肖 妮，黃 沂，李潔華

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

外科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的核心課程，而肝膽外科臨床護(hù)理教學(xué)則是將理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，起著承上啟下的作用。由于本科室具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后患者留置管道多等特點(diǎn)，使護(hù)理工作面臨一定的挑戰(zhàn)，因而也對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)提出了更高要求。為了達(dá)到教學(xué)目的，提高教學(xué)效果，確保護(hù)理實(shí)習(xí)生順利完成科室實(shí)習(xí)任務(wù)，采取恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)評(píng)價(jià)方法，顯得尤為重要。長(zhǎng)期以來(lái)，終結(jié)性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理教學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位。形成性評(píng)價(jià)主要通過(guò)診斷教育方案或計(jì)劃、教育過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)正在實(shí)施的教育活動(dòng)提供反饋，并將過(guò)程評(píng)價(jià)中收集到的信息用于調(diào)整教學(xué)以滿(mǎn)足學(xué)生需求和提高教學(xué)質(zhì)量［1］。本研究將探討形成性評(píng)價(jià)在肝膽外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月至2019年5月在我院肝膽外科實(shí)習(xí)（實(shí)習(xí)期4周）的護(hù)理本科生72名，其中女生66名，男生6名，年齡22～24歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組、對(duì)照組各36名。觀(guān)察組女生34名，男生2名，年齡（22.67±0.63）歲，崗前培訓(xùn)考試成績(jī)（83.22±3.61）分；對(duì)照組女生32名，男生4名，年齡（22.50±0.60）歲，崗前培訓(xùn)考試成績(jī)（83.78±3.51）分。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 根據(jù)實(shí)習(xí)大綱及護(hù)理部年度教學(xué)計(jì)劃要求，結(jié)合肝膽外科專(zhuān)科特點(diǎn)制定科室教學(xué)計(jì)劃，實(shí)行一對(duì)一帶教。兩組帶教老師均根據(jù)護(hù)理部制定的《臨床護(hù)理帶教老師資質(zhì)》相關(guān)要求進(jìn)行選拔，具有可比性。入科第一天由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行入科教育，帶教老師嚴(yán)格按照科室臨床護(hù)理教學(xué)路徑開(kāi)展教學(xué)，具體內(nèi)容主要包括：第一周，熟悉科室環(huán)境布局、各班工作職責(zé)、科室規(guī)章制度、優(yōu)勢(shì)病種及專(zhuān)科常見(jiàn)病如膽石癥、急性胰腺炎、肝癌、肝膿腫等相關(guān)知識(shí)、T管引流護(hù)理，掌握護(hù)理工作核心制度、臨床常用護(hù)理技術(shù)操作、術(shù)前護(hù)理、專(zhuān)科疾病知識(shí)及相關(guān)輔助檢查的健康教育等；第二周，掌握患者出入院工作流程、膽道鏡、腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理、特殊管道標(biāo)識(shí)指引等；第三周，熟悉專(zhuān)科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)、肝癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī)、急腹癥護(hù)理，掌握出入院評(píng)估書(shū)寫(xiě)、中心靜脈壓測(cè)定方法、深靜脈置管護(hù)理、常見(jiàn)腹部手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理等；第四周，掌握腹腔引流管、T管等各種引流管的護(hù)理、管道脫落應(yīng)急預(yù)案等。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施終結(jié)性評(píng)價(jià)導(dǎo)向的教學(xué)，根據(jù)實(shí)習(xí)大綱及實(shí)習(xí)計(jì)劃做好出科理論考試題庫(kù)，按照臨床護(hù)理教學(xué)路徑進(jìn)行一對(duì)一帶教，實(shí)習(xí)期間進(jìn)行個(gè)案護(hù)理討論、小講課、教學(xué)查房各1次，每月實(shí)習(xí)結(jié)束后，在出科前進(jìn)行閉卷理論考試及操作考試，并進(jìn)行綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施形成性評(píng)價(jià)導(dǎo)向的教學(xué)，形成性評(píng)價(jià)貫穿科室實(shí)習(xí)全過(guò)程，具體做法如下：①成立以教學(xué)秘書(shū)為組長(zhǎng)的臨床護(hù)理教學(xué)小組，按照臨床護(hù)理教學(xué)路徑進(jìn)行一對(duì)一帶教。②實(shí)施過(guò)程：護(hù)生入科時(shí)發(fā)放護(hù)理部統(tǒng)一制定的實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組織紀(jì)律、工作學(xué)習(xí)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)技能、綜合能力，采用學(xué)生自評(píng)與老師評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，于每周五進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題由護(hù)生及其帶教老師共同分析原因并制定解決辦法，帶教老師根據(jù)教學(xué)過(guò)程中護(hù)生對(duì)知識(shí)技能掌握情況及帶教反饋，圍繞臨床護(hù)理教學(xué)路徑所設(shè)計(jì)的教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合護(hù)生學(xué)習(xí)習(xí)慣及需求，及時(shí)調(diào)整帶教方法。帶教過(guò)程中以案例式教學(xué)法為主，老師有意識(shí)地通過(guò)臨床現(xiàn)有實(shí)際病例，采用現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、討論、演示等方式教學(xué)，加強(qiáng)師生互動(dòng)，使護(hù)生能夠在理解的基礎(chǔ)上記憶，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握?？剖覍?shí)習(xí)期間進(jìn)行1～2次隨堂測(cè)試，案例以當(dāng)天分管的患者為切入點(diǎn)，通過(guò)口頭匯報(bào)的形式，內(nèi)容涵蓋病情分析、輔助檢查結(jié)果判斷、執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀(guān)察要點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作及健康教育等知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)護(hù)生臨床思維；定期及每次教學(xué)活動(dòng)（例如小講課、教學(xué)查房、病例討論等）后均進(jìn)行學(xué)生自評(píng)及老師評(píng)價(jià)；隨堂測(cè)試、教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果均不計(jì)入出科成績(jī)，用于教學(xué)反饋及護(hù)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)參考；通過(guò)書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)心得體會(huì)、實(shí)習(xí)感悟、反思日記、對(duì)科室?guī)Ы桃庖?jiàn)等形式，表達(dá)實(shí)習(xí)過(guò)程中的收獲與感想，帶教老師及時(shí)批閱，以期掌握護(hù)生思想動(dòng)態(tài)及問(wèn)題反饋，及時(shí)調(diào)整帶教方案；借助信息系統(tǒng)，定期錄入護(hù)生形成性評(píng)價(jià)情況及反饋，實(shí)習(xí)管理者、帶教老師和護(hù)生可登錄相應(yīng)界面查詢(xún)。③實(shí)習(xí)期間進(jìn)行個(gè)案護(hù)理討論、小講課、教學(xué)查房各1次。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 出科成績(jī) 出科考試包括理論考試及技能考核，理論考試試題從科室案例庫(kù)隨機(jī)抽取，技能考核則需根據(jù)理論考試案例判斷，選取其中一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行考核。試題編寫(xiě)根據(jù)實(shí)習(xí)大綱及實(shí)習(xí)計(jì)劃要求，結(jié)合肝膽外科專(zhuān)科特點(diǎn)，以人民衛(wèi)生出版社出版的國(guó)家“十三五”規(guī)劃教材《外科護(hù)理學(xué)》為藍(lán)本，通過(guò)臨床真實(shí)案例呈現(xiàn)，最終提交護(hù)理部審核通過(guò)后使用。出科考試統(tǒng)一由教學(xué)秘書(shū)于出科前3天組織，理論考試試卷及技能考核均嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。教學(xué)秘書(shū)不直接參與臨床帶教。出科成績(jī)按百分制進(jìn)行計(jì)算，方法如下：30%綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)得分+40%出科理論考試得分+30%出科技能考核得分。綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)得分包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組織紀(jì)律（20分）、工作學(xué)習(xí)態(tài)度（20分）、專(zhuān)業(yè)技能（40分）、綜合能力（20分）四個(gè)維度，滿(mǎn)分100分，采用學(xué)生自評(píng)（不計(jì)入總分）與老師評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，對(duì)照組為1次（即出科前）評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組為4次（即每周1次）評(píng)分的平均值。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用護(hù)理部制定的實(shí)習(xí)生問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度和實(shí)習(xí)前后在專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、技術(shù)操作、溝通技巧、科研能力、管理能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面的能力提升程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法，給予0～4分的評(píng)定，4分代表非常滿(mǎn)意、完全掌握、很強(qiáng)，滿(mǎn)分120分。

