邱 華，唐 農(nóng)，毛德文，黃 鵬

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)研究生教育的主要目標是為了培養(yǎng)具有較高的臨床實踐能力以適應社會需求的高層次應用型人才，臨床教學是專業(yè)型研究生培養(yǎng)的關鍵部分，也是成為一名合格中醫(yī)師的重要途徑［1］。隨著新時代醫(yī)學教育改革的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式已不能適應目前社會的發(fā)展要求。如何培養(yǎng)出能夠肩負起傳承中醫(yī)精髓的優(yōu)秀人才是各中醫(yī)高校教學的重點。因此，構建一種高效率、高質(zhì)量的教學方法是當前醫(yī)學教育界亟待解決的難題。

以問題為導向的教學方法（problem-based learn?ing,PBL）是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在教師的引導下，圍繞某一專題或具體案例的問題進行探討的學習過程［2］。以臨床案例為中心的學習方法（case-based learning,CBL）是從PBL中發(fā)展而來的，以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學法［3］。翻轉(zhuǎn)課堂又稱反轉(zhuǎn)課堂、顛倒課堂，教師提供以教學視頻為主的學習資源，學生在課前完成教學視頻等學習資源的觀看，師生在課堂上共同完成作業(yè)答疑、合作探究和互動交流的一種新型的教學模式［4］。近年來，PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學模式相結合的教學方法受到了眾多教育學者的關注［5］。本課題組將翻轉(zhuǎn)課堂結合PBL、CBL教學模式引入中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)型研究生臨床教學中，取得了良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2018年10月至2019年12月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的2017級、2018級中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)型研究生共120人，年齡24～26歲。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60人。輪轉(zhuǎn)科室為肝病科，輪轉(zhuǎn)周期為2個月。兩組教材、教具統(tǒng)一，兩組的教師教學經(jīng)驗相似且年齡相仿。兩組學生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（人）

2 教學方法

2.1 觀察組 ①課前分組：學生10人為1個小組，每組設1名小組長，負責課前分發(fā)學習資料，包括通過建立微信群，轉(zhuǎn)發(fā)老師制作的視頻和分發(fā)典型臨床病例，協(xié)助教師參與教學工作。②教師準備階段：首先選取1個本科室常見病作為典型臨床案例，然后模擬臨床實際場景，根據(jù)案例設置問題，案例內(nèi)容要求提供疾病誘因、發(fā)病時間、主要臨床癥狀、主要陽性體征及輔助檢查等。最后教師將典型臨床案例制作成PPT課件，再用電腦對照PPT錄制成微視頻，時長約5～8 min，分為五節(jié)（主訴、癥見、體征、診斷、治療），每個環(huán)節(jié)設置一個問題，引導學生思考，比如以肝硬化為例，第一節(jié)“主訴：右上腹脹痛1月余”，提問：右上腹脹痛就一定是肝膽病嗎？還可見于哪些疾??？③學生準備階段：由各組小組長將病例和視頻資料提前1周分發(fā)給每位學生，要求學生以案例文本為主，配合教學視頻，提前預習病例，要求每個學生至少選擇一個環(huán)節(jié)進行討論，并至少提出一個問題，這就需要每位學生課前查閱大量相關資料，并將討論的問題制作成PPT形式，由小組長集中進行匯報。④課中討論階段：學生圍繞該病例按照之前分組進行討論，教師作為引導者，注意把握學生討論的方向、深度及廣度。學生通過PPT形式匯報學習情況，包括對視頻中問題的回答以及針對該環(huán)節(jié)進行深入討論，達到能舉一反三、觸類旁通的目的。每位學生提出的問題先在學生間進行討論，解決不了的問題再由教師統(tǒng)一解答。⑤總結評價階段：教師根據(jù)每組學生討論的內(nèi)容進行點評。教師結合微視頻從疾病概念、病因病機、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治則治法等方面進行歸納總結，然后重點講解疑難的問題，并對此次教學活動進行總結，指出學生今后需要注意的問題以及思考的方向。

