng)絡(luò)回訪、大數(shù)據(jù)用藥提醒等新型化醫(yī)療服務(wù)，改善居民就醫(yī)體驗(yàn)。這對(duì)助力中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，具有借鑒意義。

3.2 PBM發(fā)展的可行性

3.2.1 零售藥房數(shù)量逐年增加

PBM服務(wù)模式的有效運(yùn)作，離不開(kāi)藥房的支撐。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于高度市場(chǎng)化的社會(huì)環(huán)境下，大量的零售藥店不僅為患者購(gòu)藥提供了方便，也為發(fā)展PBM服務(wù)提供了重要支撐。中國(guó)近年來(lái)零售藥店數(shù)量處于不斷增加的趨勢(shì)，如根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2019年公布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)零售藥店已有23.4萬(wàn)家，連續(xù)三年增幅超過(guò)5%，從數(shù)量上已超過(guò)美國(guó)[17]。零售藥店的大量存在，是PBM服務(wù)模式運(yùn)作的必要條件，其承擔(dān)了處方外流后的患者購(gòu)藥需求。

3.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”持續(xù)發(fā)力

2020年3月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委首次提出“將符合條件的‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍”，并允許“參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開(kāi)具的處方，可以在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配藥，探索推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店配藥直接結(jié)算”。不難發(fā)現(xiàn)，上述政策規(guī)定與PBM服務(wù)模式具有一定重合，線上支付、線上服務(wù)等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的運(yùn)作模式，正是PBM得以發(fā)展的重要因素。

3.2.3 處方外流加速推進(jìn)

中國(guó)已出臺(tái)多部政策鼓勵(lì)醫(yī)院處方外流，但成效始終一般。近來(lái)，湖北、天津等地明確規(guī)定“醫(yī)師可將電子處方上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，由藥店提供配藥服務(wù)，發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷”，這無(wú)疑對(duì)處方外流產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的加速影響，而PBM服務(wù)的重要前提，便是處方流入院外藥房。處方得以流出，這不僅使PBM系統(tǒng)能發(fā)揮作用，更使院外藥房的作用得以體現(xiàn)。

4 中國(guó)PBM的發(fā)展邏輯及困境

4.1 中國(guó)PBM發(fā)展邏輯

4.1.1 聚焦慢性病藥品服務(wù)

從當(dāng)前已開(kāi)展試點(diǎn)工作的城市來(lái)看，聚焦慢性病服務(wù)是中國(guó)PBM發(fā)展邏輯的一大特征。如蕪湖市、太原市，皆以社區(qū)為基點(diǎn)，與PBM公司合作構(gòu)建慢性病服務(wù)，吸引了數(shù)萬(wàn)名慢性病患者簽約，也取得了不錯(cuò)的效果。中國(guó)擁有龐大數(shù)量的慢性病患者群體，以慢性病服務(wù)為切入點(diǎn)發(fā)展PBM，既符合中國(guó)國(guó)情，也順應(yīng)了中國(guó)老齡化進(jìn)程的歷史潮流。

4.1.2 主要對(duì)接基本醫(yī)療保險(xiǎn)

患者享受PBM服務(wù)后，如何進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷則是服務(wù)完整性的關(guān)鍵?；谥袊?guó)醫(yī)療保障體系的特征，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占據(jù)核心位置，PBM服務(wù)也只能主要對(duì)接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，相比美國(guó)PBM服務(wù)對(duì)接商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，存在一定差異。

4.1.3 服務(wù)公司數(shù)量少

早在2009年，中國(guó)企業(yè)國(guó)新健康便與美國(guó)PBM公司展開(kāi)合作，于國(guó)內(nèi)開(kāi)展PBM業(yè)務(wù)，成為首家提供PBM服務(wù)的公司。除國(guó)新健康外，成立于2013年的中國(guó)企業(yè)萬(wàn)戶良方也是國(guó)內(nèi)PBM服務(wù)的引領(lǐng)者，其于2015年便在蕪湖市推行慢性病PBM服務(wù)，截至2017年蕪湖市參與簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有74個(gè)，簽約患者6.4萬(wàn)余名，實(shí)際取藥2.5萬(wàn)人，為患者減輕用藥負(fù)擔(dān)300多萬(wàn)元[18]。但除上述公司外，中國(guó)PBM公司寥寥無(wú)幾。

