王 婷 劉雅貞 胡文婷 曹國慶

(1 青海省西寧市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，西寧市 810000，電子郵箱：stevenshoney@163.com；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科，烏魯木齊市 830001)

長期竇道慢性根尖周炎是一類慢性根尖周化膿性炎癥，臨床上主要采用根管治療清除根管內(nèi)病原微生物，通過機(jī)械預(yù)備、化學(xué)愈合及根管封藥等方式來清除感染灶，促進(jìn)病變愈合[1]。由于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，微生物常侵入牙本質(zhì)小根管深部，常規(guī)的消毒方式難以徹底清除根管內(nèi)細(xì)菌，有部分患者雖然經(jīng)過了徹底消毒，且后期給予根管治療，但仍然無法治愈，最終只能選擇根尖周外科手術(shù)或拔除患牙，給患者帶來了極大的痛苦[2]。20世紀(jì)70年代國外學(xué)者提出，根管治療的終極目標(biāo)是所有根管和副根管完全三維填充，徹底清除所有有機(jī)物殘?jiān)⒓?xì)菌及細(xì)菌毒素[3]。盡管目前根管預(yù)備和根管填充所使用的器械和材料研發(fā)已取得了長足的進(jìn)步，但是這一終極目標(biāo)仍然難以實(shí)現(xiàn)。未經(jīng)填充的側(cè)支根管和根管分叉并不一定會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗，但是若根尖周炎來源于這些結(jié)構(gòu)，則會(huì)加大治療難度。近年來，使用激光進(jìn)行根管治療是臨床上克服這些困難的新手段。激光束可以直接射向被骨組織和牙周膜所包繞的根管內(nèi)側(cè)，因此臨床上使用激光進(jìn)行根管治療時(shí)必須保證激光使用的安全性，避免根管熱損傷[4]。1994年科學(xué)家們開發(fā)出了摻釹釔鋁石榴石(neodymium:yttrium-aluminum perovskite，Nd:YAP)激光，其特征是高功率(5 MHz)、短波長(1.34 μm)、脈沖發(fā)射和淺穿透深度(100 μm)。研究表明，在傳統(tǒng)的根管治療中使用Nd:YAP激光可以更徹底地清除根管感染灶[5-6]，但是目前關(guān)于使用Nd:YAP激光治療長期竇道慢性根尖周炎的研究較少。本研究探討Nd:YAP激光在長期竇道慢性根尖周炎中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2018年2月西寧市口腔醫(yī)院收治的152例長期竇道慢性根尖周炎患者(共155顆患牙)為研究對(duì)象，其中男性102例，女性50例，年齡20～64(43.22±8.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在反復(fù)的牙齦腫脹史，X線提示根尖周有低密度影，可探及竇道，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線片確診為長期竇道慢性根尖周炎患者；(2)根尖孔完整，根管通暢、無內(nèi)外吸收、無鈣化、形態(tài)無明顯變異；(3)既往無牙髓病治療史；(4)近2周內(nèi)無根尖周炎急性發(fā)作史；(5)根尖周低密度影直徑不超過5 mm，牙齒松動(dòng)不超過Ⅱ度；(6)X線顯示根周牙槽骨吸收<1/3；(7)治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度彎曲根管(彎曲度>25°)；(2)存在根尖周囊腫、根折、牙周病的患牙；(3)術(shù)前3 d服用過鎮(zhèn)痛類藥物或激素類藥物、術(shù)前1周服用過抗生素者；(4)妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各76例(分別77顆、78顆患牙)。觀察組中男性50例、女性26例，年齡(47.33±9.28)歲，上頜牙39顆、下頜牙38顆；對(duì)照組中男性52例、女性24例，年齡(48.55±10.17)歲，上頜牙38顆、下頜牙40顆。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 主要儀器及材料 根尖預(yù)備采用X-SMART旋轉(zhuǎn)鎳鈦擴(kuò)大系統(tǒng)及ProTaper機(jī)用鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)(美國Dentsply公司)；根管充填采用SybronEndo熱牙膠充填系統(tǒng)(德國卡瓦公司)；Vitapex糊劑(日本Mofita公司，批號(hào)：A9G1)；3%次氯酸鈉溶液(上海普瑞科技有限公司，批號(hào)：1702149)，19%乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)糊劑(韓國META BIOMED，批號(hào)：2014-2634761)；根管測量儀(美國Dentsply公司，型號(hào)：PROPEXⅡ)；Nd:YAP激光治療儀(法國Lokki公司，型號(hào)：LOKKI DT2)，橡皮障(日本KSK公司，批號(hào)：19080701)，C型銼(德國VDW公司，批號(hào)：20172550157)。

