關(guān)北漩 李國峰 鄧光策 王岳華 曾敏敏

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病。慢性硬膜下血腫的常用治療方法多為硬膜下鉆孔引流術(shù)，但該法會(huì)引起較多并發(fā)癥，如血腫復(fù)發(fā)、出現(xiàn)硬膜下積液等［1，2］。慢性硬膜下血腫鉆孔+顳肌貼附術(shù)可獲得較好的治療效果，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年9月～2019年9月收治的78例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，其中男48例(61.54%)，女30例(38.46%)；年齡56～81歲，平均年齡(68.1±2.3)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：CT檢查發(fā)現(xiàn)積液密度升高，慢性硬膜下血腫診斷明確；知情同意；符合手術(shù)引流血腫指征且身體可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：手術(shù)禁忌證；合并其他心腦血管疾病。

1.2 治療方法 術(shù)前行頭CT或磁共振成像(MRI)。對照組患者采取鉆孔引流術(shù)治療。選擇血腫最厚層的中心點(diǎn)為鉆孔點(diǎn)，選擇全身麻醉或局部麻醉，全層切開頭皮長約6 cm的直行切口，切開顳肌，皮緣、顳肌電凝止血徹底，顱骨鉆孔一枚擴(kuò)大骨窗，用明膠海綿填塞顱骨硬膜間隙止血，尖韌刀“十”字切開腦膜，放出血腫約20 ml減壓，另置切口置入硬膜下14號(hào)硅膠引流管。實(shí)驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上配合顳肌貼附術(shù)治療。切開頭皮后，在預(yù)鉆孔處，分離一顳肌瓣備用(約長4 cm×寬1.5 cm)，顳肌瓣需徹底止血，乳突牽開器撐開暴露顱骨，鉆顱并用咬骨鉗擴(kuò)大成小骨窗約2 cm×3 cm大小，顱骨硬膜間隙用明膠海綿填塞，然后“十”字切開硬腦膜，硬膜切緣注意電凝止血，可見有暗黑色醬油樣積血流出，置入硅膠管用生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗至清亮為止，引流管可從頭皮另戳孔穿出并固定。將顳肌瓣置入硬膜下，將硬膜與顳肌筋膜縫合固定，保證硬膜下顳肌長度為2 cm，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后給予患者抗生素抗炎、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后定期復(fù)查頭CT，術(shù)后2～5 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后血腫量、NIHSS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、血腫復(fù)發(fā)率、臨床療效、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間。血腫量以頭CT檢查為方法，計(jì)算血腫量。NIHSS評分［5］：在患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行分析，0分為未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，42分代表極其嚴(yán)重的神經(jīng)受損。在術(shù)后3個(gè)月，以頭CT判斷，患者是否再次發(fā)生硬膜下血腫。并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作、張力性氣顱、腦脊液漏、血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)血腫。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：經(jīng)治后患者血腫逐步縮小，未發(fā)生并發(fā)癥，或輕微并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，并在2個(gè)月內(nèi)完全消失為治愈；血腫縮小但未完全吸收，發(fā)生輕微并發(fā)癥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)為顯效；血腫繼續(xù)增大或術(shù)后復(fù)發(fā)為無效。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血腫量、NIHSS評分比較術(shù)前，兩組患者血腫量、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者血腫量少于本組術(shù)前，NIHSS評分低于本組術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組患者血腫量少于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、血腫復(fù)發(fā)率、臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.13%、血腫復(fù)發(fā)率0明顯低于對照組的20.51%、10.26%，臨床總有效率97.44%明顯高于對照組的79.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血腫量，NIHSS評分比較()

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血腫量，NIHSS評分比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組術(shù)后比較，bP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、血腫復(fù)發(fā)率、臨床療效比較［n(%)］

2.3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(，d)

表3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(，d)

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

慢性硬膜下血腫的產(chǎn)生目前認(rèn)為可能與兩種因素有關(guān)，老年人自然狀態(tài)下腦組織萎縮，使蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大和腦組織與顱腔內(nèi)壁空間增大，在輕微外力作用下，腦與顱骨產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)，血液積聚于硬腦膜下腔引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)并在血腫外形成包膜，包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，血腫逐漸擴(kuò)大。也有學(xué)者認(rèn)為［7］慢性硬膜下血腫為外傷性硬膜下積液演變而成，刺激硬腦膜產(chǎn)生一層包膜，血漿由血管壁滲出或毛細(xì)血管破裂出血積聚，不斷增大形成血腫。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)有約77.7%累及顳部，目前慢性硬膜下血腫治療多選鉆孔閉式引流術(shù)，但術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)告其復(fù)發(fā)率為5%～30%。顳肌貼附術(shù)利用顳肌血運(yùn)豐富，可利于殘余血腫、積液的吸收，持續(xù)徹底吸收硬膜下纖維蛋白降解物，打斷了其促進(jìn)新生毛細(xì)血管再生的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組患者血腫量、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者血腫量少于本組術(shù)前，NIHSS評分低于本組術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組患者血腫量少于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率低于對照組，臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與崔晟華等［8］研究結(jié)果相近。

綜上所述，在慢性硬膜下血腫患者的治療中，僅采取鉆孔引流術(shù)也可取得臨床治療效果，而采取顳肌貼附術(shù)配合治療，可明顯減少患者的血腫量，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間與住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。