黃德華 黃曉渝 鄭伊穎 關(guān)雙弟

冠心病是由于冠脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》概要推算我國(guó)冠心病1100萬(wàn)人，且2012～2016年城鄉(xiāng)居民的冠心病死亡率保持上升趨勢(shì)［1］。冠心病的發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈粥樣硬化的不斷進(jìn)展，是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一。目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠脈造影，但冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高且存在一定風(fēng)險(xiǎn)。故在冠脈造影前通過(guò)無(wú)創(chuàng)的檢查方法來(lái)識(shí)別冠心病的高危人群，在臨床上顯得尤為重要，可有效減少醫(yī)療費(fèi)用和降低患者的診療風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示［2］，頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)于冠心病的預(yù)測(cè)具有一定的作用。也有研究表明脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)；提示 PWV可能是評(píng)估早期冠脈粥樣硬化的指標(biāo)［3］。本研究同時(shí)對(duì)PWV、頸動(dòng)脈硬化等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究，探討PWV、頸動(dòng)脈硬化與冠脈病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月間在本院心內(nèi)科住院的冠脈造影患者72例，其中男42例，女30例；年齡36～84歲。術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓、血糖，完善血脂、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈超聲等檢查。將冠脈狹窄程度≥50%者設(shè)為冠心病組(40例)，冠脈狹窄程度＜50%者設(shè)為非冠心病組(32例)。本研究在經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意的情況下，所有患者已排除冠脈造影及無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)禁忌證，并簽署知情同意書。

1.2 方法 冠脈造影采用飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影系統(tǒng)(型號(hào)：Allura Xper FD20)對(duì)患者的冠脈進(jìn)行多角度造影檢查。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)方法：采用歐姆龍BP-203RPE Ⅲ無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀進(jìn)行，受試者平躺于床上，在雙上臂、雙下肢找準(zhǔn)測(cè)量部位，為受試者戴好上臂袖帶和下肢袖帶，心電圖夾子和心音圖傳感器放置到位，然后開(kāi)始測(cè)量，重復(fù)2次。測(cè)定完畢后由機(jī)器自動(dòng)打印出心電圖、脈搏圖、四肢血壓、PWV等指標(biāo)。頸動(dòng)脈硬化檢測(cè)采用飛利浦IU Elite彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。記錄兩側(cè)頸動(dòng)脈最大內(nèi)中膜厚度(intimamedia thickness，IMT)。在冠脈造影術(shù)前常規(guī)完善血壓、血糖、血脂等指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組年齡、IMT、PWV、高血壓、糖尿病、血脂異常、PWV和頸動(dòng)脈斑塊情況，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。①據(jù)冠脈造影的結(jié)果分為非冠心病組和冠心病組。以≥1支冠脈血管狹窄≥50%為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②PWV升高比例根據(jù)和人群正常參考值做對(duì)比，高于正常值的20%～29%為輕度升高；高于正常值的30%～49%為中度升高；高于正常值的50%以上為重度升高。③頸動(dòng)脈硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.0 mm≤IMT＜1.5 mm判定為頸動(dòng)脈粥樣硬化；IMT≥1.5 mm判定為粥樣硬化斑塊。④分別以《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》、《中國(guó)2型糖尿病防治指南2017年版》、《中國(guó)成人血脂異常防治指南2016年修訂版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為高血壓、糖尿病、血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要說(shuō)明的是本研究的血脂異常是指高膽固醇血癥或高低密度脂蛋白膽固醇血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、IMT、PWV對(duì)比 冠心病組年齡(66.67±9.70)歲高于非冠心病組的(57.84±9.89)歲，PWV升高比例(40.44±15.58)%高于非冠心病組的(25.75±15.51)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組IMT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組高血壓、糖尿病、血脂異常、PWV和頸動(dòng)脈斑塊情況對(duì)比 冠心病組頸動(dòng)脈斑塊率90.00%(36/40)高于非冠心病組的43.75%(14/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組糖尿病率22.50%(9/40)高于非冠心病組的3.13%(1/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組PWV升高比例≥30%(中度或重度升高)合并有頸動(dòng)脈斑塊率60.00%(24/40)高于非冠心病組的15.63%(5/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組年齡、IMT、PWV對(duì)比()

表1 兩組年齡、IMT、PWV對(duì)比()

