蘇云艷, 周申杰, 蔡美玲, 傅巧美

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008)

主動(dòng)脈夾層是威脅患者生命的主要心血管疾病之一，年發(fā)病率約為3～4/10萬，近年來發(fā)病率逐年遞增。手術(shù)治療是主要的干預(yù)方法[1]。Dake等[2]于1999年首次提出胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)用于治療急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層(TBAD)。2012年歐洲關(guān)于主動(dòng)脈疾病的指南中指出TEVAR術(shù)適用于胸主動(dòng)脈瘤、TBAD和創(chuàng)傷性潰瘍，對于直徑>5.5 cm或快速進(jìn)展的胸主動(dòng)脈瘤，TEVAR術(shù)仍是較為可靠的治療方式[3]。既往研究更多著眼于手術(shù)方式的改革與更新，但對于患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)注較少。

加速康復(fù)外科(ERAS)指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。ERAS自提出以來已廣泛用于外科手術(shù)圍術(shù)期處理，以幫助患者減少住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)[5]，但由于心臟及大血管手術(shù)的特殊性，ERAS用于心臟大血管病術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過對2015年1月—2017年12月于本中心行外科TEVAR手術(shù)治療的TBAD患者進(jìn)行臨床觀察及分析，尋找影響患者術(shù)后恢復(fù)的因素，為加快患者術(shù)后恢復(fù)找尋可行的方法，提出護(hù)理對策?，F(xiàn)將分析結(jié)果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月心胸外科就診并外科行TEVAR手術(shù)治療且治愈出院的72例患者為研究對象。其中男64(88.89%)例，女8(11.11%)例；年齡29～82歲，平均(55.00±13.00)歲；術(shù)前合并高血壓59(81.94%)例，糖尿病6(8.33%)例、冠心病6(8.33%)例，臟器灌注不良7(9.72%)例、既往腦血管意外4(5.56%)例，心血管手術(shù)史7(9.72%)例，吸煙史11(15.28%)例，飲酒史6(8.33%)例；急診手術(shù)3(4.17%)例；主動(dòng)脈病變類型：TBAD63(87.50%)例，創(chuàng)傷性潰瘍8(11.11%)例，壁間血腫1(1.39%)例；術(shù)中平均置入支架(1.20±0.60)個(gè)；術(shù)畢ICU滯留時(shí)間為1～9 d，平均(1.70±2.00)d；住院時(shí)間7～44 d，平均(20.00±7.00)d。

1.2 方法

本組患者入院后根據(jù)發(fā)病時(shí)間及臨床癥狀評估是否需行急診手術(shù)，病情穩(wěn)定的患者于發(fā)病14 d后行TEVAR手術(shù)治療，術(shù)中植入支架，術(shù)后即采用數(shù)字等級評分法(NRS)評定患者的疼痛程度，定義NRS>7分為術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不良。將NRS評分≤7分的患者設(shè)為鎮(zhèn)痛效果理想組，將NRS評分>7分的患者設(shè)為鎮(zhèn)痛效果不良組。對于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不良患者采用穩(wěn)定血壓、控制心率、使用鎮(zhèn)痛藥物等措施，處理后加強(qiáng)評估，每30 min再次對患者進(jìn)行NRS評分，直至NRS≤7分，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

鎮(zhèn)痛效果理想39例，鎮(zhèn)痛效果不良33例。鎮(zhèn)痛效果理想組平均年齡(55.00±12.00)歲；男34(87.18%)例，女5(12.82%)例；高血壓31(79.49%)例；平均支架數(shù)目(1.29±0.70)個(gè)；平均手術(shù)時(shí)間(2.10±1.20)h；急診手術(shù)2(5.13%)例。鎮(zhèn)痛效果不良組平均年齡(55.00±13.00)歲；男30(90.91%)例，女3(9.09%)例；高血壓28(84.85%)例；平均支架數(shù)目(1.18±0.60)個(gè)；平均手術(shù)時(shí)間(2.10±1.30)h；急診手術(shù)1(3.03%)例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

鎮(zhèn)痛效果不良組患者較鎮(zhèn)痛效果理想組患者術(shù)后住院時(shí)間更長(P=0.045)、更晚下床活動(dòng)(P=0.003)、除外手術(shù)費(fèi)用后住院費(fèi)用更高(P=0.006)、術(shù)后收縮壓更高(P=0.005)、術(shù)后舒張壓更高(P=0.034)，見表1。 鎮(zhèn)痛效果不良組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生3(9.09%)例，鎮(zhèn)痛效果理想組1(2.56%)例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)