1.3.3 自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià) 采用林毅等［2］研制的《護(hù)理專(zhuān)業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表》評(píng)價(jià)，由自我管理能力、信息能力、學(xué)習(xí)合作能力3個(gè)分量表共28題組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法，滿(mǎn)分112分，分值越高，自我學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組在出科成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查得分、自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組出科成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查得分、自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較 （分，x±s）

3 討論

3.1 形成性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理教學(xué)中的意義 后期臨床實(shí)踐教學(xué)是學(xué)校教學(xué)的延續(xù)，需充分發(fā)揮醫(yī)院的教育功能，使二者有機(jī)結(jié)合、有效銜接，以保證教學(xué)質(zhì)量。為了培養(yǎng)合格的護(hù)理人才，對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)過(guò)程及效果進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評(píng)估十分重要。與終結(jié)性評(píng)價(jià)相比，形成性評(píng)價(jià)擁有全面、及時(shí)、靈活、深入、可持續(xù)的特點(diǎn)，注重連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)過(guò)程，注重多角度、全方位評(píng)價(jià)護(hù)生的才能［3-4］。肝膽外科由于其特定的專(zhuān)業(yè)性，需要及時(shí)了解學(xué)生對(duì)諸如術(shù)后患者及各種引流管的護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)掌握情況，形成性評(píng)價(jià)較終結(jié)性評(píng)價(jià)更適用于對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理教學(xué)中的運(yùn)用，由于其評(píng)價(jià)周期短，反饋及時(shí)，更有利于幫助師生雙方不斷調(diào)整“教”與“學(xué)”，可獲得更加理想的教學(xué)效果。在對(duì)實(shí)驗(yàn)組的觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，于老師而言，通過(guò)評(píng)價(jià)可以及時(shí)了解學(xué)生對(duì)某一知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，對(duì)已掌握者，可進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的拓展延伸或開(kāi)始新知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)。對(duì)未掌握者，則需要進(jìn)一步講解或調(diào)整教學(xué)方法，采用學(xué)生容易接受的方式使其得以掌握；于學(xué)生而言，通過(guò)評(píng)價(jià)信息可關(guān)注學(xué)習(xí)重點(diǎn)，有的放矢，從而更好更有效地學(xué)習(xí)，完成既定目標(biāo)。

