張麗華

缺血性腦卒中的致殘率、致死率極高，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明［1］，在存活的患者當(dāng)中就有60%～80%伴有不同程度的功能障礙，且15%患者直接喪失自我生活管理能力，對(duì)其生存質(zhì)量造成了直接影響。目前臨床上對(duì)于缺血性腦卒中急性期患者的西醫(yī)治療手段多以溶栓、抗凝以及降纖等方法為主，有效恢復(fù)與改善缺血損傷區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，同時(shí)保護(hù)缺血腦組織免受代謝毒物［2］。據(jù)多個(gè)研究已表明［3］，康復(fù)治療是提升腦卒中患者生存質(zhì)量與降低其致殘、致死率的最有效方法，在患者早期進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療能顯著降低其肌痙攣、肩痛以及手腕腫等并發(fā)癥現(xiàn)象發(fā)生?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”是穴位按摩法的主要治療原則［4］，分別以拿、揉、、按等輕重手法選取特定穴位，結(jié)合肢體經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運(yùn)行正常，從而產(chǎn)生舒筋作用，提高了患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)能力?！吧窠?jīng)調(diào)衡理論與技術(shù)”是宮長(zhǎng)祥教授探索出的宮氏腦針療法［5］，經(jīng)中醫(yī)藥管理局“高新適宜技術(shù)”認(rèn)證后，該治療方法已在嬰兒癱、截癱以及腦癱等多個(gè)疑難病中均獲得良好療效［6］?；诖?，本文將探討中醫(yī)宮氏腦針結(jié)合穴位按摩治療缺血性腦卒中急性期上肢功能障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2018年9月本院收治的60例缺血性腦卒中急性期患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組和試驗(yàn)組，各20例。對(duì)照組中男11例，女9例；年齡54～78歲，平均年齡(62.21±10.49)歲；居住情況：獨(dú)居3例，與配偶居住12例，與子女居住5例。觀察組中男8例，女12例；年齡52～78歲，平均年齡(60.16±11.74)歲；居住情況：獨(dú)居5例，與配偶居住9例，與子女居住6例。試驗(yàn)組中男13例，女7例；年齡55～76歲，平均年齡(62.38±11.74)歲；居住情況：獨(dú)居6例，與配偶居住10例，與子女居住4例。三組患者性別、年齡、居住情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：確診為缺血性腦卒中急性期上肢功能障礙患者；梗死時(shí)間≥24 h；上肢偏癱、無(wú)精神疾病及家族史；患者及家屬自意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓；伴有心、肺、腎等器官衰竭；伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙；人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者；依從性差，不愿配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)與藥物治療?；颊甙l(fā)生腦梗死24 h后應(yīng)給予常規(guī)心電圖檢查，維持氧飽和度＞94%，若出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行降壓處理，使舒張壓≥110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收縮壓≥200 mm Hg，并密切注意患者血壓變化。同時(shí)注意患者血糖水平，當(dāng)患者血糖＞10 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，為其控制體溫、提供營(yíng)養(yǎng)支持以及常規(guī)他汀類(lèi)藥物降脂，阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)抗血小板以及等藥物治療，并關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒?？祻?fù)師指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，分別進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、肌肉牽拉、揉按肩胛骨、捻手指、推拿及床邊坐位、站立與行走等針對(duì)性平衡、康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施宮式腦針治療。將宮氏腦針以每1.5～2.0 cm選一點(diǎn)的方式從枕外隆凸開(kāi)始，沿頭部的正中線(xiàn)至頭頂，隨后同樣的定點(diǎn)距離，從頭頂至前發(fā)際沿正中線(xiàn)，2針/次，隔天1次，連扎6次。

1.3.3 試驗(yàn)組 在對(duì)照組和觀察組基礎(chǔ)上結(jié)合穴位按摩治療。為預(yù)防患者上肢水腫、壓力性損傷、肩手綜合征、頭頸偏斜、肩關(guān)節(jié)半脫位、肘關(guān)節(jié)拘攣等不良病癥發(fā)生，分別以揉捏上肢、揉捏肩頸、揉按肩井、揉捏肩臂、揉捏肩穴、按揉手臂三穴、揉按前臂、彈撥小海、揉按手掌以及推捏手指等方法，分別采取不同穴位進(jìn)行按摩，具體方法如下。

