孟凡娥，王 婷，師娟子

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710003)

國(guó)際衛(wèi)生組織指南中提出不育癥診治中的常規(guī)精液檢查前應(yīng)禁欲2～7天[1]，而歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)則建議在精液檢查前應(yīng)禁欲3～4天[2]。禁欲時(shí)間太長(zhǎng)或太短都會(huì)造成精液檢查結(jié)果異常[3]。因此在輔助生殖治療取卵日留取精液之前，醫(yī)生會(huì)要求丈夫提前排精，以此來(lái)保持精子的數(shù)量及活力。常規(guī)要求取卵前禁欲時(shí)間控制在2～7天內(nèi)[4]，但臨床上經(jīng)常會(huì)有患者因緊張、遺精等原因，在取卵前24小時(shí)內(nèi)有排精。本文針對(duì)取卵前24小時(shí)內(nèi)排精對(duì)體外受精(in vitro fertilization，IVF)治療結(jié)局的影響展開(kāi)研究。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2018年5至10月在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療的患者，根據(jù)取卵日男方留取精液前的禁欲時(shí)間分為兩組，短時(shí)禁欲組：禁欲時(shí)間為小于24小時(shí)；常規(guī)禁欲組：禁欲時(shí)間為2～7天。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究排除女方年齡小于22歲、大于42歲的患者，排除基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)大于25IU/L的女性；排除男方睪丸穿刺、顯微手術(shù)取精患者及接受供精患者。

1.2方法

1.2.1促排卵前準(zhǔn)備

所有女性患者均于月經(jīng)來(lái)潮第2～4天進(jìn)行激素六項(xiàng)的測(cè)定，包括：血清FSH、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)、睪酮(testosterone，T)；同時(shí)進(jìn)行促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的檢測(cè)，陰道B超檢查，如有甲功異常，予以調(diào)整或復(fù)查正常后進(jìn)入周期。所有患者進(jìn)周期前均行宮腔鏡檢查，宮腔異常糾正后方可進(jìn)入周期。

1.2.2促排方案及藥物選擇

根據(jù)患者情況及卵巢儲(chǔ)備選擇用藥方案。本中心常用方案包括：超長(zhǎng)方案、長(zhǎng)方案、拮抗劑方案。根據(jù)患者的年齡、體重、激素水平、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、既往治療情況，決定促排方案及促排劑量。降調(diào)節(jié)藥物包括：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó)，JX20090203)；促排卵藥物選用重組人促卵泡激素(果納芬，默克雪蘭諾，意大利；普麗康，默沙東，美國(guó)果納芬，S20110005；普利康，S20110061)；尿促性素(麗珠，中國(guó)，H10940097)；促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)(思則凱，默克，德國(guó)，H20140476)。

1.2.3卵泡監(jiān)測(cè)

促排期間監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及激素水平，根據(jù)情況調(diào)整藥量，直徑≥18mm的卵泡≥2枚或≥17mm的卵泡≥3枚時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)，藥物選擇注射用重組人絨促性素(艾澤，默克，意大利，S20100016)250μg。

1.2.4取卵手術(shù)及受精方式選擇

扳機(jī)后36小時(shí)取卵，預(yù)計(jì)獲卵數(shù)≤5枚時(shí)Cook雙腔取卵針沖洗卵泡取卵。取卵當(dāng)天男方取精，根據(jù)精液情況決定行IVF或單精子卵胞漿內(nèi)注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。

1.2.5胚胎移植

體外培養(yǎng)72小時(shí)后，根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分選擇最好的1～2枚卵裂期胚胎進(jìn)行移植。形態(tài)學(xué)評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為1、2、2.5、3、4五種，有4枚及以上優(yōu)質(zhì)胚胎(形態(tài)學(xué)評(píng)分1～2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，2.5～3級(jí)為可移植胚胎，4級(jí)胚胎不可移植)時(shí)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)至取卵后第5天，第5天根據(jù)移植患者的囊胚評(píng)分(對(duì)第5天囊胚根據(jù)Gardener標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分)，選擇最好的1～2枚囊胚進(jìn)行移植。

在hCG日P≥1.5ng/mL、內(nèi)膜≤7mm時(shí)取消移植。監(jiān)排過(guò)程中B超下發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管積水，無(wú)論伴或不伴宮腔積液，均以輸卵管積水因素取消新鮮移植，全胚冷凍，腹腔鏡下輸卵管積水結(jié)扎術(shù)后行凍融胚胎移植；促排過(guò)程中出現(xiàn)其他不宜妊娠的內(nèi)科疾病時(shí)取消新鮮移植。在hCG日E2水平超過(guò)36 600pmol/L，預(yù)計(jì)獲卵數(shù)≥20枚時(shí)，預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)取消新鮮移植。移植前1天B超復(fù)查可見(jiàn)宮腔積液時(shí)取消新鮮移植。