2.2 影響術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)因素

多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血壓控制不佳是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的主要危險(xiǎn)因素，平均收縮壓>120 mm Hg的患者術(shù)后經(jīng)歷重度疼痛事件的風(fēng)險(xiǎn)是血壓控制良好患者的8倍(OR=8.05，95%CI：2.74～23.68)，收縮壓波動(dòng)范圍>10 mm Hg患者經(jīng)歷疼痛事件的風(fēng)險(xiǎn)是收縮壓波動(dòng)范圍≤10 mm Hg的4倍(OR=4.31，95%CI：1.58～11.76)。見表2。

表2 影響術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)因素

3 討論

既往研究已經(jīng)指出術(shù)后持續(xù)性疼痛、胃腸道功能不全和持續(xù)制動(dòng)阻礙了患者術(shù)后恢復(fù)、延長住院時(shí)間[6]。ERAS的主要流程包括有效鎮(zhèn)痛、適當(dāng)?shù)膰g(shù)期液體管理和盡早恢復(fù)活動(dòng)。降低患者的疼痛，有利于各重要臟器功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間[7]。本研究對ERAS在TBAD患者圍術(shù)期恢復(fù)的效果進(jìn)行了評估。由于覆膜支架植入及球囊擴(kuò)張，使支架與血管壁緊密貼附，TEVAR術(shù)后患者有不同程度的疼痛，因此，對于疼痛的觀察和護(hù)理是圍術(shù)期不可忽視的重要環(huán)節(jié)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于TEVAR手術(shù)治療的TBAD患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳會(huì)顯著延長患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及增加除外手術(shù)費(fèi)用的住院費(fèi)用。 術(shù)后疼痛對于ERAS效果的影響已被廣泛接受，2016年美國疼痛協(xié)會(huì)在指南中又再次強(qiáng)調(diào)了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢及必要性[9]，指南指出應(yīng)首先使用非甾體抗炎藥，盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的胃腸道反應(yīng)，但對于TBAD患者而言，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有其特殊性[10]。結(jié)合本中心日常護(hù)理工作，當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對“疼痛發(fā)生的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度的變化”“疼痛發(fā)生的部位”“疼痛的性質(zhì)，以及與發(fā)病時(shí)是否類似”“NRS評分”“能否緩解”“之前的治療和療效”這6個(gè)方面做出評價(jià)，并監(jiān)測患者血壓、心率，查看四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，與主動(dòng)脈夾層進(jìn)展相關(guān)癥狀進(jìn)行區(qū)別。

對于主動(dòng)脈夾層患者而言，無論分型如何圍術(shù)期血壓控制均尤為重要，早在1968年Lindsay[11]就提出藥物嚴(yán)格控制血壓對于主動(dòng)脈疾病患者預(yù)后的重要意義。近年來臨床研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對于主動(dòng)脈夾層患者需要將圍術(shù)期收縮壓盡可能控制在<120 mm Hg的范圍內(nèi)[12]。一項(xiàng)為期25年的多中心臨床隨訪研究指出，控制患者術(shù)后收縮壓<120 mm Hg、血壓波動(dòng)范圍<26 mm Hg可顯著降低患者再手術(shù)或主動(dòng)脈夾層再發(fā)率[11]。本研究得出了類似的結(jié)果，患者術(shù)后血壓控制在120 mm Hg以下，血壓波動(dòng)<10 mm Hg可顯著降低患者經(jīng)歷疼痛事件的可能。因此術(shù)后嚴(yán)格平穩(wěn)的控制血壓對于主動(dòng)脈夾層患者尤為重要。

綜上所述，對于入院行腔內(nèi)治療的TBAD患者，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、指導(dǎo)患者早下床活動(dòng)能顯著減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低住院費(fèi)用。血壓控制不佳是患者術(shù)后疼痛的主要因素，護(hù)理人員對于術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳患者，應(yīng)及時(shí)評估，嚴(yán)格控制血壓。ERAS在心胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀仍然是理念大于實(shí)踐，主要原因是缺乏臨床可用的規(guī)范和方案[13]。因此，基于ERAS理念的疼痛管理對TBAD患者臨床預(yù)后的研究具有一定意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。