1.3.3.1 撫摸、揉捏上肢法 患者將身體呈功能體位并仰臥于病床上，引導(dǎo)其將健手掌置患側(cè)肩部前側(cè)的同時(shí)保持放松且均勻呼吸，盡量把注意力放在治療部位?？陬^開(kāi)始指導(dǎo)患者吸氣，健手適度用力，慢慢開(kāi)始沿患側(cè)上肢前側(cè)向下?lián)崮Φ秸菩?，呼氣時(shí)用手背沿患肢后側(cè)向上撫摩到肩背部；采取同樣準(zhǔn)備體位，引導(dǎo)并適當(dāng)協(xié)助患者，以適度力道用健手指指腹放于患側(cè)肩部前內(nèi)側(cè)，逐漸沿著上肢內(nèi)側(cè)往下揉捏直至腕部，接著用患指背側(cè)緩慢向患肢后側(cè)往上揉捏至肩部，將該動(dòng)作反復(fù)撫摸10～20次。

1.3.3.2 揉捏肩頸、肩井法 同以上準(zhǔn)備體位一樣，指導(dǎo)患者將健手指指腹放于患側(cè)肩峰處，力度適中沿肩上部逐漸以斜向上位揉捏至肩頸部，該動(dòng)作重復(fù)揉捏10～15次，健手指指腹放于患頸間斜方肌與側(cè)肩處，采取適中力度揉捏10～20次左右;最后以中指端按揉位于肩峰與第7頸椎棘突下連線(xiàn)的中點(diǎn)肩井穴3～5次，10～15 s/次。

1.3.3.3 揉捏肩臂、肩穴法 健手指指腹置于患側(cè)肩臂三角肌外上方，以適中力度，揉捏10～15次沿著患側(cè)外向下揉捏至三角肌下緣；引導(dǎo)患者將健手拇、食二指指腹分別放置于患側(cè)肩峰前下方的肩髑穴與肩峰后下方肩髑穴處，以力度適中的力道揉捏2 min，最后用于掌心上下?lián)崮?0～15次。

1.3.3.4 按揉前臂、手臂三穴法 健手指指腹分別置于患肢腕部，力度適中，沿肩上部和前臂前后兩側(cè)向上揉捏至肘部，該揉捏次數(shù)反復(fù)進(jìn)行5～10次，隨即以拇指及食指分別置放于腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌和橈側(cè)腕屈肌之間的內(nèi)關(guān)穴以及橈、尺骨之間的外關(guān)穴，力度適中按揉5～15 s，健手指指腹分別置于患側(cè)手臂肩髑、合谷穴與曲池上，適度用力各按揉3～5 s；重復(fù)按揉3～5次。

1.3.3.5 彈撥小海法 口頭指導(dǎo)患者將健手4指指端置于患肢肘部后內(nèi)側(cè)小海穴，以適中力度彈撥，直至無(wú)名指與小指感覺(jué)發(fā)麻、發(fā)酸為最佳效果，該彈撥動(dòng)作次數(shù)5～10次。

1.3.3.6 揉按手掌、合谷法 患者將健側(cè)拇指與食指分別置于患肢大、小魚(yú)際的前后兩側(cè)，以適中力度向上揉捏至腕橫紋處，并反復(fù)揉捏15次左右，接著以拇指指端置放于掌內(nèi)第二、三掌骨間，握拳屈指時(shí)中指尖處的勞宮穴，以適中力度按揉1～2 min；健側(cè)手掌置于患肢手指背側(cè)，力度適中的向上揉捏至腕背橫紋處，次數(shù)10～20次。隨即以拇指指端置于手背拇、食二指肌肉隆起處的合谷穴，反復(fù)按壓30～60 s。

1.3.3.7 推捏手指法 健側(cè)拇指與食指分別置于患側(cè)肢手指內(nèi)外與前后兩側(cè)，力度適中向上推捏至掌指橫紋處，每指依次推捏3～5次。