4.2 中國(guó)PBM發(fā)展困境

4.2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷地位

中國(guó)是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超13億，參保率約95%。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖發(fā)展較快，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的差距仍較為懸殊。如根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出僅占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用約2%左右。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，政府管理的公共醫(yī)保占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，見(jiàn)圖2。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療體系中的參與度較低，中國(guó)PBM服務(wù)發(fā)展缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力支撐，發(fā)展自然緩慢。而美國(guó)PBM服務(wù)得以快速發(fā)展的重要原因，在于獲得了商業(yè)保險(xiǎn)的強(qiáng)力支持，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的推動(dòng)下，為獲得更大的市場(chǎng)份額與經(jīng)濟(jì)效益，有動(dòng)力，也愿意與PBM公司合作，支持PBM服務(wù)發(fā)展。

圖2 患者就醫(yī)支付流程圖

4.2.2 醫(yī)藥不分與處方外流不便

在中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生、醫(yī)院與藥品有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，藥品是醫(yī)院、醫(yī)生重要的收入來(lái)源。雖然“醫(yī)藥分家”是新醫(yī)改以來(lái)的改革重點(diǎn)，也采取了一些措施，如取消“藥品加成”，試點(diǎn)“藥房托管”等，但成效并不明顯。與“醫(yī)藥不分”問(wèn)題相對(duì)應(yīng)的，便是處方外流。國(guó)家早已出臺(tái)眾多政策放開(kāi)處方外流，但在當(dāng)前就醫(yī)流程下，患者于醫(yī)院就醫(yī)并獲得醫(yī)生開(kāi)具的處方后，受多種因素影響，患者一般選擇于院內(nèi)藥房購(gòu)藥，見(jiàn)圖3。而PBM服務(wù)得以運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，便是處方流入PBM公司與院外專業(yè)藥房，PBM公司對(duì)流入的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，監(jiān)督處方是否合理，并推薦患者購(gòu)買最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且符合療效的藥物。但在我國(guó)醫(yī)藥不分與處方外流不足的現(xiàn)狀下，患者持處方于院外藥房購(gòu)藥不多，PBM服務(wù)開(kāi)展也顯得較為困難。

圖3 患者處方流動(dòng)示意圖

4.2.3 PBM公司服務(wù)能力不足

PBM服務(wù)功能得以發(fā)揮，得益于PBM公司強(qiáng)大的服務(wù)能力，以吸引大規(guī)?；颊吆灱s。以美國(guó)PBM公司為例，首先，美國(guó)PBM公司擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析能力，通過(guò)數(shù)據(jù)分析審核處方，管理藥品；其次，美國(guó)PBM公司擁有與制藥企業(yè)談判的能力，通過(guò)談判取得制藥企業(yè)的折扣，降低藥價(jià)控制藥費(fèi)；最后，美國(guó)PBM公司還擁有健康管理、用藥管理、慢性病管理的服務(wù)能力，吸引患者簽約PBM服務(wù)，集聚客戶群體，提升PBM服務(wù)平臺(tái)的話語(yǔ)權(quán)。而中國(guó)PBM服務(wù)公司的上述能力明顯存在不足，如中國(guó)現(xiàn)存的PBM服務(wù)公司國(guó)新健康、萬(wàn)戶良方等，既不具有與制藥企業(yè)談判的能力，也不具有大規(guī)模處方審核的數(shù)據(jù)分析能力，在慢性病管理、健康管理等方面更是處于發(fā)展初期，服務(wù)能力亟待提高。服務(wù)能力不足所帶來(lái)的直接后果，便是簽約患者數(shù)量不多，難以取得醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支持。服務(wù)能力是PBM公司連接醫(yī)保、醫(yī)院、藥房的重要前提，是取得患者對(duì)PBM服務(wù)模式信任的基石，也是與制藥企業(yè)展開(kāi)談判的基本籌碼。