注：與非冠心病組對(duì)比，aP＜0.05

表2 兩組高血壓、糖尿病、血脂異常、PWV和頸動(dòng)脈斑塊情況對(duì)比［n(%)］

2.3 單因素Logistic回歸分析 將性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常等常見(jiàn)的冠心病危險(xiǎn)因素、PWV升高比例、IMT和頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿?。跲R=32.772，95%CI=(2.302，466.660)］、PWV升高比例［OR=1.190，95%CI=(1.018，1.390)］、頸動(dòng)脈斑塊［OR=7.185，95%CI=(1.251，41.263)］與冠心病的發(fā)生明顯相關(guān)，是冠心病的預(yù)測(cè)因素。而性別、年齡、血脂異常、高血壓、IMT未顯示出與冠心病的相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 單因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是冠脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，是危害人類生命健康的常見(jiàn)病。冠心病的病因尚未完全確定，臨床上主要是針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)從而預(yù)防冠心病的發(fā)生。已明確的常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有老年、絕經(jīng)期后的女性、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等。本研究發(fā)現(xiàn)年齡和糖尿病與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，冠心病組年齡(66.67±9.70)歲高于非冠心病組的(57.84±9.89)歲，冠心病組糖尿病率22.50%(9/40)高于非冠心病組的3.13%(1/23)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)不僅糖脂代謝紊亂，而且血管內(nèi)皮炎癥改變嚴(yán)重，動(dòng)脈硬化程度高，故患者冠脈病變可能性增大；這與目前的共識(shí)是一致的。而本研究并未發(fā)現(xiàn)性別、高血壓、血脂異常與冠脈病變的相關(guān)性，考慮主要有以下原因：①兩組患者的平均年齡均為超過(guò)55歲的老年患者，老年患者不管男性或女性，冠心病的發(fā)病率都升高，所以沒(méi)能顯示出性別間的差異。②合并高血壓的患病率冠心病組(57.50%)要高于非冠心病組(40.63%)，只是病例數(shù)相對(duì)不足，所以未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最后在血脂異常方面，兩者比例相當(dāng)，主要原因是由于民眾對(duì)調(diào)脂治療的重視，部分冠心病患者在沒(méi)有檢測(cè)血脂水平之前已開(kāi)始使用他汀類藥物治療，從而影響了血脂檢驗(yàn)的結(jié)果。這其實(shí)也是反映出本地區(qū)在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中做出的努力和成效。

動(dòng)脈粥樣硬化是全身性、連續(xù)性疾病，除了累及冠脈、腦動(dòng)脈外，還常累及全身的外周動(dòng)脈等多處動(dòng)脈血管床［4］。從病理來(lái)講，冠脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等大中型肌彈力型動(dòng)脈有著一致的病理演變過(guò)程。所以通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈和無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)可以有力的反映全身動(dòng)脈硬化的程度。Ghidani等［5］發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中，動(dòng)脈內(nèi)膜是最早受累部位，當(dāng)局部?jī)?nèi)膜增厚到一定程度可形成斑塊。羅偉權(quán)等［6］的研究顯示，冠心病組頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生和程度顯著高于正常人，且出現(xiàn)多支病變的患者比例更高。本研究通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈超聲檢查比較了IMT和頸動(dòng)脈斑塊兩個(gè)指標(biāo)和冠脈病變的相關(guān)性，無(wú)論從χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析都發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈斑塊具有良好的相關(guān)性，而IMT沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Inaba等［7］研究顯示的頸動(dòng)脈斑塊比頸動(dòng)脈IMT更能反映冠脈狹窄程度的結(jié)論是一致的。作者認(rèn)為這主要是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是早期的動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，在冠心病與非冠心病的老年人中發(fā)生率都很高，兩組患者的IMT平均值都超出了正常范圍；而頸動(dòng)脈斑塊是代表頸動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重類型，所以冠心病和非冠心病患者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，在臨床工作中分析頸動(dòng)脈超聲的報(bào)告時(shí)要更加重視頸動(dòng)脈斑塊在冠心病中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是冠脈造影，但冠脈造影畢竟是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高且有一定風(fēng)險(xiǎn)。而無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)是近年來(lái)備受關(guān)注的一種簡(jiǎn)單有效的動(dòng)脈硬化程度的篩查方法。王柳等［3］的研究發(fā)現(xiàn)：PWV在不同冠脈狹窄組有顯著差異，與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)。提示 PWV可能是評(píng)估早期冠脈粥樣硬化的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組的PWV升高比例(40.44±15.58)%高于非冠心病組的(25.75±15.51)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)進(jìn)一步聯(lián)合分析PWV和前述的頸動(dòng)脈斑塊兩個(gè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)冠心病組PWV升高比例≥30%(中度或重度升高)合并有頸動(dòng)脈斑塊率60.00%(24/40)高于非冠心病組的15.63%(5/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PWV升高比例≥50%(重度)合并有頸動(dòng)脈斑，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。理論上雖然PWV越高提示動(dòng)脈硬化程度越重，理應(yīng)和冠心病更有相關(guān)性，但本研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)冠心病和非冠心病患者的PWV升高≥50%的比例都相對(duì)較低，分別是20.00%和9.38%，也就是敏感性不夠，從而導(dǎo)致沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以把PWV升高程度設(shè)定在≥30%的水平聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

本研究結(jié)果提示動(dòng)脈硬化指標(biāo)與冠心病存在明顯相關(guān)性，特別是頸動(dòng)脈斑塊、PWV升高比例、頸動(dòng)脈斑塊聯(lián)合PWV升高≥30%這三個(gè)指標(biāo)對(duì)冠心病有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少冠心病患者心絞痛癥狀是不典型的，心電圖也沒(méi)有明顯的心肌缺血表現(xiàn)，這就增加了臨床診斷的難度。所以對(duì)于老年、有糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)完善頸動(dòng)脈超聲和無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)將有重要的輔助診斷價(jià)值。如患者有頸動(dòng)脈粥樣斑塊或PWV明顯升高，特別是頸動(dòng)脈斑塊合并PWV升高≥30%，合并冠心病的可能性就比較大，如果患者同意行冠脈造影進(jìn)一步明確冠脈病變的情況；如果患者不同意行冠脈造影或冠脈CT血管造影(CTA)，也可以按照冠心病的治療原則長(zhǎng)期給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等抗動(dòng)脈硬化治療，從而延緩病情的進(jìn)展。當(dāng)然，本研究不足之處在于樣本量偏小，如有條件可進(jìn)行多中心大樣本的對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證上述指標(biāo)和冠脈病變的相關(guān)性。

綜上所述，PWV升高比例、頸動(dòng)脈斑塊和冠心病存在相關(guān)性，可作為臨床輔助預(yù)測(cè)冠心病的簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、安全有效的診斷指標(biāo)。