林國雄 林 海 王玉蕓 孫為增

(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海口市 570023，電子郵箱：linguoxiong2001@163.com)

小兒隱匿陰莖是一種陰莖體顯露和發(fā)育異常及畸形的疾病，是小兒泌尿生殖畸形中的常見類型，多見于肥胖患兒，其手術(shù)矯治方式的選擇和設(shè)計應(yīng)根據(jù)患兒患處解剖改變的嚴重程度進行選擇。隱匿陰莖的手術(shù)治療方式多樣，但對于采用何種術(shù)式效果更好仍存在爭議，我院采用經(jīng)陰囊倒“V”形切口治療中、重度型隱匿陰莖患兒，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2月至2018年5月在我院治療的62例中、重度型隱匿陰莖患兒的臨床資料?；純耗挲g2～11(5.6±2.5)歲，中度型24例，重度型38例；主要臨床表現(xiàn)為陰莖部分或完全埋藏于皮下組織中，皮膚表面僅能捫及包皮，陰莖短小，呈鳥嘴狀,包皮外口明顯狹窄，后推陰莖根部皮膚可顯露并觸及正常大小的陰莖海綿體；部分患兒(約35%)出現(xiàn)包皮感染，表現(xiàn)為包皮紅腫，擠壓可見少許膿性分泌物，觸痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中、重度型隱匿陰莖診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：陰莖大部分隱匿于皮下組織中，牽拉陰莖頭，陰莖體大部分能外露，松手后很快回縮為中度型隱匿陰莖；陰莖完全隱匿于皮下組織中，皮膚表面僅能捫及包皮為重度型隱匿陰莖。(2)具有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿道下裂、上裂或陰莖扭轉(zhuǎn)等患兒。

1.2 手術(shù)方法 患兒均采用全身麻醉，取仰臥位，于陰莖腹側(cè)陰囊角處作一倒“V”形切口(圖1)，將陰囊角處多余的肉膜和皮膚切除，分離并切除下方皮下組織，陰莖體經(jīng)陰莖陰囊中線切口處牽引出，充分游離陰莖體(圖2)，在 Buck 筋膜淺層切除異常肉膜與纖維索帶，徹底松解陰莖體至陰莖根部，分離粘連至陰莖根部陰莖懸韌帶處。用1號絲線將陰莖根部白膜分別于緊貼恥骨前的筋膜上2點和10點位置固定(圖3)，將陰莖體復(fù)位，用5-0無損傷可吸收線從陰莖腹側(cè)尿道旁陰莖白膜處進針，注意不要扭轉(zhuǎn)或過度牽拉陰莖，陰莖白膜與陰莖陰囊交界處皮膚在6點處(陰囊正中線)縫合固定。提起包皮外口，橫行切除部分包皮，沿陰莖腹側(cè)中線剪開包皮外板達陰莖中段，解除包皮外口狹窄，顯露陰莖頭，清理包皮垢。予5-0滑線縫吊陰莖頭一針作為牽引，在距離冠狀溝0.5 cm處將包皮內(nèi)板做環(huán)形切開，去除多余的包皮內(nèi)板，5-0無損傷可吸收線對稱縫合包皮切口(圖4)，陰莖傷口用合成材料保護后，用吸水紗布固定。術(shù)后常規(guī)留置硅膠導(dǎo)尿管。

圖1 陰囊倒“V”形切口 圖2 游離陰莖體 圖3 固定陰莖根部(2點和10點) 圖4 手術(shù)后陰莖外觀

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d，術(shù)后3 d左右拆除陰莖敷料并拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后5 d開始用2.5%溫鹽水坐浴，持續(xù)1個月左右；若包皮水腫仍較嚴重，可再繼續(xù)溫鹽水坐浴1個月。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，觀察患兒術(shù)后有無包皮水腫、包皮缺血、包皮壞死、陰莖體回縮、切口感染和陰莖勃起疼痛等。

2 結(jié) 果

62例患兒均順利完成手術(shù)。術(shù)后1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)有5例(8.1%)患兒包皮水腫，持續(xù)溫鹽水坐浴1個月后2例緩解，3例仍有水腫；隨訪至術(shù)后1年時，仍有3例患兒出現(xiàn)包皮慢性水腫，其余患兒均無陰莖體回縮、包皮缺血及壞死、包皮慢性水腫、陰莖勃起疼痛等并發(fā)癥發(fā)生；所有患兒陰莖顯露滿意，排尿及勃起時陰莖外觀正常，基本得到患兒家屬認可。

3 討 論

小兒隱匿陰莖是一種陰莖體顯露異常和陰莖皮膚發(fā)育異常及畸形的疾病 ，病因至今仍未完全闡明，大多數(shù)由于陰莖肉膜發(fā)育異常所致[2]。陰莖肉膜異常附著于陰莖海綿體，使陰莖皮膚束縛在腹壁上，導(dǎo)致陰莖外觀顯露異常[3]；還有一部分小兒隱匿陰莖與肥胖有關(guān)[4]；此外，陰莖皮膚缺失、包莖、陰莖皮膚與陰莖海綿體附著不良致使海綿體被隱藏于恥骨前皮下組織內(nèi)，從而引起小兒隱匿陰莖[5]。引起小兒隱匿陰莖的病因可同時存在，也可單獨存在。