5 美國(guó)PBM發(fā)展邏輯及經(jīng)驗(yàn)

5.1 美國(guó)PBM的發(fā)展邏輯

5.1.1 打造綜合性健康服務(wù)

從美國(guó)當(dāng)前PBM服務(wù)的具體內(nèi)容上不難看出，以藥品服務(wù)為起點(diǎn)，打造綜合性健康服務(wù)，已是美國(guó)PBM發(fā)展的重要邏輯。美國(guó)PBM服務(wù)誕生伊始，服務(wù)內(nèi)容僅為處方審核、處方申訴等，但隨著半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，服務(wù)內(nèi)容已從處方審核擴(kuò)大至慢性病管理、新藥審查、處方開(kāi)發(fā)、疾病咨詢、藥品談判等方面，已然成為綜合性的醫(yī)療健康服務(wù)體系。根據(jù)美國(guó)藥品護(hù)理管理協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年美國(guó)接受PBM服務(wù)的人數(shù)已超過(guò)2.7億[3]。

5.1.2 不斷創(chuàng)新PBM服務(wù)模式

美國(guó)PBM服務(wù)模式不斷創(chuàng)新升級(jí)，打破傳統(tǒng)模式特征，與保險(xiǎn)服務(wù)、藥房服務(wù)有機(jī)整合，以構(gòu)建涵蓋居民健康全流程的服務(wù)模式，從而使PBM服務(wù)在前端控制藥價(jià)、降低藥費(fèi)等所帶來(lái)的作用力，可以直接減少保險(xiǎn)支付額，并促進(jìn)藥房的銷售量，進(jìn)而激勵(lì)PBM公司完善服務(wù)，降低藥價(jià)并控制藥費(fèi)，見(jiàn)表1。根據(jù)美國(guó)藥品護(hù)理管理協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)在未來(lái)十年，PBM服務(wù)將為消費(fèi)者節(jié)省至少6 540億美元的藥物成本[19]。

表1 美國(guó)前三大PBM公司業(yè)務(wù)模式

5.2 美國(guó)PBM發(fā)展經(jīng)驗(yàn)啟示

5.2.1 構(gòu)建綜合性健康服務(wù)

多樣化的PBM服務(wù)，幫助美國(guó)PBM公司吸引了大量簽約者。由此可以看出，構(gòu)建綜合性醫(yī)療健康服務(wù)，豐富PBM的服務(wù)內(nèi)容，不僅可以為患者提供全面的醫(yī)療健康服務(wù)，滿足患者的多元化健康需求，更為重要的是可以據(jù)此吸引患者簽約，化數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)為談判優(yōu)勢(shì)、價(jià)格優(yōu)勢(shì)、服務(wù)優(yōu)勢(shì)，最終形成優(yōu)勢(shì)壁壘，使PBM服務(wù)發(fā)展形成良性循環(huán)。

5.2.2 基于國(guó)情創(chuàng)新服務(wù)模式

美國(guó)PBM服務(wù)具有明顯的市場(chǎng)化特征，PBM公司通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，及時(shí)優(yōu)化服務(wù)模式，以需求快速發(fā)展、積累優(yōu)勢(shì)。由于國(guó)情差異，中國(guó)在以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的格局下，且面臨著龐大的人口基數(shù)、老齡化壓力等內(nèi)部因素，更應(yīng)該不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，尋求一條符合中國(guó)化道路的服務(wù)模式。

6 中國(guó)PBM的發(fā)展方向

6.1 發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，試點(diǎn)基本醫(yī)保接入機(jī)制