1.3 治療方法

1.3.1 根管預(yù)備：治療前拍攝X線片，了解牙根尖周情況，安裝橡皮障，開髓拔髓后，采用10號(hào)或15號(hào)C型銼探查并疏通根管，ProTaper機(jī)用鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)開口銼Sx預(yù)敞根管口，采用根管測量儀測量工作長度，ProTaper機(jī)用鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)預(yù)備根管至F3(預(yù)備根尖1/3)。

1.3.2 根管沖洗：對(duì)照組采用3%次氯酸鈉與19% EDTA糊劑溶液交替沖洗消毒根管60 s。觀察組在上述方法的基礎(chǔ)上輔以Nd:YAP激光治療，即在常規(guī)沖洗后，根管內(nèi)再次用3%次氯酸鈉沖洗，采用直徑為200 μm的光纖和5 Hz每脈沖1.6 W的Nd:YAP激光治療儀，將光纖放置在較工作長度短2～3 mm的根管內(nèi)，光纖朝向根尖表面，激光在光纖向下移動(dòng)的過程中持續(xù)掃射，直到光纖到達(dá)根管口附近時(shí)停止，平均輸出功率為10 W。光纖移動(dòng)并激光照射的時(shí)間控制在0.5～2.0 s/次，每次間隔5 s，每根根管采用Nd:YAP激光連續(xù)消毒3次。

1.3.3 竇道治療：對(duì)照組采用3%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗竇道，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Nd:YAP激光治療儀，在G模式下將直徑為320 μm的光纖伸入竇道處，輕輕觸動(dòng)膿腫處并快速掃動(dòng)，消毒滅菌。

1.3.4 根管充填：對(duì)照組在完成根管預(yù)備和根管沖洗后，干燥根管，采用Vitapex糊劑封藥，氧化鋅暫時(shí)封閉窩洞；7 d后復(fù)診檢查竇道愈合情況，若竇道愈合則采用SybronEndo熱牙膠充填系統(tǒng)進(jìn)行根管填充，若未愈合則換藥后7 d再次復(fù)診，直至愈合后行根管填充。觀察組在完成根管預(yù)備和根管沖洗后，干燥根管，用螺旋充填器將AH-Plus根管填充材料送至根管內(nèi)，將直徑為200 μm的光纖插入根管內(nèi)2～3 mm，在根管中部位置進(jìn)行1次激光治療，在距離根尖3 mm的位置進(jìn)行2次激光治療，最后采用Sybron Endo熱牙膠充填系統(tǒng)進(jìn)行根管填充。

a 術(shù)前X線片 b 根管預(yù)備后的試尖片 c 根管填充術(shù)后X線片 d 術(shù)后1年復(fù)查X線片(冠部玻璃離子充填完整，唇側(cè)竇道未愈合)

a 術(shù)前X線片 b 根管預(yù)備后的試尖片 c 根管填充術(shù)后X線片 d 術(shù)后1年復(fù)查X線片(根尖周低密度影消失)

1.4 觀察指標(biāo) (1)于治療后48 h、治療后7 d，采用根管治療約診間疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估患者疼痛情況：Ⅰ級(jí)為無痛；Ⅱ級(jí)為輕度疼痛但無不適感；Ⅲ級(jí)為中度疼痛，在咬合、咀嚼時(shí)疼痛感覺明顯，服用止痛藥能夠緩解疼痛；Ⅳ級(jí)為重度疼痛，嚴(yán)重影響日常生活，止痛藥不能有效鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛后維持時(shí)間短。(2)治療后7 d、14 d復(fù)診觀察竇道愈合情況。愈合：竇道愈合，探針無法進(jìn)入；改善：竇道口縮小，無膿液或少量膿液滲出，探針能伸入但深度變淺；未愈合：竇道口無縮小或略有擴(kuò)大，擠壓溢膿，探針仍能探及根尖。(3)記錄兩組患者竇道愈合后進(jìn)行根管填充次數(shù)。(4)于治療前和治療3個(gè)月后檢測根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。① 取樣：進(jìn)行根管沖洗前，采用3根15號(hào)無菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖(Dentsply公司，錐度0.02)依次插入根管內(nèi)至根尖孔處，保持紙尖與根管壁接觸，停留60 s后取出，將拔髓針、銼針及紙尖等一起投入裝有0.5 mL硫乙醇酸鹽半固體瓊脂轉(zhuǎn)送液的轉(zhuǎn)送瓶中，立即送實(shí)驗(yàn)室備檢；治療后3個(gè)月用相同尺寸的紙尖收集病變牙周最深部的齒齦溝下菌斑，相同方式送檢。為了減少人為誤差，每次取樣的紙尖長短和粗細(xì)、紙尖插入深度及紙尖停留時(shí)間均保持一致，操作均由同一研究者完成。② PCR擴(kuò)增：根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[8]，本研究重點(diǎn)對(duì)中間普氏菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體5種微生物進(jìn)行檢測，PCR引物序列見表1。將獲得的樣本采用TRIzol試劑盒(美國Life Technologies 公司，批號(hào)：15596-026)提取有核細(xì)胞中的總DNA，置于-80℃冰箱中保存待用。樣本在室溫下解凍30 min后震蕩混勻，移取90 μL至另一EP管中，將體積分?jǐn)?shù)為25%的Chelex-100與樣本液按照1 ∶3的體積比混合，震蕩混勻，56℃加熱30 min，100℃加熱10 min，4℃下15 000 r/min離心8 min，收集上層清液，-20℃下保存。PCR反應(yīng)條件為50℃ 2 min，95℃ 10 min，95℃ 15 s，62℃ 1 min，40個(gè)循環(huán)。所有反應(yīng)均在ABI Prism7300熒光定量PCR儀上進(jìn)行，測量每微升中DNA拷貝數(shù)，重復(fù)測量3次，取其平均值。

