黎東眉 郭 敏 黃葉清 李 皓

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院護(hù)理部，梧州市 543002，電子郵箱：2663394579@qq.com)

壓瘡，是指發(fā)生在皮膚、皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突部位或與醫(yī)療器械接觸部位，常見(jiàn)于臥床尤其是長(zhǎng)期臥床患者[1]。壓瘡是衡量患者安全的重要指標(biāo)，越來(lái)越受到廣泛的重視[2]。2007年，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)將壓瘡分為6期[3]，其中Ⅰ～Ⅴ期在臨床護(hù)理工作中較容易識(shí)別，而第Ⅵ期，即不可分期壓瘡則鮮為人知。將不可分期壓瘡定義為壓瘡整個(gè)皮層缺損，在傷口床中覆蓋黑色、棕褐色及褐色的焦痂或者褐色、灰色、棕褐色及黃色的腐肉。針對(duì)這種壓瘡，只有徹底清創(chuàng)后才可測(cè)量傷口深度并進(jìn)行分期[4]。而選擇合適的清創(chuàng)時(shí)間對(duì)降低感染發(fā)生率、縮短清創(chuàng)時(shí)長(zhǎng)及愈合時(shí)長(zhǎng)等具有十分重要的臨床意義。護(hù)場(chǎng)理論是中醫(yī)外科特有的理論體系，護(hù)場(chǎng)首次在《證治準(zhǔn)繩·外科》中提出，書(shū)中記載“疔之四周呈赤腫狀,名曰護(hù)場(chǎng),為可治”[5]?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》對(duì)于護(hù)場(chǎng)的定義為：護(hù)場(chǎng)就是瘡瘍?cè)谡敖粻?zhēng)過(guò)程中正氣可以順利約束邪氣，促使其不至于過(guò)度深陷或者擴(kuò)散引起局部腫塊[6]。筆者認(rèn)為，壓瘡瘡面局部護(hù)場(chǎng)形成即是清創(chuàng)的時(shí)機(jī)。我院依據(jù)護(hù)場(chǎng)理論,將護(hù)場(chǎng)形成作為不可分期壓瘡的清創(chuàng)時(shí)機(jī)，應(yīng)用于不可分期壓瘡的治療中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月我院收治的不可分期壓瘡患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不可分期壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且發(fā)生在髂前上棘、髖部、骶尾部的壓瘡；(2)年齡≥18歲；(3)患者及其家屬均知情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常者；(2)處于休克期患者；(3)不愿配合進(jìn)行研究者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙不適合清創(chuàng)者。采用拋硬幣法將患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組男性18例、女性12例，年齡為24～72(53.60±6.80)歲，體重(56.90±8.50)kg；壓瘡部位：髂前上棘5例、髖部10例、骶尾部15例，壓瘡面積為(10.45±2.53)cm。觀察組男性17例、女性13例，年齡22～73(54.20±6.80)歲，體重(57.20±7.30)kg ；壓瘡部位：髂前上棘7例、髖部8例、骶尾部15例，壓瘡面積(11.03±1.01) cm。兩組患者年齡、性別、體重、壓瘡部位、壓瘡面積等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)方法治療、護(hù)理。使用等滲鹽水清洗創(chuàng)面后，用專(zhuān)用手術(shù)刀在創(chuàng)面焦痂處作一“井”字狀劃痕；用水凝膠(清創(chuàng)膠，法國(guó)優(yōu)格公司生產(chǎn)，批號(hào)：310100302)均勻涂抺創(chuàng)面壞死組織周?chē)?，約5 mm厚度，然后再用浸透生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面以保濕，最后用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每2 d更換紗布1次。當(dāng)創(chuàng)面的黑痂明顯軟化時(shí)，則用銳器進(jìn)行保守性清創(chuàng)，即將創(chuàng)面的壞死組織分次剪除，在每次剪除壞死組織后都均勻涂抹一層水凝膠，然后再用浸透生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面，并用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每2 d更換1次紗布。

1.2.2 觀察組：根據(jù)中醫(yī)護(hù)場(chǎng)理論評(píng)估壓瘡清創(chuàng)時(shí)機(jī)，再進(jìn)行清創(chuàng)、治療。(1)當(dāng)壓瘡周?chē)膲乃澜M織與正常組織之間無(wú)明顯界限，仍緊密連接時(shí)，提示未形成護(hù)場(chǎng)[8]。此時(shí)壓瘡的處理是使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面徹底清洗后，用專(zhuān)用手術(shù)刀在創(chuàng)面焦痂處作一“井”字狀劃痕，然后在創(chuàng)面壞死組織周?chē)鶆蛲繏{水凝膠，約5 mm厚度，同時(shí)在創(chuàng)面外周涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，范圍超過(guò)創(chuàng)面外約2 cm，然后再用浸透生理鹽水的紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋、保濕，最后用低敏度的寬膠帶封貼紗布，每天更換藥物1次，同時(shí)更換紗布。(2)繼續(xù)觀察壓瘡創(chuàng)面，當(dāng)壓瘡周?chē)膲乃澜M織與正常組織之間出現(xiàn)紅色鉤狀界限，且塌陷明顯時(shí)，提示形成護(hù)場(chǎng)[9]，此時(shí)再用銳器進(jìn)行保守性清創(chuàng)，保守性清創(chuàng)方法同對(duì)照組。每2 d更換1次紗布，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后15 d、30 d的壓瘡愈合評(píng)估(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH)[10]量表評(píng)分， 得分越高提示創(chuàng)面情況越不理想。該量表主要通過(guò)觀察壓瘡的創(chuàng)面、滲出和傷口床組織類(lèi)型等進(jìn)行評(píng)分，3個(gè)項(xiàng)目得分相加為總分。(2) 觀察兩組患者壓瘡痊愈時(shí)間(即開(kāi)始治療至壓瘡愈合時(shí)間)、清創(chuàng)期時(shí)長(zhǎng)(即從診斷為不可分期壓瘡至清創(chuàng)后可識(shí)別診斷出壓瘡分期的時(shí)間)。

