武靖玲, 江秀敏, 韓雪琪, 林 艷, 陳曉倩

(1. 福建中醫(yī)藥大學護理學院, 福建 福州, 350122; 福建省婦幼保健院 2. 護理部; 3. 產科, 福建 福州, 350001； 4. 福建醫(yī)科大學護理學院, 福建 福州, 350108)

剖宮產是一種常見的分娩方式，世界范圍內剖宮產率呈逐年增長的趨勢，我國剖宮產率高達50%[1-2]。疼痛是剖宮產術后常見的并發(fā)癥之一，是一種感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[3-4]。剖宮產術后疼痛若不能得到及時解決可轉化為慢性疼痛，影響產婦產后康復和生活質量[5]。藥物鎮(zhèn)痛雖效果明顯，但因惡心、嗜睡等不良反應和產婦傾向于較少的藥物用量等因素限制了鎮(zhèn)痛藥物的臨床應用。美國疼痛協(xié)會倡導使用藥物干預與非藥物干預相結合管理術后疼痛[6]，研究[7-8]表明按摩推拿能緩解剖宮產術后疼痛和焦慮水平，但目前研究結論尚不一致。因此，本文旨在采用Meta分析評價按摩推拿對剖宮產產婦術后疼痛的影響，采用試驗序貫分析評價Meta分析結果的真實性，以期為臨床提供循證依據，提升產后護理質量。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

結合自由詞和主題詞，以“Massage/Tuina/Bodywork/Reflexology/Rolfing/Zone Therapy/Caesarean section/Cesarean Section/Delivery，Abdominal/C-Section/OB/Post cesarean Section”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of science、EMBASE、MEDILINE、Cochrane library數據庫，以“按摩/推拿/剖宮產/剖腹產”為中文檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)。檢索時限均為建庫起至2019年6月。同時用“滾雪球”的方式對納入研究參考文獻追溯查找。

1.2 文獻篩選標準

⑴納入標準：①研究類型：按摩推拿治療剖宮產產婦的隨機對照實驗；②研究對象：足月、剖宮產術后產婦；③干預措施：干預組采用按摩推拿療法，對照組采用常規(guī)護理；④結局指標：主要結局指標為切口痛、宮縮痛或綜合疼痛；次要結局指標為鎮(zhèn)痛藥物使用情況、焦慮狀態(tài)、生理性指標。疼痛與焦慮應通過經信效度驗證的量表評定。⑵排除標準：重復發(fā)表；全文未用中文或英文書寫。

1.3 文獻篩選及質量評價

參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版進行文獻篩選和質量評價[9]。文獻篩選由2名經循證醫(yī)學培訓、經預試驗后的研究員根據納入排除標準獨立篩選文獻，意見分歧時詢問第三方決定。文獻評價包括隨機分配方法、分配方法隱藏、對研究對象及結局測評者的盲法、結果數據是否完整、選擇性報告及其他偏倚7項內容，均做出高風險、不清楚和低風險的評估結果。評價總偏倚情況：若研究質量高、總體偏倚風險小評為A；總體偏倚風險適中評為B；總體偏倚風險高評為C，不納入本次系統(tǒng)評價。

1.4 數據提取及處理

由2名研究員根據數據提取表獨立提取數據并交叉核對。數據提取表主要包括第一作者、發(fā)表年份、基線資料、研究設計、樣本量、干預方案及結局指標等。采用RevMan5.3軟件數據分析。采用χ2檢驗和I2綜合檢驗異質性，P>0.1且I2<50%時，研究間具有同質性，采用固定效應模型；P≤0.1且I2≥50%時，研究間存在異質性，采用隨機效應模型。結局指標為數值變量時，測量量表相同時采用均數差(MD)合并統(tǒng)計量，量表不同時采用標準化均數差(SMD)合并統(tǒng)計量。結局指標為分類變量時，采用比值比(OR)合并統(tǒng)計量。所有統(tǒng)計量計算95%可信區(qū)間(CI)。采用亞組分析或敏感性分析探討異質性來源。采用TSA軟件進一步估算期望信息量 (RIS)，參數設置：Ⅰ類錯誤概率為5%，Ⅱ類錯誤概率為20%。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索文獻2 323篇，通過NoteExpress軟件排除重復文獻1 349篇，經閱讀文題和摘要剔除952篇，經過閱讀全文及質量評價剔除13篇(非RCT5篇、重復發(fā)表1篇、干預措施不符1篇、結局指標不符4篇、文獻質量C級2篇)，納入9篇；經“滾雪球”納入1篇，最終納入10篇文獻[7-8,10-17]，共1 151例產婦。

