梁漢朝 吳敏標 何炳旋

跟骨為足部最大的跗骨，為一薄層骨皮質包繞豐富的松質骨形成的不規(guī)則長方形結構，受垂直應力作用于跟骨后［1］，易發(fā)生骨折。骨折發(fā)生后，因跟骨解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量不佳［2］，使得臨床治療極為棘手，易出現多種后遺癥［3］，影響預后。本院自2017年1月～2018年1月收治的40例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，給予改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療，取得良好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年1月收治的80例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，以Excel表格隨機法分為對照組與觀察組，每組40例。對照組男23例，女17例；年齡22～80歲，平均年齡(50.82±9.73) 歲。觀察組男25例，女15例；年齡23～80歲，平均年齡(51.17±9.62)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均為新鮮、閉合性跟骨骨折；②CT提示為SandersⅢ～Ⅳ型骨折；③自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①病程＞3周的陳舊性跟骨骨折；②Sanders分型Ⅰ、Ⅱ型骨折；③存在嚴重心腦血管、內分泌系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病；④開放性骨折；⑤存在顱腦損傷、腹腔臟器損傷者。

1.3 治療方法 對照組接受斯氏針固定治療。腰硬聯合麻醉后，取患者俯臥位，以斯氏針插入跟腱止點處，針尖沿跟骨縱軸向前，達后關節(jié)面下方后，撬起該關節(jié)面。復位完成后，以雙手在跟骨體部做側方擠壓，X線透視下查看復位情況。復位滿意后，將斯氏針穿入跟骨前方，再將斯氏針固定于小腿石膏管型內。6周后去除石膏及斯氏針，進行功能康復訓練。

觀察組接受改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療。腰硬聯合麻醉下，取患者側臥位，在外髁尖下1.5 cm處作長4 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，游離腓腸神經、腓骨長、短肌腱。切開部分腓骨肌下支持帶、跟距骨間韌帶、跟距關節(jié)囊。復位跟骰關節(jié)面，以克氏針臨時固定跟骨、骰骨。將部分跗骨竇脂肪墊切除后，暴露跟骨前、中、后關節(jié)面及跟骨溝。再將2枚克氏針撬撥復位塌陷的骨塊，恢復Bohler角、Gissane角、平整距下關節(jié)面。并以2枚克氏針臨時固定。自跟骨結節(jié)后下方向后關節(jié)面鉆入斯氏針，并與足背遠端雙向推擠，恢復足縱弓，橫向擠壓跟骨恢復寬度。穿過腓骨長、短肌腱下，放置解剖型鎖定鋼板。跗骨竇鰭、足底鰭鎖定螺釘孔置釘，固定跟骨前突復位。載距突仰角鎖定螺釘孔置釘，穩(wěn)定骨折端。去除臨時固定克氏針，沖洗術野后逐層縫合關閉切口。術后24～48 h拔除引流管后行功能鍛煉，術后3個月開始患肢負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者治療效果、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間以及治療前后Bohler角、Gissane角改善情況。療效判定標準：采用美國矯形外科足踝學會(AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)評價治療效果［4］，分疼痛、功能、力線3個方面，總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較 手術前，兩組患者Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者Bohler角均大于治療前，Gissane角均低于治療前，且觀察組患者Bohler角大于對照組，Gissane角小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療效果比較［n，n(%)］

表2 兩組手術指標比較()

表2 兩組手術指標比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

表3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較(，°)

表3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較(，°)

注：與對照組手術后比較，aP＜0.05；與本組手術前比較，bP＜0.05

3 討論

跟骨為人體最大的跗骨，其形態(tài)不規(guī)則，關節(jié)面眾多，承受人體大部分的體重［5］，在人體負重與行走中有著重要的作用，瞬間高負荷可引起跟骨出現壓縮性骨折，不僅可使患者患側肢體功能明顯受限，也給患者的日?；顒印⒐ぷ鲙碇T多不便［6］。近年來，隨著影像學技術及內固定材料的不斷進步，根據患者具體骨折情況制定的手術方案，不僅可提高跟骨骨折的臨床治療效果，也利于患者術后裸足功能鍛煉，促進患者早日康復。

在Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的骨折線中，壓縮力的軸向負荷在Gissane角可產生楔形擠壓作用，于跟骨外側壁矢狀位產生Y形骨折，骨折線的后支水平延伸至跟骨結節(jié)，形成Essex-Lopresti描述的“舌型骨折”［7］。此骨塊劈裂與否，不僅可影響跟骨外側骨塊脫位輕重，還影響跟骨縱向短縮、彎曲改變［8］。固定不理想，可殘留足跟痛等并發(fā)癥。既往的跗骨竇切口為外髁尖至第4跖骨基底連線的斜形切口，雖可顯露距下關節(jié)，但無法完全暴露跟骨外側壁，僅適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折［9］。本研究中，觀察組采用改良跗骨竇切口，在外髁尖下1.5 cm處作水平橫切口，可為跟骨骨折復位、內固定提供充分的操作空間，術中關節(jié)面、跟骨外側壁暴露良好，并可在直視下恢復關節(jié)面的解剖關系，適用于Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折。在克氏針直視下撬撥復位跟骨塌陷的關節(jié)面、跟骨溝，可更好地恢復Bohler角、Gissane角。

研究結果顯示，觀察組治療優(yōu)良率92.50%高于對照組的72.50%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能與觀察組治療方案固定更牢靠，鋼板外形更貼合骨解剖形態(tài)，且術中置釘操作方便等有關。觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，兩組患者Bohler角均大于治療前，Gissane角均低于治療前，且觀察組患者Bohler角大于對照組，Gissane角小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能與下述原因有關：觀察組治療方案便于明確骨折類型，使置釘更具針對性，多維度螺釘固定維持跟骨骨折復位，避免骨折復位后距下關節(jié)塌陷的發(fā)生，從而使患者術后早期即可行功能鍛煉，促進關節(jié)功能的恢復及骨折愈合［10］。

綜上所述，SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折患者接受改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內固定治療，臨床效果優(yōu)于斯氏針固定治療，治療后患者骨折愈合快，術后Bohler角、Gissane角改善明顯。