1.3.3.8 按摩要點(diǎn) 因患者除運(yùn)動(dòng)障礙外，患側(cè)常伴隨感覺(jué)障礙，過(guò)程中叮囑患者手法以規(guī)律、系統(tǒng)性由輕而重進(jìn)行按摩，力度保持適宜，切記不可過(guò)猛，囑咐患者除各關(guān)節(jié)周?chē)猓苊庾非笱ㄎ坏拿?、麻、酸感而用力按壓，以免造成?chuàng)傷。按摩胸部時(shí)手法要輕緩，力度不可過(guò)大，防止損傷胸助骨，自我按摩1次/d，30～50 min/次，按摩量可隨著患側(cè)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙的減輕逐漸增加，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能 選用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)定表［8］對(duì)患者治療第2、4、7、12天的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，該量表由上肢8項(xiàng)與下肢6項(xiàng)組成，其中還包含若干不等的子項(xiàng)目，均以0(無(wú)法完成該項(xiàng)功能)、1(可完成部分)、2(能夠順利完成)為3個(gè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀態(tài)越好。

1.4.2 日常生活行為能力 采用ADL［9］對(duì)患者第2、4、7、12天的日常生活行為能力進(jìn)行評(píng)定，該量表共有包括10個(gè)條目選項(xiàng)，分別為0、5、10、15分4種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取其中行走、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食這4個(gè)維度對(duì)兩組患者的生活能力進(jìn)行對(duì)比。＜20分：完全需要依賴(lài)他人；40～21分：重度功能障礙，明顯需要依賴(lài)他人；60～41分：中度功能障礙，生活需要一定的幫助；80～61分：生活自理良好，具有基本自理生活能力；100分：不需要依賴(lài)他人。分?jǐn)?shù)越高代表患者生活能力越好。

1.4.3 步行能力 選取Holden步行功能分級(jí)表［10］對(duì)患者第2、4、7、12天的步行能力進(jìn)行評(píng)定，分別根據(jù)兩組患者在步行時(shí)需要旁人幫助次數(shù)的多少，評(píng)級(jí)最高分為5分，以0、1、2、3、4、5級(jí)評(píng)定。0級(jí)：不能行走，或需要2人協(xié)助行走；1級(jí)：無(wú)法保持平衡，需1人連續(xù)扶持行走；2級(jí)：可獨(dú)自行走，但需要1人間斷性扶持以保持平衡；3級(jí)：可獨(dú)自行走，但無(wú)法正常步行，需1人在不接觸身體的情況下在旁監(jiān)護(hù)；4級(jí)：在上下樓梯或上下坡行走時(shí)較為困難；5級(jí)：可隨處行走。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間段Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 治療第2、4、7、12天，試驗(yàn)組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分分別為(11.88±2.75)、(14.34±3.07)、(23.48±3.30)、(30.99±5.32)分，均明顯高于觀察組的(10.09±2.03)、(12.84±1.56)、(20.43±2.78)、(27.81±3.74)分和對(duì)照組的(10.06±1.49)、(12.71±1.20)、(20.11±1.62)、(25.33±2.02)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組治療不同時(shí)間段ADL評(píng)分比較 治療第2、4、7、12天，試驗(yàn)組患者ADL評(píng)分均高于觀察組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組治療不同時(shí)間段Holden步行功能分級(jí)比較治療第2、4、7、12天，試驗(yàn)組組患者Holden步行功能分級(jí)顯著優(yōu)于觀察組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 三組治療不同時(shí)間段Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(，分)

表1 三組治療不同時(shí)間段Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(，分)

注：與觀察組和對(duì)照組比較，aP＜0.05

表2 三組治療不同時(shí)間段ADL評(píng)分比較(，分)

表2 三組治療不同時(shí)間段ADL評(píng)分比較(，分)

注：與觀察組和對(duì)照組比較，aP＜0.05

表3 三組治療不同時(shí)間段Holden步行功能分級(jí)比較(，分)

表3 三組治療不同時(shí)間段Holden步行功能分級(jí)比較(，分)