表1 PCR引物序列

1.5 療效評(píng)價(jià)[9]于根管填充后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行回訪，記錄患者臨床癥狀及X線下改變情況，評(píng)估其療效。成功：患牙無不適癥狀，咀嚼/咬合功能正常，X線片顯示原有根尖區(qū)低密度影消失；改善：患牙無不適，咀嚼/咬合功能正常，X線片顯示原有根尖區(qū)低密度影明顯縮小，但未完全消失；失?。夯佳廊源嬖诰捉?咬合不適癥狀，根尖區(qū)牙齦仍存在紅腫或竇道形成，X線片顯示原有根尖低密度影無變化或縮小<50%。臨床有效率=(成功+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后疼痛情況比較 治療48 h后觀察組患者疼痛分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)，治療7 d后兩組患者疼痛分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后疼痛分級(jí)比較(n)

2.2 兩組患者治療后竇道愈合情況及根管填充次數(shù)比較 治療7 d后觀察組竇道愈合情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療14 d后兩組患者竇道愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組根管填充次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后竇道愈合情況及根管填充次數(shù)比較

2.3 兩組患者根管細(xì)菌定量檢測分析 治療前兩組患者根管內(nèi)各種細(xì)菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者中間普式菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體數(shù)量均較治療前減少，且觀察組患者上述細(xì)菌數(shù)量少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者根管細(xì)菌數(shù)量比較(x±s，log拷貝/μL)

組別n伴放線放線桿菌治療前治療后t值P值齒垢密螺旋體治療前治療后t值P值觀察組764.12±0.263.14±0.1926.530<0.0014.65±0.193.04±0.2248.284<0.001對(duì)照組764.11±0.233.45±0.1819.700<0.0014.59±0.333.49±0.1725.833<0.001 t值1.0438.5951.0619.801P值0.297<0.0010.288<0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組共有5例失訪，對(duì)照組有4例失訪。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，臨床有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表5。治療前后兩組典型X線片見圖1、2。