2.2 對照組 采用傳統(tǒng)方法帶教。主要以教師講授、學生被動接受為主的單向的傳統(tǒng)教學方法，學生間、師生間不對案例進行討論分析。

3 評價方法

3.1 考核成績 對學生進行教學考核，分為基礎理論知識和綜合運用能力兩部分，出題參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫?；A理論知識設50道選擇題，綜合運用能力設2道病例分析題。兩部分考核均閉卷，滿分均為50分，合計100分。試卷評閱者由一名本課題組教師擔任，閱卷標準參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試答案標準。評分等級分為：60分以下為不合格，60～79分為合格，80～89分為良好，90分以上為優(yōu)秀。

3.2 贊同度調(diào)查 采取問卷形式調(diào)查學生對教學效果的反饋，內(nèi)容包括以下方面：學習時間靈活、激發(fā)學生學習興趣、調(diào)動了學生的積極性、有利于培養(yǎng)自學能力、有利于所學內(nèi)容理解記憶、有利于提高臨床思維能力。采用5分制評分標準，對以上6個方面進行評分：非常贊同計5分，比較贊同計4分，一般贊同計3分，不太贊同計2分，不贊同計1分。問卷填寫采用無記名的方式。若有一題及以上未回答者，視為無效問卷。問卷共計發(fā)放120份，回收有效問卷120份，占比100%。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結 果

5.1 兩組考核成績比較 學生考核成績各分數(shù)段的人數(shù)比較見表2。學生考核成績平均分比較見表3。

表2 兩組學生考核成績各分數(shù)段人數(shù)及優(yōu)良率比較 （人）

表3 兩組學生考核成績平均分比較 （分，x±s）

5.2 學生對教學效果的反饋 調(diào)查結果顯示，觀察組在6個評價內(nèi)容方面對翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL教學效果反饋較好，贊同度均高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組學生對教學效果贊同度評分比較 （分，x±s）

6 討論

6.1 中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)型研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀 長期以來，我國的教育模式以教師講授為主，而研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)學生創(chuàng)新性思維、科研能力和自主學習能力。國際醫(yī)學教育專家委員會發(fā)布了《21世紀醫(yī)學教育展望報告》，強調(diào)以崗位勝任能力為主的學習是以學科為基礎，以能力為導向，體現(xiàn)高度個體化、自主性的學習。然而現(xiàn)實是，我國教育模式占主流地位的仍舊是“傳授知識——接受知識”的傳統(tǒng)模式，顯然這種教學模式早已不適應研究生的培養(yǎng)目標［6］。自國家醫(yī)學教育推行臨床型研究生“四證合一”培養(yǎng)模式以來，要求研究生既要完成學歷課程，又要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。由此可知，臨床型研究生面臨的壓力是巨大的。臨床教學是臨床型研究生培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)之一，是成長為合格中醫(yī)師的重要途徑。但由于臨床教學的承擔者多數(shù)是臨床醫(yī)生，大型三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生既要忙于臨床、又要承擔一定的教學和科研任務，使得部分帶教醫(yī)生力不從心。倘若學生能在課前做好充分的預習工作，那么教師在帶教過程中就會輕松許多。隨著各院校對研究生臨床教學的重視程度與日俱增，多種教學模式的應用日益受到關注。

6.2 應用翻轉(zhuǎn)課堂結合PBL、CBL教學模式的必要性及可行性 翻轉(zhuǎn)課堂是一種以多媒體信息技術為基礎的新型教學模式，學生在課前通過教學視頻等學習資源提前預習上課的內(nèi)容，然后最大限度地利用課堂時間進行師生間交流互動，從而達到一種教師與學生轉(zhuǎn)換課堂時間主動學習的目的。這種學習方式時間靈活，教師制作完視頻提前發(fā)布在QQ群或微信群，學生可以在任意時間重復觀看學習，直到掌握該知識點為止。學生觀看完學習視頻后再結合臨床案例提出的問題，收集資料并制作成PPT在課堂上集中展示，有利于充分調(diào)動學生的積極性。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)講授式教學法進行顛覆，教學模式從“以教師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W生為中心”，不僅有利于提高學生學習的自主性，還促進了教師的教學水平［7］。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的迅猛發(fā)展，各高校的網(wǎng)絡教學資源逐漸豐富及對外開放，使得越來越多學生能夠在校內(nèi)外享受到網(wǎng)絡教學資源。因此，翻轉(zhuǎn)課堂的推廣具有一定的可行性。

