王俊

股骨粗隆間骨折是常見的骨科疾病，好發(fā)于老年人群，隨著我國老齡化社會進(jìn)程的加快，其發(fā)病率逐年上升，由于患者年齡較大，常伴有骨質(zhì)疏松以及各種內(nèi)科疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。近年來研究顯示［2］，PFNA內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)勢，是老年股骨粗隆間骨折的首選方法。本文旨在研究閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的效果及對患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月1日～2019年1月1日收治的108例行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者作為實驗組，2015年1月1日～2016年12月31日收治的44例行閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者作為對照組。對照組男13例，女31例；年齡60～87歲，平均年齡(71.54±5.16)歲；跌倒傷21例，碰撞傷13例，車禍傷10例。實驗組男46例，女62例；年齡60～97歲，平均年齡(72.12±8.30)歲；跌倒傷64例，碰撞傷32例，車禍傷12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折并伴有骨質(zhì)疏松；③研究方案報經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過，并與患者家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血機(jī)制異常合并心力衰竭及嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②骨腫瘤或骨結(jié)核等病理性骨折患者；③不配合隨訪者。

1.2 方法 對照組采用閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療：麻醉滿意后先行手法閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后牽引床維持復(fù)位，患者取平臥位，患髖墊高約15°，取患髖外側(cè)縱行皮膚直切口，長度約15～20 cm，逐層暴露至股骨近端外側(cè)骨面，DHS定位器順股骨頸鉆入導(dǎo)針定位，G臂透視下導(dǎo)針調(diào)整至合適位置，三聯(lián)擴(kuò)孔器順導(dǎo)針方向鉆孔，旋入合適長度髖螺釘至合適深度，安裝DHS鋼板及固定螺釘，安裝尾釘加壓，必要時可予鋼板近側(cè)加用螺釘經(jīng)股骨頸抗旋固定。對于牽引床無法維持復(fù)位或閉合復(fù)位失敗的患者需放棄牽引床并進(jìn)一步延長切口，充分暴露骨折端直視下復(fù)位，或加鋼絲捆扎及額外的螺釘固定骨折塊。

實驗組采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療：麻醉滿意后先行手法閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后牽引床維持復(fù)位，患者取平臥位，患髖墊高約15°，取患髖外側(cè)大粗隆頂近側(cè)縱行皮膚直切口，長度約5～6 cm，手指探及大粗隆頂部骨面，于合適位置置入導(dǎo)針，并在G臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針入針口位置滿意并位于股骨近端髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓，選取合適直徑及長度的主釘插入股骨髓腔，位置合適后小切口依次正確安裝螺旋刀及鎖定釘。對于牽引床無法維持復(fù)位或閉合復(fù)位失敗的患者需完全暴露骨折端(改為常規(guī)切口)或部分暴露骨折端(適當(dāng)延長切口)，直視下復(fù)位，或需先加鋼絲捆扎固定后再行PFNA固定，部分病例需放棄牽引床輔助，以利于術(shù)中骨折復(fù)位。

兩組術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，手術(shù)24 h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后2周的治療效果；術(shù)前以及術(shù)后3、6個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分；術(shù)前、術(shù)后3周的生活質(zhì)量評分。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu):無明顯疼痛，生活自理能力恢復(fù);良:髖部偶爾出現(xiàn)疼痛，行走需要手杖，生理自理能力基本恢復(fù);可:髖部中度疼痛，行走需要攙扶，生活不能自理;差:髖部疼痛嚴(yán)重，不能行走，生活不能自理。治療總有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。②患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好［3］。③兩組患者生活質(zhì)量評分［4］，內(nèi)容包括軀體功能、生理功能、物質(zhì)生活、總體健康四個維度，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實驗組的治療總有效率91.67%高于對照組的79.55%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較兩組患者手術(shù)前的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。實驗組術(shù)后3、6個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分分別為(81.53±6.69)、(92.87±4.61)分，均顯著高于對照組的(71.36±6.11)、(83.65±4.14)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)前軀體功能、生理功能、物質(zhì)生活、總體健康比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，實驗組術(shù)后3周軀體功能、生理功能、物質(zhì)生活、總體健康評分分別為(66.76±7.11)、(66.86±6.84)、(69.29±6.52)、(71.23±6.87)分，均高于對照組的(61.01±6.77)、(58.23±6.02)、(60.62±5.85)、(60.45±6.32)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 (，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 (，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 (，分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 (，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見的創(chuàng)傷性骨折，老年群體占絕大多數(shù)，為避免長期臥床而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全，手術(shù)是主要的治療手段。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展完善，已逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的主要方法。手術(shù)的目的在于盡早恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者術(shù)后疼痛，從而提高生活能力，促進(jìn)患者早日回歸社會活動［5］。

DHS內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的常見手術(shù)方式，具有滑動、加壓的功能，能對骨折處起到良好的支撐作用，因其作用點(diǎn)在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，容易導(dǎo)致骨折愈合畸形以及內(nèi)固定斷裂的發(fā)生，防旋能力有限［6］。而PFNA則能夠克服 DHS內(nèi)固定的缺點(diǎn)，螺旋刀片因其末端寬大的刀面，可增加支撐面積、穩(wěn)定性，有效的防止內(nèi)翻畸形、旋轉(zhuǎn)的發(fā)生，對術(shù)后早期的鍛煉活動有較大的幫助［7］。另外，增加接觸面積，能有效降低內(nèi)固定產(chǎn)生的應(yīng)力集中。主釘設(shè)計為空心，具有方便閉合穿釘、操作方便的特點(diǎn)，特有的長尖端及凹槽設(shè)計，利于 PFNA的插入，有效避免因局部應(yīng)力集中而引起的骨折。有研究顯示［8］，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定具有抗內(nèi)翻、抗旋、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可明顯增加骨折穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)先方法。

本研究結(jié)果顯示，實驗組的治療總有效率91.67%高于對照組的79.55%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組術(shù)后3、6個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與龍嘯宇［9］研究結(jié)果相似，說明閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果較好，能有效改善髖關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量。這與閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好有關(guān)［10］。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定是一種微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，減少了對機(jī)體組織的損傷，在手術(shù)過程中，由于沒有剝離骨折端軟組織以及骨膜，對骨折端的血運(yùn)進(jìn)行了充分的保護(hù)，從而有利于促進(jìn)患者術(shù)后的骨折愈合，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量。另一方面，通過G臂機(jī)X線的定位術(shù)中能夠獲得良好復(fù)位定位水平，可減少創(chuàng)傷。實驗組術(shù)后軀體功能、生理功能、物質(zhì)生活、總體健康評分均顯著高于對照組(P＜0.05)。可能原因是閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)行股骨大轉(zhuǎn)子切口，保護(hù)了股骨的解剖結(jié)構(gòu)，同時減少了創(chuàng)傷，也有利于骨折術(shù)后愈合，對于患者早期康復(fù)鍛煉有很大的幫助，從而有利于提升患者術(shù)后的軀體功能、生理功能等生活質(zhì)量。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可提高療效，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。