2.2 納入文獻基本特征及質量評價

納入文獻中，包括手足部按摩、足部按摩和穴位按摩3種按摩方式。手足部按摩采用揉捻法、搖轉法、摩擦法按摩手部和足部。穴位按摩多集中在頭面部的太陽穴、百會穴，胸腹部的中脘以及四肢的足三里、三陰交。2篇文獻采用三臂實驗[8,11]，納入文獻質量一般，2篇為A級，8篇為B級。見表1。

表1 納入文獻基本特征及方法學質量評價結果

2.3 Meta分析及試驗序貫分析結果

2.3.1 術后疼痛強度：8篇文獻[7-8,10-15]報告了按摩對剖宮產術后疼痛強度的影響，包括10項研究，存在異質性(P<0.1，I2=72.4%)，可能因評價量表的不同導致異質性，故對其行亞組分析。2項研究[12,14]采用面部表情疼痛量表(FPS)，無異質性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示MD= -1.29，95%CI(-1.58，-1.00)，P<0.05；3項研究[8,13,15]采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，存在異質性(P<0.1，I2=98%)，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示MD= -2.07，95%CI(-3.10，-1.05)，P<0.05；3項研究[7,10-11]采用數字疼痛評分法(NRS)，無異質性(P=0.49，I2=0%)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示MD=-1.87，95%CI(-2.12，-1.61)，P<0.05。見圖1。剔除林德嫦[15]研究后，結局未改變，VAS亞組I2由98%下降至0%，不同的按摩方式可能是異質性的來源。Meta分析和敏感性分析結果提示推拿按摩療法能有效緩解剖宮產產婦術后疼痛，結果可靠，不同的評價工具和按摩方式是引起異質性的主要原因。另外，2項研究[10,12]報告了產婦鎮(zhèn)痛藥物使用率，無異質性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應模型，結果顯示OR=0.05，95%CI (0.02，0.16)，P<0.05，提示推拿按摩顯著降低了鎮(zhèn)痛藥物使用率，進一步佐證了按摩推拿的鎮(zhèn)痛效果。對疼痛評分的TSA分析結果顯示，第1項研究達到傳統(tǒng)界值，第2項研究達到TSA界值，第4項研究達到RIS值，提示推拿按摩療法緩解剖宮產術后疼痛的證據確切。見圖2。

2.3.2 不同按摩推拿方法對疼痛的影響： 10項研究對比了按摩推拿與常規(guī)護理，3項研究[12,14-15]采用穴位按摩，Meta結果顯示SMD= -1.19，95%CI(-1.41，-0.97)，P<0.05；4項研究[8,10-11,13]采用手足部按摩，Meta結果顯示SMD= -2.92，95%CI(-3.70，-2.15)，P<0.05；3項研究[7-8,11]采用足部按摩，Meta結果顯示SMD= -2.36，95%CI(-3.55，-1.18)，P<0.05。這提示與常規(guī)護理相比，穴位按摩、手足部按摩、足部按摩均能有效緩解剖宮產術后疼痛。2項研究[7,11]對比了手足部與足部按摩，Meta結果顯示SMD= -0.28，95%CI(-0.60，-0.03)，P=0.08，提示手足部按摩與足部按摩鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義，尚不能證明手部按摩能緩解剖宮產術后疼痛。

2.3.3 術后焦慮水平： 6篇文獻[7-8,12,14,16-17]報告了推拿按摩療法對剖宮產術后焦慮水平的影響，包括7項研究，異質性大(P<0.1，I2=94%)，采用隨機效應模型，Meta結果顯示SMD= -1.18，95%CI(-1.82，-0.54)，P<0.05。見圖3。逐一剔除納入研究，結局未改變。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能顯著降低術后焦慮水平，結果穩(wěn)定。對焦慮評分的TSA分析結果顯示，第1項研究即達到傳統(tǒng)界值和TSA界值，第5項研究達到RIS值，提示推拿按摩療法緩解剖宮產術后產婦焦慮的證據確切。見圖4。

