吳 軼

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院呼吸科，上海市 202150，電子郵箱：wuwu19990@sohu.com)

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是晚期肺癌患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致發(fā)紺、呼吸困難等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有研究顯示，合并MPE的肺癌患者中，約1/3已出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，中位生存期僅為3～12個月，因此MPE的發(fā)生往往提示預(yù)后不良[1]。MPE的診斷主要依靠胸膜腔穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查，但敏感性較低，癌細(xì)胞檢出率不足25%，導(dǎo)致確診依據(jù)不充分[2]。目前，多種腫瘤標(biāo)志物已逐漸應(yīng)用于良惡性胸腔積液的鑒別，且主張聯(lián)合檢測以提高診斷效能[3]。分泌性磷蛋白1(secreted phosphoprotein 1，SPP1)作為一種分泌性非膠原蛋白，近年來有研究表明其有助于胸水性質(zhì)的判定[4]，但仍缺乏足夠證據(jù)。本研究檢測肺癌所致MPE及結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液癌胚抗原(pleural carcinoembryonic antigen,PCEA)、血清癌胚抗原(serum carcinoembryonic antigen,SCEA)以及PCEA/SCEA(P/S)比值、胸腔積液SPP1水平，并探討胸腔積液SPP1及P/S比值在鑒別這兩種疾病中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2018年12月我院呼吸內(nèi)科收治并初次確診的150例胸腔積液患者，包括81例MPE患者(MPE組)和69例結(jié)核性胸膜炎患者(結(jié)核組)。其中，MPE組患者為經(jīng)胸腔穿刺術(shù)、纖支鏡活檢、胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或經(jīng)診斷性治療、手術(shù)病理明確為肺癌，排除已接受放化療、合并其他惡性腫瘤或合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。結(jié)核組患者均經(jīng)胸腔穿刺術(shù)、纖支鏡活檢、胸腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，并在痰、胸腔積液或胸膜組織中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎，同時排除其他引起肉芽組織病變的疾病。MPE組中男性42例、女性39例，年齡38～79(58.1±6.7)歲；小細(xì)胞肺癌15例，非小細(xì)胞肺癌66例(腺癌38例，鱗癌28例)；TNM分期Ⅲ期34例，Ⅳ期47例。結(jié)核組中男性38例、女性31例，年齡31～75(56.5±6.1)歲。兩組的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 標(biāo)本采集 在未接受任何治療前，所有患者均行胸腔細(xì)管引流術(shù)，留取10 mL胸腔積液標(biāo)本，置于50 mL離心管中，3 000 r/min離心10 min后取上清液備檢；同時，抽取所有患者清晨空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min后取上清液備檢。

1.3 觀察指標(biāo)檢測方法 使用德國羅氏Cobas 8000型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相應(yīng)試劑盒(北方生物技術(shù)研究所，批號：20151212)，采用化學(xué)發(fā)光法測定PCEA及SCEA，并計算P/S比值；使用Benchmark酶標(biāo)儀及其試劑盒(美國Bio-Rad公司，批號：20150814)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胸腔積液SPP1水平。所有操作均嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗； 采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估相關(guān)指標(biāo)診斷肺癌所致MPE的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MPE組和結(jié)核組各指標(biāo)比較 與結(jié)核組比較，MPE組PCEA、SCEA、P/S比值、胸腔積液SPP1水平均增高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCEA、SCEA、P/S及胸腔積液SPP1水平比較(x±s)

2.2 不同病理類型的肺癌患者各指標(biāo)比較 鱗癌、小細(xì)胞癌患者PCEA、SCEA水平、P/S比值低于腺癌患者，且小細(xì)胞癌患者P/S比值明顯低于鱗癌患者(均P<0.05)。鱗癌、小細(xì)胞癌患者之間PCEA、SCEA水平比較，以及不同病理類型患者胸腔積液SPP1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同病理類型的肺癌患者PCEA、SCEA、P/S比值及胸腔積液SPP1水平比較(x±s)

2.3 不同指標(biāo)對結(jié)核性與肺癌所致胸腔積液的鑒別效能 P/S聯(lián)合胸腔積液SPP1診斷肺癌所致MPE的ROC曲線下面積高于P/S比值、胸腔積液SPP1(z=2.956，P=0.038；z=3.277,P=0.016)。見表3、圖1。