注：與觀察組和對(duì)照組比較，aP＜0.05

3 討論

缺血性腦卒中又稱(chēng)為腦梗死［11］，為中老年人中的多發(fā)病，主要因全面神經(jīng)功能及突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能的缺損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)卒然昏仆、視覺(jué)缺陷、吞咽困難、偏癱及麻木無(wú)力等臨床病征［12］。因現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提高，腦卒中的致死率與逐漸下降，致殘率卻仍舊較高，相關(guān)數(shù)據(jù)表明［13］，缺血性腦卒中患者中伴有上肢功能障礙的高達(dá)83%，其中45%的患者都不具備自我生活能力，且伴有排便功能障礙、抑郁癥、肩手綜合征、失眠等后遺癥［14］，對(duì)患者及其家屬生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響。隨著臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科領(lǐng)域交叉與合作，中風(fēng)偏癱的康復(fù)逐漸傾向于中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療的方法，其中包括熏蒸、針灸、中藥、推拿以及艾灸等治療方法［15］。穴位按摩是通過(guò)特殊的中醫(yī)療法，通過(guò)手肘施力于軀體的特殊位置，以刺激人體經(jīng)絡(luò)穴位，具有調(diào)整機(jī)體臟腑功能、活血祛瘀與疏通筋絡(luò)等優(yōu)勢(shì)［16］。宮氏腦針是以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能失調(diào)為治療特點(diǎn)，通過(guò)改變具體實(shí)相結(jié)構(gòu)與調(diào)整神經(jīng)功能，從而影響大腦，促進(jìn)病情恢復(fù)［17］。

3.1 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況 運(yùn)動(dòng)功能障礙屬于腦卒中患者中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)近年來(lái)較多的學(xué)者研究表明［18］，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為新興的臨床學(xué)科，對(duì)急性期腦梗死患者給予相關(guān)康復(fù)治療可有效降低其致殘率與一定恢復(fù)患者相關(guān)功能障礙。因此，本研究通過(guò)對(duì)照組實(shí)施基礎(chǔ)藥物治療后，指導(dǎo)患者開(kāi)展關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、肌肉牽拉、揉按肩胛骨、捻手指、推拿及床邊坐位、站立與行走等針對(duì)性平衡和康復(fù)訓(xùn)練［19］。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施宮氏腦針治療，試驗(yàn)組采取中醫(yī)宮氏腦針結(jié)合穴位按摩治療，為預(yù)防患者上肢水腫、壓力性損傷、肩手綜合征、頭頸偏斜、肩關(guān)節(jié)半脫位、肘關(guān)節(jié)拘攣等不良病癥發(fā)生，分別以按揉手臂三穴、揉按前臂、彈撥小海、揉按手掌以及推捏手指等方法，采取不同穴位進(jìn)行按摩［20，21］。研究結(jié)果顯示，治療第2、4、7、12天，試驗(yàn)組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分均明顯高于觀察組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明宮氏腦針結(jié)合穴位按摩的治療方法可有效改善患者患側(cè)肢體疼痛與運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.2 日常生活能力與步行能力恢復(fù)情況 平衡能力是人體每日開(kāi)展活動(dòng)的關(guān)鍵，而腦卒中患者由于形成了較為復(fù)雜的平衡癥候群，平衡能力的喪失造成患者無(wú)法獨(dú)立完成行走、日常洗漱、進(jìn)食、站立以及個(gè)人衛(wèi)生等自理行為，進(jìn)而引發(fā)廢用性肌萎縮、痙攣與病理性損害等不良后果，嚴(yán)重影響患者生活與病情康復(fù)［22］。本研究通過(guò)點(diǎn)按勞宮穴、合谷穴以及小海等穴位與腦針治療后使患者身體經(jīng)絡(luò)疏通、滑利關(guān)節(jié)、氣血通順以及陰陽(yáng)調(diào)和，從而引發(fā)其中樞神經(jīng)環(huán)路聯(lián)系，促使殘存運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞達(dá)到興奮狀態(tài)，使得上肢血管與神經(jīng)出現(xiàn)脹、麻、酸重感，并開(kāi)始肌肉反射性與收縮，從而提高患者病情恢復(fù)［23］。研究結(jié)果顯示，治療第2、4、7、12天，試驗(yàn)組患者ADL評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)均優(yōu)于觀察組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明宮氏腦針結(jié)合穴位按摩可改善患者局部血液循環(huán)與軟組織缺血、缺氧狀態(tài)，從而加快肢體恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)缺血性腦卒中急性期上肢功能障礙患者予以中醫(yī)宮氏腦針結(jié)合穴位按摩治療，可顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)與日常生活行為能力，同時(shí)有效改善其步行能力，從而提高患者的生存質(zhì)量，該護(hù)理值得臨床推廣并運(yùn)用。