圖1 不同量表評價孫麗麗按摩療法對剖宮產產婦術后疼痛的影響

圖2 推拿按摩對剖宮產術后疼痛評分的TSA結果

2.3.4 生理指標： 3項研究[7-8,11]報告了按摩推拿對剖宮產產婦術后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈率(P)、呼吸頻率(R)的影響，SBP、DBP、R三項指標異質性大，均采用隨機效應模型。DBP的Meta結果顯示MD= -3.14，95%CI (-6.33，0.05)，P=0.05；SBP的Meta結果提示MD=-5.82，95%CI(-10.01，-1.62)，P=0.007，R的Meta結果顯示MD=-1.12， 95%CI(-1.46，-0.79)，P<0.05；2組間P無異質性(P=0.67，I2=0%)，采用固定效應模型，Meta結果顯示MD= -2.69，95%CI (-4.60，-0.77)，P=0.006。剔除Xue[8]研究后結局未改變，異質性均下降至可接受范圍內(P>0.1，I2<50%)。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能顯著降低SBP、P、R，但對DBP無影響，且結果穩(wěn)定，不同的測量時間點是異質性來源之一。

2.4 發(fā)表偏倚： 本研究以疼痛評分作為結局指標分析發(fā)表偏倚，納入文獻不足10篇，采用Egger法定量分析，結果顯示本Meta分析可能存在發(fā)表偏倚(P=0.01)。見表2。

圖3 按摩療法對剖宮產術后焦慮水平的影響

圖4 推拿按摩對剖宮產術后焦慮的TSA 結果

表2 推拿按摩對剖宮產術后疼痛評分的Egger分析

3 討論

3.1 按摩推拿對剖宮產術后疼痛的影響

剖宮產術后疼痛是一種痛苦的體驗，是造成產婦負性情緒增加、與新生兒互動減少、產后康復緩慢的主要因素[18]。產婦分娩后擔任照顧新生兒的重要角色，有效的疼痛管理對產婦及新生兒都至關重要[19]。西醫(yī)認為按摩能刺激神經從而提高疼痛閾值[20]，中醫(yī)認為按摩能夠調和臟腑陰陽、舒經活血從而達到鎮(zhèn)痛的目的[21]。經Meta分析和試驗序貫分析發(fā)現，推拿按摩療法可改善剖宮產產婦術后疼痛程度，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率，且證據可靠，不同的評價量表和按摩方式是主要的異質性來源。經亞組分析發(fā)現手足部按摩、足部按摩、穴位按摩均能有效緩解剖宮產術后疼痛，但尚不能證明手部按摩能緩解剖宮產術后疼痛。納入研究[14-15]中手部按摩組持續(xù)時間為10 min，但既往研究[22]發(fā)現20 min的手部按摩能夠有效緩解心臟手術術后疼痛，這提示手部按摩效果可能與按摩持續(xù)時間有關，其鎮(zhèn)痛效果及作用機制有待進一步的驗證。此外，現有研究中干預者多為醫(yī)護人員，研究[23]表明經按摩培訓后的志愿者按摩鎮(zhèn)痛效果類似于按摩治療師，這一結果為擴展按摩干預人員提供了可能，有助于構建適合我國國情的剖宮產術后疼痛干預方案，促進產后護理質量提升。

3.2 按摩對剖宮產術后焦慮水平的影響

分娩是重大的應激事件，剖宮產產婦因術后疼痛等生理刺激及初為人母的心理應激，易出現焦慮情緒，使得產婦更易關注術后疼痛等消極事件而忽視初為人母的喜悅感和幸福感，從而影響產后身心康復[24]。經Meta分析和試驗序貫分析發(fā)現，按摩組焦慮評分、SBP、P、R生理指標均顯著低于對照組。與Saatsaz[8]研究結果不一致，可能與樣本量較小出現假陽性或評價量表的選擇有關。本研究其他納入研究采用的焦慮自評量表(SAS)主要用于評價主觀感受，而Saatsaz[8]采用的狀態(tài)—特質焦慮問卷(STAI)主要用于區(qū)別短暫情緒狀態(tài)和人格特質性焦慮傾向，故而SAS可能更適合評價剖宮產產婦術后焦慮水平。綜上所述，推拿按摩療法可改善剖宮產產婦術后焦慮水平，且證據可靠，在研究設計階段要深入分析評價工具的適用性，選擇適合的評價工具。

3.3 局限與建議

本系統(tǒng)評價雖在納入文獻時剔除了質量較差的文獻，但納入的研究中僅有2篇為A級，整體文獻質量一般。另外，按摩持續(xù)時間、效果評價時間、使用鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量等均可能是引起異質性的原因，但因原始研究未準確報告或差異較大等而未能深入探討。雖TSA分析表明Meta分析結果可靠，但研究設計不夠嚴謹、存在發(fā)表偏倚等因素降低了TSA結果的信度，因此，仍期待開展高質量的隨機對照試驗驗證Meta分析結果，開展相關的研究以構建符合我國國情的剖宮產術后疼痛干預方案，從而提升產后護理質量，促進母嬰健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。