PBL教學法是一種以問題為導向的學習方式，其優(yōu)勢類似翻轉(zhuǎn)課堂，以學生為中心，不同的是PBL中教師必須充分發(fā)揮引導作用。學生獲取知識可以通過自主查詢資料或與同學討論后理解得到，這樣充分調(diào)動了學生的主觀能動性。PBL教學法有助于學生更好地掌握理論知識，學生圍繞核心問題篩選出關鍵信息，然后收集相關資料，在各類信息引導下與自身理論體系相互碰撞，通過反復分析總結，形成自己的知識網(wǎng)絡結構。PBL教學方式與以往枯燥乏味的傳統(tǒng)教學模式截然不同，將學生與課本分離，鍛煉學生獨立思考的能力，在PBL教學中學生不必拘束于答案，更側(cè)重于整個學習期間創(chuàng)新性思維的建立、獨立思考能力及獨立工作能力的提升［8］。PBL結合翻轉(zhuǎn)課堂推翻了傳統(tǒng)醫(yī)學教育以教師為主導的模式，將重心放在課前，以PBL為導向完成翻轉(zhuǎn)課堂的課前任務，課中以教師作為輔助者引導學生對知識的吸收內(nèi)化，提高了學生的自主學習能力及交流探索能力［9］。

CBL教學法是一種以臨床案例為基礎的教學模式，教師選取本科室常見病作為典型臨床案例，學生在教師引導下進行案例分析，引導學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學生的分析及解決問題能力。CBL與PBL有個共同之處，就是以學生為中心，而教師作為引導者。不同的是CBL讓學生作為決策者參與到案例的討論中，教師引導學生將所學的理論知識運用到病案中，學生通過自主查閱資料、思考，找出解決臨床問題的方案，進而加深了學生對知識的掌握、理解和提高了臨床思維能力［10］。CBL結合PBL教學既可以根據(jù)典型病例模擬實際臨床場景，培養(yǎng)實際臨床工作能力，又可以根據(jù)設置的問題充分發(fā)揮學生的自主學習能力和拓寬知識面，二者相結合可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補［11］。

6.3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL教學模式取得了一定成果 目前翻轉(zhuǎn)課堂結合CBL或PBL結合CBL已在我院應用于中醫(yī)內(nèi)科學的教學中，并且取得了一定的教學成果［12-13］。本研究評價翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL在中醫(yī)內(nèi)科學中的應用，結果顯示，觀察組基礎理論知識和綜合運用能力考核成績均高于對照組，且總分在80分以上人數(shù)段多于對照組。這表明在臨床教學中，采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL帶教的學生對基礎理論知識的把握更深入和全面，臨床綜合運用能力應用得更熟練，而采用傳統(tǒng)教學法帶教的學生缺乏自主學習能力和獨立思考能力，理論知識難以與臨床實踐相結合。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL教學模式在激發(fā)學生學習興趣、調(diào)動主觀能動性、培養(yǎng)自學能力等方面相對優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。前者教師精心編寫臨床案例，并將其制作成教學視頻發(fā)給學生觀看學習，學生課前自學、提出問題、收集資料、回答問題、制作PPT匯報；課中教師引導，學生討論、交流合作、形成自身知識體系、解決問題；課后教師總結評價、指出不足，形成教與學相長的良好局面。后者教學以單方向傳授知識為主，學生被動接受知識，無病例討論互動環(huán)節(jié)，導致學生不會主動去思考問題，更解決不了問題，這與我國2030年加快構建培養(yǎng)醫(yī)學人才體系的目標相違背。本課題組發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL教學方法在實施中也存在一些問題，如教師制作教學視頻需要投入較多精力、學生忙于臨床沒有足夠時間做好課前準備等。為了保證教學效果，在教師方面，本課題組集中時間統(tǒng)一備課，由課題組精通視頻制作的人員進行講解，盡量簡化視頻制作步驟；在學生方面，課題組與學生協(xié)商，盡量集中安排一個時間讓其查閱資料、觀看教學視頻。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL、CBL教學模式不僅可以提高中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)型研究生的臨床教學質(zhì)量，還可以調(diào)動學生的主觀能動性，增強學生的臨床思維能力，有望成為一種高效率、高質(zhì)量的教學新模式。