表3 不同指標(biāo)對肺癌所致MPE的診斷效果比較

圖1 不同指標(biāo)鑒別結(jié)核性胸腔積液與肺癌所致MPE的ROC曲線

3 討 論

MPE是胸膜播種性肺轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)之一，以肺癌居多，約20%肺癌患者以MPE為首發(fā)癥狀，這通常提示預(yù)后不佳與生存期較短[5]。結(jié)核性胸腔積液起病隱匿，缺乏特異性，與MPE存在較多相似之處。由于細(xì)胞學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)的滯后性及有創(chuàng)性，導(dǎo)致約20%的胸腔積液患者無法及時確診，兩者的鑒別診斷也一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題[6]。近年來，局麻下胸腔鏡直視活檢技術(shù)使不明原因胸腔積液的診斷獲得新的突破[7]，但多數(shù)二級及以下醫(yī)院不具備開展能力。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)是目前應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)記物，其在多種惡性腫瘤中表達(dá)增加，但其不具備器官特異性，較低的敏感性決定了CEA難以單獨(dú)用于良惡性胸腔積液的鑒別診斷[8]。因此，探尋具有更高敏感性、特異性的生物學(xué)指標(biāo)對于明確胸腔積液的性質(zhì)具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，MPE組PCEA、SCEA水平、P/S比值均高于結(jié)核組(P<0.05)，與李銳成等[9]的研究結(jié)果相似，說明血清、胸腔積液中CEA含量對肺癌所致MPE與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷具有重要價值。一般認(rèn)為，P/S比值>1常提示為MPE[10]；在本研究中，MPE患者的平均P/S比值均大于1，而非MPE患者平均P/S比值小于1，與之相符。目前，SPP1與肺癌的關(guān)系仍未形成共識，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為SPP1水平與肺癌預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[11]，例如張鶴等[12]研究發(fā)現(xiàn)，SPP1不僅有助于抑制胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞凋亡，還能協(xié)助其胸腔內(nèi)播散，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲壁層胸膜血管并循血流進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但亦有學(xué)者認(rèn)為兩者無明顯相關(guān)性[13]。本研究中，MPE患者胸腔積液SPP1較結(jié)核性胸腔積液患者明顯升高，其可能機(jī)制考慮是增多的MPE以滲出液為主，此類患者胸膜毛細(xì)血管通透性增加，SPP1的高滲性導(dǎo)致其易進(jìn)入胸膜腔[14]。由此推測，胸腔積液SPP1水平升高時可能提示為MPE。本研究進(jìn)一步比較了不同病理類型的肺癌所致MPE患者的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，鱗癌、小細(xì)胞癌患者PCEA、SCEA水平、P/S比值低于腺癌患者，且小細(xì)胞癌患者P/S比值低于鱗癌患者(P<0.05)，而鱗癌、小細(xì)胞癌患者之間PCEA、SCEA水平比較，以及不同病理類型患者間胸腔積液SPP1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示在鑒別肺癌病理類型尤其是區(qū)分鱗癌和小細(xì)胞癌時，P/S比值或更具優(yōu)勢。

安蕾等[15]研究認(rèn)為，CEA水平可能受到客觀的因素影響，而P/S比值有利于避免單獨(dú)CEA檢測出現(xiàn)的假陽性，能更全面地反映CEA在MPE診斷上的價值，具有較好的診斷效能。鑒于此，本研究選取P/S比值和胸腔積液SPP1進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，P/S比值和胸腔積液SPP1在鑒別肺癌所致MPE及結(jié)核性胸腔積液中均有一定的價值，且兩者聯(lián)合時的效能更佳，其ROC曲線下面積均高于單用P/S比值、胸腔積液SPP1(均P<0.05)。

綜上所述，P/S比值、胸腔積液SPP1對鑒別肺癌所致MPE及結(jié)核性胸腔積液均有一定的價值，且兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于提高鑒別效能。此外，P/S比值或有助于進(jìn)一步鑒別肺癌的病理類型。P/S比值、胸腔積液SPP1的檢測尤其適用于無法耐受有創(chuàng)檢查，或未開展經(jīng)皮肺穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡等操作的基層醫(yī)院。