顏洪亮 熊嘉盛 丘波

骨折后關(guān)節(jié)活動受限是臨床上常見的功能障礙。全球約有15%的成人受到骨關(guān)節(jié)炎的影響，在45歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為 12.5%［1］。55歲以上人群中，有膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的患者占 25%，同時伴有功能受限的約占 10%，其中的1/4有嚴重功能障礙［2］。下肢是人體承重的部分，關(guān)節(jié)的功能障礙給患者日常工作、生活帶來了極大不便。目前，該病的康復療法主要集中在中醫(yī)方面，如電針推拿等。但此種方法周期長，患者負擔重，安全問題也有待解決，如電針的漏電觸電等［3］，因此在臨床應用難以廣泛推廣。超聲作為在新世紀發(fā)展迅猛的醫(yī)療項目，其療效可靠、操作簡便、安全系數(shù)高，深受臨床工作者認可［4］。對肩周炎［5］等疾病有明顯的療效。但在治療關(guān)節(jié)活動受限的應用較少，也沒有針對性研究［6］。因此，本研究主要探索低頻超聲康復療法治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動受限的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年7月本院門診收治的52例下肢骨折后關(guān)節(jié)活動受限患者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為實驗組與對照組，各26例。實驗組男16例，女10例；平均年齡(44.50±2.33)歲；平均病程(47.06±18.17)d。對照組男12例，女14例；平均年齡(45.48±2.05)歲，平均病程(46.35±20.05)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：①18～60歲下肢骨折術(shù)后或膝踝關(guān)節(jié)損傷所致膝、踝關(guān)節(jié)活動障礙患者；②經(jīng)測評存在需治療的關(guān)節(jié)活動受限，且主動關(guān)節(jié)活動度、被動關(guān)節(jié)活動度均減小，測評時應與健側(cè)的相應關(guān)節(jié)測量進行比較，以確認關(guān)節(jié)活動障礙的確是由傷病所致。如果關(guān)節(jié)的主動活動度明顯減少、而關(guān)節(jié)的被動活動度正常，提示患者可能為周圍神經(jīng)或肌肉損傷，從而導致的主動肌肌力下降或肌腱斷裂，該類患者將不被納入本試驗中。排除標準：①特異性傳染病(如結(jié)核)、關(guān)節(jié)發(fā)生惡性病變患者；②急性炎性病變尚未得到有效控制者；③明顯精神疾患、無自主行為能力，不能配合完成治療者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤高血壓、糖尿病等慢性疾病尚未得到有效控制者。

1.2 方法 對照組采用推拿和電針結(jié)合的治療方法。局部推拿：①先以撫、推、揉、捏為主的輕手法來治療，方向為小腿至腘窩再到腹股溝。然后，以揉及揉捏的中度手法來放松下肢肌肉：股直肌、股外側(cè)肌、腘繩肌、小腿三頭肌及髂脛束。②從上下左右多方向推動髕骨，每個方向進行15次。③首先，固定大腿的下端，然后再進行膝關(guān)節(jié)起始端外旋、終末端內(nèi)旋的分離牽引動作，并維持10～15 s/次，每5次為1組。④分別進行膝關(guān)節(jié)起始端外旋前向后滑動、外旋后向前滑動，終末端內(nèi)旋前向后滑動、內(nèi)旋后前向滑動，1次/s，每個方向持續(xù)1 min。⑤固定住大腿下端后，進行膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的牽引動作，每個方向持續(xù)5 min。⑥在膝關(guān)節(jié)周圍進行撫摸、扭捏手法 2 min后，所有手法都結(jié)束。電針治療：①患者取坐位或仰臥位使膝關(guān)節(jié)放松(必要時可墊小枕)，膝關(guān)節(jié)屈曲約 30°。②針灸的穴位取血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交等，消毒后采用夾持針法，將一次性無菌針灸針刺入上述穴位中。③進針至目標深度后行小幅、高頻提插捻轉(zhuǎn)至得氣。④電針儀頻率調(diào)至100 Hz，脈沖疏密波，以能引起肌肉收縮且患者能忍受限度為最佳，留針20 min。⑤取針，拔出灸針后使用一次性棉簽壓迫針孔進行止血。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上進行超聲治療，具體方法為：將耦合劑均勻涂抹于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍及超聲探頭處，緩慢移動超聲探頭開始超聲治療，探頭大小依據(jù)患者的體型有針對性的確定，脈沖波與連續(xù)波可交替使用，治療劑量的強度范圍在0.5～2.0 W/cm2，15 min/次，1次/d，每周 5 d。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 關(guān)節(jié)活動度 采用美國骨科學會關(guān)節(jié)運動委員會推薦的中立位法評定，首先確定關(guān)節(jié)活動的起點，即關(guān)節(jié)測量的開始位置(中立位)，設定關(guān)節(jié)的開始位置為0°。測量工具：準備不同大小(長度 7.5～40 cm)關(guān)節(jié)角度尺以兼顧不同患者的需要。①膝關(guān)節(jié)活動度的評定標準：膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展；體位：俯臥位或側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，中立位為膝關(guān)節(jié)伸直 0°。中心：股骨外側(cè)髁。固定臂：股骨縱軸，移動臂：腓骨頭與外踝連線。運動：屈曲，小腿及足靠向臀部的運動。伸展，屈曲相反性運動。正常值：屈曲 0～150°，過伸-5～-10°。②踝關(guān)節(jié)活動度的評定標準：踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈；體位：坐位，踝關(guān)節(jié)無內(nèi)、外翻，中立位為小腿縱軸與足底平面垂直 90°。中心：腓骨縱軸線與第五跖骨軸線延長線的交點。固定臂：腓骨縱軸。移動臂：第五跖骨長軸。運動：背伸，足尖從中立位向靠近小腿前側(cè)的方向運動；跖屈，與背伸相反性運動。正常值：背伸0～30°，跖屈0～50°。