大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，在于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)保險(xiǎn)市場(chǎng)的活力，使PBM公司更具活力，也使PBM服務(wù)模式產(chǎn)生閉環(huán)效應(yīng)。此外，在中國(guó)醫(yī)?；鹈媾R“開(kāi)源節(jié)流”的現(xiàn)實(shí)壓力下，大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)緩解醫(yī)?；痤A(yù)算管控壓力，完善中國(guó)基本醫(yī)療保障體系也十分重要。

試點(diǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)接入機(jī)制，即探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)在PBM服務(wù)中的付費(fèi)機(jī)制。在以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本國(guó)情下，探索PBM體系與基本醫(yī)療保險(xiǎn)連接機(jī)制，既使PBM的“買單方”更加堅(jiān)實(shí)、多元，又可以利用PBM服務(wù)模式在提升保險(xiǎn)基金效率方面的功能，發(fā)揮效率的同時(shí)兼顧公平，符合當(dāng)下中國(guó)現(xiàn)狀。

6.2 推進(jìn)處方外流，堅(jiān)定醫(yī)藥分離

從PBM的服務(wù)流程中可以看出，醫(yī)藥分離、處方外流是PBM服務(wù)流程的關(guān)鍵一環(huán)。因此，發(fā)展PBM服務(wù)，必須推行醫(yī)藥分離，理順?biāo)幤放c醫(yī)生、醫(yī)院之間的利益關(guān)系。

為推動(dòng)處方外流，我國(guó)早已推出了眾多政策，當(dāng)前問(wèn)題的關(guān)鍵在于“流不動(dòng)”，而不是“不能流”。破解“流不動(dòng)”問(wèn)題的關(guān)鍵，在于堅(jiān)定執(zhí)行醫(yī)藥分離，從政策端、醫(yī)院端、藥店端綜合考慮，出臺(tái)相應(yīng)配套措施，完善相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制。使醫(yī)院愿意處方外流，政策支撐處方外流，藥店有效對(duì)接處方外流，以此解開(kāi)醫(yī)藥不分的利益鏈條。

6.3 構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提升管理公司服務(wù)能力

數(shù)據(jù)分析與處理是PBM服務(wù)的技術(shù)核心，也是PBM服務(wù)發(fā)展的立身之本。中國(guó)擁有龐大的患者基數(shù)與處方量，大規(guī)模的數(shù)據(jù)處理與分析必然是個(gè)難題，因此構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)尤為重要。如引入5G、云計(jì)算等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使PBM服務(wù)的技術(shù)精度、準(zhǔn)確性不斷提高，進(jìn)而使PBM的服務(wù)質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。

PBM公司服務(wù)能力的提升，是基于社會(huì)與政府協(xié)同效應(yīng)的成果。因此，提升服務(wù)能力，一方面需要依靠政府積極引導(dǎo)社會(huì)資本的投入與發(fā)展創(chuàng)新，另一方面則需要PBM公司弘揚(yáng)社會(huì)責(zé)任，主動(dòng)完善服務(wù)模式、提升服務(wù)水平。

6.4 關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，注重醫(yī)療價(jià)值訴求

PBM服務(wù)模式的內(nèi)在價(jià)值訴求，必然是醫(yī)療服務(wù)本身，而非費(fèi)用的降低抑或醫(yī)療成本的減少。美國(guó)PBM服務(wù)基于高度市場(chǎng)化的壘土之上，自然有追逐利潤(rùn)、忽視醫(yī)療價(jià)值的弊端所在。因此，中國(guó)發(fā)展PBM服務(wù)，要將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療價(jià)值放在重要位置。落到具體實(shí)踐中，即需要相應(yīng)的質(zhì)量考核體系、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考評(píng)體系，使PBM服務(wù)與醫(yī)療價(jià)值掛扣，并嘗試使考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛扣，讓PBM服務(wù)模式真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值所在。