1.2.6黃體支持

取卵當(dāng)日開(kāi)始黃體支持，應(yīng)用黃體酮(浙江仙琚，H33020828)60mg/d肌注，移植日開(kāi)始加用口服地屈孕酮(雅培，荷蘭，H20170221)20mg/d，根據(jù)黃體支持需要酌情加用絨促性素(麗珠，中國(guó)，H44020673)2 000IU/d，肌注共5天。

1.2.7妊娠檢測(cè)

移植后14天測(cè)血清hCG，當(dāng)hCG<5mIU/mL確定未妊娠，停用黃體支持藥物；當(dāng)hCG為5～<50mIU/mL時(shí)，隔日復(fù)查hCG，繼續(xù)黃體支持，根據(jù)血清hCG的變化判斷妊娠情況，復(fù)查hCG下降時(shí)停止黃體支持，復(fù)查hCG直至降至正常，hCG隔日倍增則黃體支持至B超復(fù)查，hCG增長(zhǎng)不良時(shí)排除異位妊娠，宮外可見(jiàn)孕囊者計(jì)為異位妊娠，轉(zhuǎn)婦科住院治療；當(dāng)hCG≥50mIU/mL時(shí)確定生化妊娠，移植后28天、35天行B超檢查，B超下可見(jiàn)孕囊明確臨床妊娠，正常情況下繼續(xù)黃體支持至移植后70天逐漸減量停藥。

1.2.8妊娠隨訪

移植后3個(gè)月電話隨訪早期妊娠情況，登記早期妊娠流產(chǎn)等情況。孕12周內(nèi)的臨床妊娠丟失記為早期流產(chǎn)。宮外可見(jiàn)孕囊者計(jì)為異位妊娠，轉(zhuǎn)婦科住院治療。

1.2.9各指標(biāo)數(shù)據(jù)的計(jì)算公式

IVF受精率=(2PN卵子數(shù)+1PN卵子數(shù)+多PN卵子數(shù)+0PN卵裂卵子數(shù))/IVF加精卵子總數(shù)×100%

PN代表原核，精卵相遇后，精子進(jìn)入卵子中，卵子的細(xì)胞核和精子的細(xì)胞核會(huì)分別形成1個(gè)原核，2個(gè)原核就被稱為“2PN”，說(shuō)明卵子受精正常。

IVF正常受精率=D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)/IVF加精卵子總數(shù)×100%

ICSI受精率=(2PN卵子數(shù)+1PN卵子數(shù)+多PN卵子數(shù))/注射MII卵子總數(shù)×100%

MII卵子：M2期卵母細(xì)胞是第2次減數(shù)分裂中期的卵母細(xì)胞，已經(jīng)排出第1極體，只有M2卵屬于成熟卵，可以和精子結(jié)合，排出第2極體，成為受精卵。

ICSI正常受精率=D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)/注射MII卵子總數(shù)×100%

D3優(yōu)胚率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù)×100%

D3可用胚胎率=D3可利用胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%

種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%

囊胚形成率=2期及2期以上囊胚數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的卵裂期胚胎總數(shù)×100%

臨床妊娠率=臨床妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%

早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%

異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1總體臨床結(jié)局

短時(shí)禁欲組共370例，鮮胚移植164例(44.32%)，hCG陽(yáng)性113例(68.90%)，臨床妊娠108例(65.85%)，早期流產(chǎn)5例(4.62%)，異位妊娠1例(0.93%)；常規(guī)禁欲組共2 434例，鮮胚移植1 218例(50.04%)，hCG陽(yáng)性826例(67.82%)，臨床妊娠786例(64.53%)，早期流產(chǎn)53例(6.74%)，異位妊娠7例(0.89%)。

2.2兩組間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的比較

兩組間的男女方年齡、不孕類型、受精方式等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的比較結(jié)果Table 1 Comparison of general information of the patients between the two

2.3兩組間實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局資料的比較

實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，短時(shí)禁欲組的可用胚胎率顯著高于常規(guī)禁欲組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間的優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率及種植率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；臨床結(jié)局資料比較發(fā)現(xiàn)兩組間hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局資料的比較Table 2 Comparison of laboratory data and clinical outcomes of the patients between the two

2.4不同受精方式兩組間實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局資料的比較

在IVF方式中，短時(shí)禁欲組280例，常規(guī)禁欲組1 759例，短時(shí)禁欲組的可用胚胎率顯著高于常規(guī)禁欲組(P<0.05)，兩組間的受精率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；臨床結(jié)局資料比較發(fā)現(xiàn)兩組間hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，囊胚形成率在短時(shí)禁欲組稍高于常規(guī)禁欲組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能使短時(shí)禁欲組囊胚移植人數(shù)增加，使得兩組間的囊胚移植率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在ICSI方式中，短時(shí)禁欲組88例，常規(guī)禁欲組632例，短時(shí)禁欲組的囊胚形成率顯著高于常規(guī)禁欲組(P<0.05)，兩組間的受精率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可用胚胎率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；臨床結(jié)局資料比較發(fā)現(xiàn)兩組間hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組不同受精方式的實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局資料的比較見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組間IVF和ICSI的實(shí)驗(yàn)室資料比較Table 3 Comparison of laboratory data of the patients between IVF subgroup and ICSI