1.3.2 VAS評分 在紙上畫出一條長度為10 cm的線段，在線段上平均標記出10個刻度，共11個數(shù)字，最左端為0，最右端為10，0表示無痛，10表示難以忍受的最嚴重程度的疼痛。請患者將自己目前的疼痛程度在線段上明確的標出。

1.3.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準量表從跛行、疼痛、支撐、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定及下蹲等8個方面進行打分，對膝關(guān)節(jié)的功能進行全面系統(tǒng)的評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分和Lysholm評分比較治療前，兩組VAS評分和Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，實驗組VAS評分(5.16±1.01) 分，Lysholm評分(62.38±11.50) 分；對照組VAS評分(5.70±1.26)分，Lysholm評分(54.70±12.63)分，兩組VAS評分均較治療前降低且實驗組低于對照組，Lysholm評分均較治療前升高且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，實驗組膝關(guān)節(jié)活動度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度分別為(79.18±12.93)、(35.7±3.65)、(16.50±3.61)°，對照組分別為(69.80±10.79)、(30.20±3.27)、(11.32±3.75)°，兩組膝關(guān)節(jié)活動度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度均較治療前升高且實驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后VAS評分和Lysholm評分比較(，分)

表1 兩組治療前后VAS評分和Lysholm評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度比較(，°)

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度比較(，°)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大且結(jié)構(gòu)復雜的關(guān)節(jié)，負責人體的運動和絕大部分承重。下肢骨折通過手術(shù)治療雖然可以有效的促進骨折愈合，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復往往需要比較漫長的時間，使得患者術(shù)后常常伴有膝關(guān)節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥［7］。這常常是由下肢關(guān)節(jié)軟組織創(chuàng)傷［8］及術(shù)后長期制動引起的［9］。下肢關(guān)節(jié)長久制動及炎性滲出后，導致關(guān)節(jié)腔內(nèi)或其周邊的軟組織粘連，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬［10］。嚴重影響了患者的工作生活。

臨床上關(guān)節(jié)活動受限早期主要應用電針復合其他手段進行治療，確實可減少疼痛和局部水腫，加速組織愈合［11］。但電針是有創(chuàng)治療，部分患者難以接受，而且電針復合其他手段治療周期長，給患者增加了經(jīng)濟和心理上的負擔。進入二十一世紀，繼超聲碎石之后，該領(lǐng)域又陸續(xù)派生出超聲霧化療法、超聲腦血管消融、超聲外科及超聲溫熱療法等多種治療方式。臨床實踐證明，超聲可緩解組織炎性反應，也有用于治療組織急性損傷的案例，如踝關(guān)節(jié)扭傷［12］。基于電針的缺點和查證數(shù)據(jù)庫后發(fā)現(xiàn)尚未有同類研究考慮，低頻超聲治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動受限可為臨床治療新的思路方法，值得進一步推廣應用。

大量研究表明，損傷后膝關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴重粘連及攣縮是導致膝關(guān)節(jié)僵硬的常見原因。超聲作為一種波，其機械作用表現(xiàn)在：介質(zhì)中傳播時可升高膠原酶的生物活性，加速膠原纖維的分解代謝，破壞了膠原纖維的異常交聯(lián)，使粘連、攣縮的纖維快速的吸收和消散。同時還可以對組織產(chǎn)生伸張和壓縮的有利作用，使瘢痕組織逐漸軟化并松解。因此，超聲作用于僵硬的關(guān)節(jié)后，可以從微觀上破壞組織僵硬粘連的病理學基礎(chǔ)，解除粘連、攣縮的瘢痕組織對關(guān)節(jié)的異常束縛［13］。

在本研究中，實驗組和對照組治療一段時間后，患者關(guān)節(jié)活動受限情況都有一定改善。但整體而言，實驗組關(guān)節(jié)功能的改善情況明顯優(yōu)于對照組。這表明，常規(guī)傳統(tǒng)電針聯(lián)合推拿方法治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動受限治療效果有一定的局限性。而超聲再配合電針推拿可以更好的改善患者關(guān)節(jié)活動受限情況。在如今治療骨折已經(jīng)不是問題的醫(yī)療環(huán)境下，低頻超聲可作為一種新的方法治療骨折后關(guān)節(jié)活動受限。未來還需研究人員等專業(yè)人士挖掘出更多的新治療方法，共同促進關(guān)節(jié)活動受限患者的康復。