1.4 療效評(píng)定 痊愈：患者臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合良好；顯效：患者臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面較治療前縮小大于75%；有效：患者臨床癥狀體征改善，創(chuàng)面較治療前縮小大于25%，但不足75%；無(wú)效：患者臨床癥狀體征未改善，且創(chuàng)面較治療前未縮小，甚至發(fā)生擴(kuò)大?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PUSH量表評(píng)分比較 兩組患者的PUSH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.824,P組間=0.004)；干預(yù)后15 d、30 d時(shí)，觀察組患者PUSH評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者PUSH評(píng)分均有隨時(shí)間變化而下降的趨勢(shì)(F時(shí)間=157.432,P時(shí)間<0.001)，時(shí)間與分組存在交互作用(F交互=7.537，P交互=0.002)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)點(diǎn)PUSH評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組臨床效果比較 觀察組患者的治療效果總有效率為83.3%，對(duì)照組總有效率為60.0%；觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.022，P=0.045)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組壓瘡痊愈時(shí)間、清創(chuàng)期時(shí)長(zhǎng)比較 觀察組患者壓瘡痊愈時(shí)間、清創(chuàng)期時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者壓瘡痊愈時(shí)間、清創(chuàng)期時(shí)長(zhǎng)比較(x±s，h)

3 討 論

清創(chuàng)是一種傷口處理技術(shù)，主要是清除影響愈合的失活組織、腐肉、壞死組織、異物及愈合不良組織，其目的是減少對(duì)組織的損傷，促進(jìn)組織修復(fù)和愈合[11]。如清創(chuàng)時(shí)機(jī)不合適，會(huì)導(dǎo)致壓瘡周?chē)h(huán)境發(fā)生循環(huán)障礙，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響壓瘡創(chuàng)面愈合[12]。因此，選擇合適的清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)正確識(shí)別不可分期壓瘡的分期及愈合有重要意義。

本研究結(jié)果表明，采用中醫(yī)護(hù)場(chǎng)理論識(shí)別傷口清創(chuàng)時(shí)機(jī)的觀察組患者PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，療效好于對(duì)照組，并且清創(chuàng)期時(shí)長(zhǎng)、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。提示根據(jù)中醫(yī)護(hù)場(chǎng)理論識(shí)別傷口清創(chuàng)時(shí)機(jī)可提高不可分期壓瘡的治療效果，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。護(hù)場(chǎng)即正氣，在瘡瘍正邪交爭(zhēng)中可以約束邪氣，使其不過(guò)度深陷或者擴(kuò)散引起局部腫塊[6]。有護(hù)場(chǎng)說(shuō)明正氣充足，傷口易愈合；無(wú)護(hù)場(chǎng)說(shuō)明正氣不足，傷口不容易快速愈合。運(yùn)用中醫(yī)護(hù)場(chǎng)理論指導(dǎo)壓瘡治療及護(hù)理，掌握不可分期壓瘡護(hù)場(chǎng)形成的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，把握最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)，可最大限度地減少對(duì)壓瘡創(chuàng)面周?chē)\(yùn)的影響及對(duì)正常組織的損傷[13]。評(píng)判護(hù)場(chǎng)形成的要點(diǎn)是：觀察傷口周?chē)つw及傷口內(nèi)部肉芽組織情況，如創(chuàng)面周?chē)つw向傷口內(nèi)部收縮、塌陷，顏色逐漸變深并呈環(huán)形包繞傷口，并且傷口顏色與周?chē)＝M織有明顯的紅色界線，臨近傷口處有上皮生長(zhǎng)，傷口內(nèi)的肉芽為鮮紅色，分泌物明顯減少，則表示護(hù)場(chǎng)形成[14-16]。如創(chuàng)面周邊皮膚明顯腫脹，并且與正常組織無(wú)明顯分界，接近傷口的皮膚呈魚(yú)口狀外翻，傷口內(nèi)肉芽組織水腫，呈現(xiàn)晦暗色，并且有膿血樣分泌物則表明未形成護(hù)場(chǎng)。護(hù)場(chǎng)形成即為清創(chuàng)最佳時(shí)機(jī)，表明感染周?chē)烙钠琳舷到y(tǒng)基本形成，清創(chuàng)時(shí)對(duì)創(chuàng)面周?chē)\(yùn)和正常組織影響較小[17]。

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)護(hù)場(chǎng)理論識(shí)別清創(chuàng)時(shí)機(jī)治療不可分期壓瘡，可提高治療效果，縮短壓瘡愈合時(shí)間，加速患者康復(fù)。