夏方妹, 徐敏芳, 趙 勇, 左新河

(湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心, 湖北 武漢, 430074)

亞急性甲狀腺炎(SAT) 是一種非細(xì)菌感染性甲狀腺疾病，臨床上以甲狀腺區(qū)域特異性疼痛、破壞性甲狀腺組織損傷及全身炎癥反應(yīng)為主要特征。SAT好發(fā)于中青年女性，其發(fā)病率約占甲狀腺疾病的5%，是甲狀腺疼痛最常見(jiàn)的原因。目前西醫(yī)治療本病以非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素為主，雖然起效快，但易于復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)時(shí)間使用激素會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在SAT治療中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究采用中藥內(nèi)服、外敷及超聲引導(dǎo)下地塞米松局部注射甲狀腺區(qū)治療SAT，同時(shí)配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年8月醫(yī)院收治的亞急性甲狀腺炎住院患者34例為研究對(duì)象，其中男8例，女26例，年齡25～65歲。參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[3]亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，紅細(xì)胞沉降率(ESR)顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象。所有入組患者均簽署知情同意書。排除持續(xù)性高熱、嚴(yán)重心腦血管疾病、對(duì)藥物過(guò)敏及妊娠或哺乳期患者等。

1.2 方法

1.2.1 治療

1.2.1.1 中藥疏肝清熱止痛方內(nèi)服： 中藥疏肝清熱止痛方由柴胡、黃芩、延胡索、川楝子、赤芍、夏枯草、紫花地丁、重樓、野菊花、蒲公英、連翹、甘草等組成，經(jīng)本院中藥制劑室水煎后，早晚各200 mL溫服，持續(xù)2周。

1.2.1.2 中藥金黃消癭膏外敷頸前： 金黃消癭膏由本院中藥制劑室研制，方劑由姜黃、乳香、沒(méi)藥、大黃、夏枯草、白芥子、白芷、黃柏、冰片等組成。取調(diào)好的藥膏，均勻涂抹在外用敷料上，涂抹范圍超出病變范圍2～3 cm，藥膏厚度為5～6 mm，外敷于患者病變處，之后再用醫(yī)用膠布固定。1次/d，每次貼敷4～6 h?；颊咛弁淳徑夂罂筛臑楦羧?次。

1.2.1.3 超聲引導(dǎo)下地塞米松甲狀腺局部注射甲狀腺區(qū)： 患者取仰臥位，頭向后仰，充分暴露頸部。護(hù)理人員用碘伏消毒注射部位，鋪一次性無(wú)菌孔巾，用一次性5 mL無(wú)菌注射器抽吸地塞米松1.5 mL加鹽酸利多卡因注射液0.2 mL混勻，在超聲引導(dǎo)下垂直或斜行進(jìn)針至甲狀腺低回聲區(qū)，回抽無(wú)血后，多點(diǎn)注射，拔針后局部壓迫5～10 min。每周注射2次，共2～4次。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 中藥外敷法的護(hù)理： 使用前詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)中藥成分、凡士林等藥物過(guò)敏，并及時(shí)告知主管醫(yī)師。詳細(xì)了解患者的生活習(xí)慣及工作情況，安排合理的用藥時(shí)間，及時(shí)觀察患者不良反應(yīng)并記錄。若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫、丘疹或水泡時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告給責(zé)任醫(yī)師。夏季氣溫較高時(shí)，患者出汗后會(huì)增加皮膚過(guò)敏的可能性，建議減少活動(dòng)，在適宜溫度下開(kāi)展治療。由于膏劑具有流動(dòng)性，在使用時(shí)要告知患者穿寬松衣物，充分暴露外敷部位，避免影響衣物整潔。治療后嚴(yán)格掌握外敷時(shí)間，避免因治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致不良反應(yīng)。

1.2.2.2 超聲引導(dǎo)下局部注射的護(hù)理： 誠(chéng)懇、耐心地向患者溝通病情，取得患者信任。及時(shí)向患者介紹超聲引導(dǎo)下甲狀腺局部注射治療的目的和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者依從性。術(shù)前告知患者去除頸部飾物以充分暴露頸部，操作過(guò)程中應(yīng)避免咳嗽、吞咽及說(shuō)話。術(shù)中密切觀察病情，若患者出現(xiàn)疼痛劇烈、面色蒼白、大汗淋漓、心慌等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停止操作，并給予對(duì)癥處理。術(shù)后囑患者保持注射部位干燥，避免感染，向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)疼痛、呃逆等情況，及時(shí)記錄病情變化。