3.2 形成性評(píng)價(jià)有助于提高護(hù)生出科成績(jī) 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生出科成績(jī)明顯高于對(duì)照組，表明形成性評(píng)價(jià)有助于提高護(hù)生出科成績(jī)。傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)周期較長(zhǎng)，通常在護(hù)生完成本科室實(shí)習(xí)任務(wù)，于出科前進(jìn)行，部分護(hù)生為取得優(yōu)異成績(jī)，只注重對(duì)理論知識(shí)的復(fù)習(xí)，甚至在考試前突擊復(fù)習(xí)，忽視實(shí)習(xí)過(guò)程［5］，同時(shí)，對(duì)護(hù)生在出科考試中暴露出來(lái)的問(wèn)題，由于即將轉(zhuǎn)入下一科室實(shí)習(xí)而無(wú)法及時(shí)糾正或持續(xù)跟進(jìn)，造成不良循環(huán)。在出科題庫(kù)內(nèi)容的設(shè)置上，融入一定比例的專(zhuān)科知識(shí)及臨床前沿知識(shí)，在對(duì)護(hù)理技能的考核中，增加對(duì)護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題能力的考查，因此，更強(qiáng)調(diào)護(hù)生需注重對(duì)整個(gè)過(guò)程的學(xué)習(xí)，而非單純死記硬背課本知識(shí)。形成性評(píng)價(jià)的運(yùn)用，由于其評(píng)價(jià)周期縮短，圍繞設(shè)計(jì)好的教學(xué)計(jì)劃展開(kāi)教學(xué)，對(duì)教學(xué)活動(dòng)中遇到的實(shí)際問(wèn)題，或評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足之處，得以及時(shí)解決和糾正，體現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程全程、連續(xù)、動(dòng)態(tài)關(guān)注，護(hù)生可通過(guò)改進(jìn)學(xué)習(xí)過(guò)程獲得最佳學(xué)習(xí)效果。

3.3 形成性評(píng)價(jià)有利于提高護(hù)生實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度及專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能及職業(yè)素養(yǎng)方面的綜合得分優(yōu)于對(duì)照組。臨床實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度影響實(shí)習(xí)護(hù)生的心理狀態(tài)和對(duì)護(hù)理職業(yè)的看法，從而影響其職業(yè)發(fā)展［6］。形成性評(píng)價(jià)通過(guò)發(fā)揮其正面導(dǎo)向作用，幫助護(hù)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)學(xué)有所成、學(xué)有所獲，增強(qiáng)護(hù)生學(xué)習(xí)自信心及職業(yè)認(rèn)同感，從而提高實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度。在傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)中，護(hù)生往往只關(guān)注出科考核成績(jī)是否合格而比較重視理論知識(shí)的學(xué)習(xí)［7］，而在臨床護(hù)理技術(shù)操作時(shí)生搬硬套，缺乏解決實(shí)際臨床護(hù)理問(wèn)題的能力，很難做到理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合、靈活運(yùn)用，對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，忽視自身能力的培養(yǎng)。形成性評(píng)價(jià)體系的運(yùn)用，評(píng)價(jià)周期由原來(lái)的4周改為1周，對(duì)護(hù)生在專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能、職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維、團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面內(nèi)容關(guān)注度升高，護(hù)生更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足及學(xué)習(xí)需求，及時(shí)進(jìn)行階段性的總結(jié)反思，注重對(duì)自身綜合能力的鍛煉與提高。

3.4 形成性評(píng)價(jià)能提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分高于對(duì)照組。臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)際的重要途徑。形成性評(píng)價(jià)要求學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)論日常學(xué)習(xí)，還是定期開(kāi)展的小講課、護(hù)理查房、病例討論等教學(xué)活動(dòng)，均要求護(hù)生利用各種可獲得的學(xué)習(xí)手段查找資料，解決問(wèn)題，同時(shí)，通過(guò)形成性評(píng)價(jià)，護(hù)生由以往的被動(dòng)接受評(píng)價(jià)，變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和參與者，觀(guān)念從“要我學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)習(xí)”，可充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)能力。

綜上所述，形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于肝膽外科臨床護(hù)理教學(xué)，具有十分重要的意義，通過(guò)為臨床帶教老師與護(hù)生提供反饋信息，以便師生雙方不斷調(diào)整“教”與“學(xué)”，提高實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度、增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果、提高護(hù)生綜合能力，值得在臨床護(hù)理教學(xué)中推廣。