表5 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

臨床實(shí)踐表明，長期竇道慢性根尖周炎在進(jìn)行根管治療時(shí)盡管進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒沖洗，但仍然有部分患者出現(xiàn)竇道不愈合、根管填充區(qū)域腫痛及咀嚼不適等現(xiàn)象[10]。分析原因有：(1)病變菌群種類復(fù)雜且能夠侵入牙本質(zhì)小管根部；(2)細(xì)菌本身存在生物膜，對(duì)抗生素存在抵抗作用，且根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)的消毒方式由于滲透度不足，在根管沖洗時(shí)并不能徹底清潔牙本質(zhì)深層，特別是近根尖1/3的區(qū)域[11]。研究表明，次氯酸鈉溶液配伍EDTA溶液作為目前臨床應(yīng)用最為廣泛且有效的根管消毒沖洗液，在進(jìn)行根管沖洗時(shí)僅能滲透至牙本質(zhì)小管內(nèi)130 μm，而一些厭氧菌則能夠侵入牙本質(zhì)小管1 000 μm處，因此消毒不徹底或細(xì)菌侵入較深也是長期竇道慢性根尖周炎的發(fā)病原因之一[12]。與傳統(tǒng)的注射藥物沖洗方式相比，激光作為一種新的輔助殺菌方式逐漸被業(yè)內(nèi)醫(yī)生所青睞。激光照射的主要生物學(xué)效應(yīng)為熱效應(yīng)、光化效應(yīng)、電磁效應(yīng)及生物刺激效應(yīng)，而殺菌主要依靠其熱效應(yīng)，殺菌機(jī)制為破壞細(xì)菌的結(jié)構(gòu)及對(duì)牙本質(zhì)小管的改建[13]。由于激光本身不具備根管成形及溶解壞死組織的能力，所以適合作為常規(guī)根管治療中的輔助消毒手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h疼痛分級(jí)低于對(duì)照組，且治療7 d后觀察組竇道愈合情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示輔助應(yīng)用Nd:YAP激光可更有效治療長期竇道慢性根尖周炎的有效性。這是由于激光具有熱效應(yīng)，通過在根管內(nèi)上下提拉，使根管壁上的玷污層被汽化，從而達(dá)到清除的目的； 激光還可以熔融牙本質(zhì)小管，起到封閉作用。另外，觀察組根管填充次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，說明采用Nd:YAP激光輔助治療可以縮短治療療程。研究顯示，Nd:YAP激光能夠抑制與組織破壞相關(guān)的酶的活性，減輕局部炎性滲出，具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用[14]。另外，Nd:YAP激光還可有效改善根尖周組織血液循環(huán)，刺激細(xì)胞增殖，從而誘導(dǎo)組織愈合并消除組織水腫[15]。術(shù)后隨訪1年，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，臨床有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組大部分患者X線片主要表現(xiàn)為根尖周低密度影消失或明顯縮小，表明經(jīng)Nd:YAP激光治療后根管填充更加致密。臨床上大多數(shù)接受根管治療的根尖周炎患者，治療后根管充填致密的影像學(xué)表現(xiàn)為根管填充糊劑充填至側(cè)支根管/副根管，少量的根管填充糊劑從根尖孔溢出[16]。與垂直加壓充填根管糊劑的原理不同，使用螺旋充填器將根管填充糊劑輸送到根管后，利用Nd:YAP激光束的短暫脈沖將根管填充糊劑推送進(jìn)入根管分叉，此過程并不會(huì)產(chǎn)生熱量；盡管這種壓力可能會(huì)造成患者輕微的不適感，但是不適感可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失[17]。

根管治療失敗的主要原因是微生物感染，有學(xué)者指出，如果沒有細(xì)菌感染，即使牙髓組織失活也不會(huì)產(chǎn)生根尖周病變[18-19]。研究表明，當(dāng)激光照射平均功率超過3W時(shí)，激光可有效地減少定植于根管內(nèi)的菌落數(shù)量[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者中間普式菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體數(shù)量均較治療前減少，且觀察組上述細(xì)菌數(shù)量少于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了Nd:YAP激光的殺菌效果。由于本研究使用的Nd:YAP激光平均輸出能量為10 W，并且其峰值能量可以達(dá)到2.6 kW，因此Nd:YAP激光的能量足夠消滅根管內(nèi)的微生物。Nd:YAP激光除了穿透深度較淺以外，每次脈沖照射的時(shí)間也僅僅為0.00015 s，短暫的照射時(shí)間可以盡可能地降低周圍組織過熱的風(fēng)險(xiǎn)。筆者推測激光的殺菌效應(yīng)有兩種原理：(1)在充滿沖洗液的根管的狹窄空間內(nèi)，5 Hz的激光可能會(huì)反復(fù)產(chǎn)生沖擊波，傳導(dǎo)到牙本質(zhì)小管內(nèi)殺滅細(xì)菌。(2)激光的脈沖照射在狹窄空間內(nèi)可以產(chǎn)生類似超聲波設(shè)備的振動(dòng)效應(yīng)，產(chǎn)生殺菌效果，由于Nd:YAP激光的高頻照射不會(huì)過多去除根管壁上被感染的牙本質(zhì)，因此其有助于保持根管的完整性；同時(shí)，激光的能量可以使次氯酸鈉溶液的溫度升高，從而提高其溶解有機(jī)物碎屑和根管消毒的效率，這種清潔能力的增強(qiáng)可以為根管分叉的患者在進(jìn)行糊劑充填時(shí)贏得更大的操作空間[21]。

綜上所述，Nd:YAP激光輔助次氯酸鈉治療長期竇道慢性根尖周炎療效顯著，能夠明顯減輕患者疼痛，促進(jìn)竇道愈合，且殺菌作用強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。