表4 兩組間IVF和ICSI的臨床結(jié)局資料比較結(jié)果Table 4 Comparison of clinical outcomes of the patients between IVF subgroup and ICSI

3討論

3.1取精前禁欲24小時(shí)未影響IVF實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局

本研究針對(duì)取卵前24小時(shí)內(nèi)男方有排精的輔助生殖助孕患者與常規(guī)禁欲時(shí)間患者的助孕結(jié)局進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間hCG陽(yáng)性率及臨床妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示IVF前禁欲時(shí)間小于24小時(shí)可能并未影響臨床結(jié)局。本研究將患者分為IVF受精方式與ICSI受精方式分別進(jìn)行了比較。在IVF方式中，兩組間在實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)方面的受精率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均無(wú)差異，而短時(shí)禁欲組的可用胚胎率顯著高于常規(guī)禁欲組(P<0.05)，且囊胚形成率在短時(shí)禁欲組稍高于常規(guī)禁欲組，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能使囊胚移植的患者人數(shù)上升，也可能因此使得囊胚移植比例在短時(shí)禁欲組中稍高于常規(guī)禁欲組(P<0.05)；在臨床數(shù)據(jù)中，兩組間種植率、hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均無(wú)差異，因此認(rèn)為短時(shí)禁欲并未影響IVF助孕患者的臨床妊娠結(jié)局。在ICSI方式中，兩組間在實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)方面的受精率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可用胚胎率均無(wú)差異，但囊胚形成率短時(shí)禁欲組顯著高于常規(guī)禁欲組(P<0.05)；在臨床數(shù)據(jù)中，囊胚移植率、移植個(gè)數(shù)、種植率、hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率方面均無(wú)差異。因此也可以認(rèn)為，短時(shí)禁欲并未影響ICSI助孕患者的臨床妊娠結(jié)局。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)在短時(shí)禁欲組的hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率均稍高于常規(guī)禁欲組，也不排除繼續(xù)增加樣本量后可能出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

3.2取精前短時(shí)禁欲并未使精子質(zhì)量下降

Brent等[5]將1946至2017年間公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)禁欲時(shí)間對(duì)精液質(zhì)量影響的資料進(jìn)行了研究，其對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性地回顧，分析發(fā)現(xiàn)禁欲時(shí)間對(duì)于精液質(zhì)量的影響較為復(fù)雜，一方面縮短禁欲時(shí)間會(huì)使精子總數(shù)量下降，但另一方面短時(shí)禁欲可能會(huì)提高前向運(yùn)動(dòng)精子的數(shù)目，降低精子的DNA碎片率。Al Awlaqi等[6]的研究就認(rèn)為禁欲1天精子活率達(dá)到高峰。Bahadur等[7]的研究認(rèn)為禁欲30～60分鐘內(nèi)精子活率最佳。Pons等[8]研究了禁欲時(shí)間對(duì)精子DNA碎片率的影響發(fā)現(xiàn)，禁欲1天時(shí)間能夠顯著降低精子的DNA碎片率，這與Agarwal等[9]的研究結(jié)論相同，其認(rèn)為禁欲時(shí)間小于24小時(shí)的精子DNA碎片率達(dá)到最低。這些研究結(jié)果都提示短時(shí)禁欲24小時(shí)的時(shí)間可能并未使精子質(zhì)量下降，甚至可能會(huì)使精子質(zhì)量提高。

3.3取精前短時(shí)禁欲不影響助孕結(jié)局

在禁欲時(shí)間對(duì)輔助生殖治療的影響中，Pascual Sánchez-Martín等[10]針對(duì)宮腔內(nèi)人工授精人群進(jìn)行研究，認(rèn)為禁欲小于3天的治療結(jié)局最佳。鄒暉等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行人工授精的夫婦中，男方間隔24小時(shí)連續(xù)兩次射精并未影響精液質(zhì)量，而且精子活動(dòng)率還有所增加，并不影響助孕結(jié)局。這一結(jié)論與本研究中IVF受精方式人群短時(shí)禁欲24小時(shí)后進(jìn)行IVF治療不影響助孕結(jié)局的結(jié)論相似。對(duì)IVF治療的相關(guān)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，較短的禁欲時(shí)間能使弱精癥患者精液中前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)增加[12]。Sanchez-Martin等[13]的研究認(rèn)為縮短男性禁欲時(shí)間能夠提高IVF妊娠率。Lee等[14]的研究發(fā)現(xiàn)禁欲2～4天內(nèi)ICSI后的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于禁欲大于4天者，這一結(jié)論也與本研究結(jié)果相似。

綜上，IVF前24小時(shí)內(nèi)有排精并不影響IVF治療的臨床妊娠結(jié)果，而在實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)，短時(shí)禁欲組甚至提高了IVF受精方式的可用胚胎率及ICSI受精方式的囊胚形成率。