薛婷婷

（遼陽市第二人民醫(yī)院心內一科，遼寧 遼陽 111000）

心房顫動屬于臨床常見的持續(xù)性心律失常，我國的患病率約為0.77%[1]。因血流動力學異常、內皮細胞功能損傷、心房組織改變、凝血及纖溶系統(tǒng)活性改變、炎性反應等多種因素的作用[2-4]，心房顫動可引發(fā)心房或心耳血栓形成，從而增加腦動脈栓塞和腦卒中的風險。資料顯示，與無房顫患者相比，非瓣膜病房顫患者的腦卒中危險性提高了相近6倍[5]。本研究旨在探討利伐沙班與華法林對心房顫動伴左心房血栓形成患者的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2017年3月至2018年11月148例心房顫動伴左心房血栓形成患者，排除標準：①合并血小板減少性疾??；②近1年內有卒中史；③近6個月內未服用過抗凝藥物；④嚴重肝腎功能不全；⑤藥物過敏：⑥長期服用廣譜抗生素。隨機分為華法林組與利伐沙班組各74例，華法林組：男性41例，女性 33例，年齡49～79歲，平均（67.53±9.48）歲；利伐沙班組：男性45例，女性 29例，年齡52～77歲，平均（65.31±8.67）歲。所有患者均經超聲心動圖證實左心房有血栓形成，經生化、血、尿、便等常規(guī)檢查，兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法：華法林組：華法林（齊魯安替(臨邑)制藥有限公司，國藥準字H20133301），起始劑量為3～5 mg/d，后維持劑量使INR保持在2～3，INR達到目標值后的前3周每7 d測一次INR，之后每月測1次。利伐沙班組：利伐沙班組（Bayer AG，注冊證號H20181081），20毫克/次，1次/天，不監(jiān)測INR。兩組均觀察6個月。

1.3 觀察指標：兩組患者均在治療后復查凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（DD）、血清血管假血友病因子（vWF）、血栓調節(jié)蛋白（TM）。記錄血栓溶解和血栓栓塞事件、出血事件等。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后凝血功能指標及D-D水平比較：治療后與華法林組比較，利伐沙班組PT、APTT、TT及D-D水平明顯降低，F(xiàn)bg明顯升高，比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后血清vWF與TM水平比較：與華法林組比較，研究組vWF水平明顯降低，而TM水平明顯升高，比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療后凝血功能指標及D-D水平比較（±s）

表1 兩組治療后凝血功能指標及D-D水平比較（±s）

注：與華法林組比較，*P＜0.05

表2 兩組治療后血清vWF與TM水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清vWF與TM水平比較（±s）

注：與華法林組比較，*P＜0.05

2.3 兩組血栓溶解和血栓栓塞事件比較：利伐沙班組血栓溶解66例（89.2%），血栓栓塞0例（0.0%），華法林組血栓溶解52例（70.3%），血栓栓塞3例（4.1%），兩組的血栓溶解率比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血栓栓塞發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組出血事件比較：兩組均無嚴重出血事件發(fā)生，利伐沙班組皮下瘀斑5例（6.8%）；華法林組皮下瘀斑1例（1.4%），牙齦出血2例（2.7%），比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

心房顫動患者發(fā)生左心房血栓形成的機制十分復雜，它是一個多因素參與的過程。資料顯示，心房顫動相關性腦卒中的年發(fā)生率大概為15%，同時心房顫動是高齡人群發(fā)生腦卒中的首要病因[6-7]?？鼓委熌軌蛴行Ы档托姆款潉芋w動脈栓塞和腦卒中事件的有效性已被大量研究所證實[8]。華法林是一種口服抗凝藥，在臨床上已有比較長久的應用。研究表明，它對非瓣膜病房顫血栓栓塞性并發(fā)癥具有較好的預防作用，同時能使腦卒中風險降低60%以上，使病死率降低25%[9-10]。但是容易受食物、藥物等因素的影響，個體間的差異較大，特別是對于長期服用廣譜抗生素的患者，腸道內大腸桿菌滅活，引起維生素K合成不足，而華法林作為一種維生素K拮抗劑，在這種情況下，效果將會增強，從而引起出血。此外，還需密切監(jiān)測INR。利伐沙班是新型的直接 Xa 因子抑制劑，可對凝血機制的級聯(lián)瀑布效應中共同通路起始環(huán)節(jié)的Xa因子產生抑制作用而發(fā)揮抗凝作用，無抗凝血酶Ⅲ的介導，可影響凝血瀑布的內、外源性途徑[11-12]。而且其藥代動力學特性穩(wěn)定，影響因素少，用藥簡便，無需檢測INR。

本研究結果顯示，治療后，利伐沙班組PT、APTT、TT及D-D水平改善明顯優(yōu)于華法林組。可見，利伐沙班對凝血指標的改善作用比華法林更強。vWF為多聚糖蛋白，是內皮損傷與功能障礙的特異性標志物，對心房顫動腦卒中具有預測價值[13-14]。TM 為內源性抗凝分子，由內皮細胞合成，TM功能喪失能造成自發(fā)性致命性血栓形成[15]。本研究顯示，與華法林組比較，研究組vWF水平明顯降低，而TM水平明顯升高。利伐沙班組血栓溶解66例（89.2%），華法林組血栓溶解52例（70.3%），利伐沙班組明顯高于華法林組，而兩組的血栓栓塞發(fā)生率比較無明顯差異。兩組均無嚴重出血事件發(fā)生。

綜上所述，利伐沙班對心房顫動伴左心房血栓形成患者的血栓溶解效果一定程度上優(yōu)于華法林。