關(guān)于隱匿陰莖的治療時機，目前尚有爭議，但一般認為對于中、重度型隱匿陰莖應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。中、重度型隱匿陰莖患兒常出現(xiàn)排尿不暢，易反復(fù)發(fā)生包皮、龜頭及泌尿道感染，若不及時進行手術(shù)治療，將影響患兒生長發(fā)育，嚴重者導(dǎo)致患兒的生理、心理障礙[6]。同時患兒家長也擔(dān)心患兒陰莖發(fā)育障礙影響其生育能力，給患兒家長的心理也帶來一定負面影響[7]。Perger等[8]建議中、重度型隱匿陰莖患兒應(yīng)在學(xué)齡前進行手術(shù)治療，因為嬰幼兒時期陰莖生長發(fā)育速度較慢，且手術(shù)麻醉風(fēng)險大，術(shù)后護理困難。

矯正隱匿陰莖的手術(shù)方法有多種，經(jīng)典的手術(shù)方式有Shiraki、Johnston、Devine、Brisson等術(shù)式，治療效果與臨床醫(yī)生經(jīng)驗和操作技巧有關(guān)[9-11]。Devine術(shù)式主要是切除發(fā)育不良的肉膜，使陰莖體外露良好和陰莖體固定，對于中、重度型隱匿陰莖患兒，采用Devine術(shù)式治療由于包皮內(nèi)板保留較多，術(shù)后可能出現(xiàn)頑固性陰莖皮膚水腫[12]。Brisson術(shù)式可使陰莖松解充分且容易固定，但陰莖和陰囊不能完全成形，由于陰莖腹側(cè)皮膚縱切和包皮不整齊影響血液和淋巴液回流，術(shù)后容易出現(xiàn)頑固性陰莖皮膚水腫[13]。國內(nèi)外許多學(xué)者結(jié)合臨床經(jīng)驗對經(jīng)典的Devine術(shù)式進行改良，操作更簡單、療效也更確切[14-15]。本研究中，我們經(jīng)陰囊切口充分游離陰莖體，距冠狀溝約0.5 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，這樣更接近于包莖術(shù)后的外觀，有效地避免了因保留過多的包皮內(nèi)板從而引起包皮頑固性水腫、外觀欠佳的問題。本研究采用經(jīng)陰囊倒“V”形切口進行手術(shù)，具有以下優(yōu)點：(1)切除部分陰囊皮膚，可以擴大手術(shù)視野，避免損傷陰莖血管和神經(jīng)；還可以充分游離陰莖，切除無彈性的纖維條索，使陰莖收縮不受限制，陰莖得到充分延長；(2)經(jīng)陰莖白膜和陰莖陰囊交界處縫合，可以使陰囊塑形更美觀；(3)選擇腹側(cè)切開包皮狹窄環(huán)，可完全松解包皮狹窄，距冠狀溝約0.5 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，同時切除過多的包皮內(nèi)板，保留包皮外板，術(shù)后極少出現(xiàn)包皮頑固性水腫，但本研究中有3例患兒出現(xiàn)包皮慢性水腫，其原因可能是這3例患兒均為重度型隱匿陰莖，術(shù)中在切除多余包皮過程中可能損傷包皮淋巴管，導(dǎo)致包皮淋巴回流障礙而引起水腫；(4)對于包皮分布不均的中、重度型隱匿陰莖患兒，可以解決包皮內(nèi)板多、外板少的問題，重新布局后無需轉(zhuǎn)移皮瓣或進行皮瓣移植，因此不存在轉(zhuǎn)移皮瓣缺血、壞死等并發(fā)癥；(5)包皮系帶完整，包皮冠狀溝處狹窄環(huán)已切開，切除過剩的包皮內(nèi)板和對稱縫合包皮，從而無慢性包皮內(nèi)板水腫。

采用經(jīng)陰囊倒“V”形切口，需注意以下幾點：(1)需徹底切除異常的肉膜和纖維索帶，避免隱匿陰莖顯露不滿意；(2)分離包皮內(nèi)板、外板及其系膜時勿損傷各自供血血管，避免引起包皮壞死、術(shù)后感染和瘢痕增生；(3)盡量去除多余的包皮內(nèi)板和包皮內(nèi)板皮下淺筋膜組織，可以有效減少術(shù)后陰莖腹側(cè)包皮臃腫和包皮頑固性水腫；(4)將恥骨前筋膜和陰莖白膜縫合固定兩針，避免將恥骨骨膜縫合至陰莖白膜上，導(dǎo)致陰莖勃起時疼痛；(5)在固定陰莖白膜與恥骨前筋膜時，應(yīng)始終保持陰莖正位，固定點對稱，避免術(shù)后出現(xiàn)陰莖扭轉(zhuǎn)；(6)切除陰莖懸韌帶時不宜過深，應(yīng)盡量貼近恥骨聯(lián)合，注意避免損傷陰莖背血管和尿道[16]。

綜上所述，采用經(jīng)陰囊倒“V”形切口手術(shù)治療中、重度型隱匿陰莖患兒的療效確切，操作流程相對簡單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。