1.2.2.3 發(fā)熱的護(hù)理： 密切監(jiān)測(cè)患者體溫，并做好詳細(xì)記錄?；颊唧w溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。出汗后應(yīng)注意保暖，及時(shí)擦干汗液，更換汗?jié)褚挛铩９膭?lì)患者多飲溫開(kāi)水，保持口腔、皮膚清潔。

1.2.2.4 疼痛的護(hù)理：為患者提供安靜、舒適環(huán)境，減少不良刺激。定期巡視病房，指導(dǎo)患者通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛，例如聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、看書報(bào)等。囑患者避免刺激甲狀腺部位，著裝衣領(lǐng)宜寬松，勿擠壓甲狀腺部位。密切觀察患者的疼痛情況，準(zhǔn)確評(píng)估并記錄疼痛分值，疼痛加重時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.2.2.5 情志的護(hù)理： 多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。組織形式多樣、寓教于樂(lè)的病友活動(dòng)，積極開(kāi)展同伴支持教育，介紹成功的病例，鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)。患者煩躁易怒時(shí)，可遵醫(yī)囑取內(nèi)關(guān)、太沖等穴位實(shí)施穴位按摩，或給予耳穴壓豆，取心、肝、腎、交感、神門、皮質(zhì)下等穴位，達(dá)到安神助眠的功效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)等甲狀腺功能指標(biāo)，以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前后甲狀腺功能及ESR、CRP的變化比較，見(jiàn)表1和表2。與治療前比較，治療后FT3、FT4及ESR、CRP均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后TSH的變化與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 治療前后FT3、FT4、ESR的比較

表2 治療前后TSH、CRP的比較

3 討論

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SAT的發(fā)病與病毒感染有關(guān)，繼而發(fā)生局部及全身炎性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)貫穿于SAT的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[4-6]。ESR是紅細(xì)胞聚集性的指標(biāo)之一，可反映炎癥反應(yīng)及組織損傷情況。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，血清CRP水平的變化可以反映炎癥狀態(tài)的存在及強(qiáng)度，ESR、CRP在SAT發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]。SAT屬中醫(yī)“癭病”“痛癭”等范疇?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》指出“頸項(xiàng)結(jié)癭, 咽喉痛腫阻痹, 水谷難下, 此皆情志郁勃, 肝膽相火內(nèi)風(fēng), 上循清竅”。全國(guó)名中醫(yī)陳如泉教授認(rèn)為肝郁氣滯、熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀阻絡(luò)是SAT主要的病理機(jī)制，治療宜疏肝清熱、消癭止痛為主[8]。疏肝清熱止痛方中柴胡疏肝解郁，黃芩苦寒清熱，柴胡、黃芩均具有抗炎作用，常用于病毒感染所致的發(fā)熱[9]；延胡索、川楝子疏肝清熱、活血止痛，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[10]；赤芍活血祛瘀止痛，夏枯草清肝瀉火、散結(jié)消癭，配合紫花地丁、重樓、野菊花、蒲公英、連翹等苦寒藥物，起清熱解毒、散結(jié)消腫的作用，藥理研究證實(shí)均具有抗炎作用。

中藥外敷法是中藥治療方式的一種，是指將鮮藥搗爛，或?qū)⒏伤幯谐杉?xì)末，以水、酒、醋、蜜、麻油、藥汁、凡士林等調(diào)勻，直接涂敷于患處或疾病相應(yīng)的體表解剖部位，以達(dá)到疾病治療的一種方法[11]。中藥外敷法治療SAT，使藥物成分通過(guò)皮膚直達(dá)病灶，作用快而持久，臨床效果良好[12]。陸芝蘭等[13]研究證實(shí)，解毒清熱、散結(jié)止痛中藥內(nèi)服及如意金黃散外敷治療SAT，能夠快速縮小甲狀腺腫塊，緩解疼痛癥狀，消除局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺局部注射治療SAT具有療效肯定、操作安全的優(yōu)勢(shì)。李璟等[14]研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療SAT的療效優(yōu)于口服糖皮質(zhì)激素，能縮短疼痛時(shí)間，改善甲狀腺激素水平、ESR、CRP，還可減少?gòu)?fù)發(fā)率。SAT超聲表現(xiàn)為甲狀腺片狀低回聲區(qū)，在超聲引導(dǎo)下向病變區(qū)域注射是治療的關(guān)鍵[15]。精心的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中配合和細(xì)致的術(shù)后觀察是保證治療的重要措施。在整個(gè)操作過(guò)程中，護(hù)理人員需觀察患者病情。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察治療后不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究采用疏肝清熱止痛湯內(nèi)服、金黃消癭膏外敷及超聲引導(dǎo)下地塞米松局部注射甲狀腺區(qū)，同時(shí)配合護(hù)理措施，能有效治療SAT，且能改善患者FT3、FT4、ESR、CRP的水平，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。