周蜀克，馮繼峰，彭 偉，周艷瓊

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003）

早產(chǎn)極低出生體重新生兒（very low birth weight infants，VLBW）是指未滿37周、出生體重<1 500 g，其中<1 000 g者稱超低體重兒（ELBW）。這類患兒器官發(fā)育不成熟，合并多器官畸形，基礎(chǔ)疾病較多，如新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉等），術(shù)前一般情況差，對手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險極大。我院2017年1月至2019年12月對25例VLBW施行急診手術(shù)麻醉，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組研究收集我院2017年1月至2019年12月早產(chǎn)極低出生體重新生兒腹部急診手術(shù) 25例，體重 0.60～1.45（1.1±0.2）kg，其中 ELBW 3例，分別為600 g 2例、900 g 1例；年齡2～22（15.3±5.3）d；ASAⅢ級15例，ASAⅣ級10例；手術(shù)種類：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎22例，先天性腸閉鎖2例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良1例。術(shù)前合并癥或并發(fā)癥情況見表1。

表1 術(shù)前患兒合并癥或并發(fā)癥情況

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①了解患兒胎齡、孕后齡、體重、出生史、是否有窒息搶救史、治療史；②積極抗炎、抗休克治療后生命征是否平穩(wěn)，尿量如何，使用的血管活性藥及其用量；③行各項實驗室檢查，如凝血功能，乳酸值、血糖值，盡量糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，術(shù)前備去白細(xì)胞紅細(xì)胞及血漿，給予維生素K1；④了解患兒體溫，是否發(fā)熱，應(yīng)注意保暖；⑤早產(chǎn)兒極易出現(xiàn)呼吸暫停，應(yīng)先給予鼻導(dǎo)管吸氧；NEC發(fā)生后患兒腹脹明顯，出現(xiàn)嘔吐誤吸致肺炎，兩者均影響呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧難以維持血氧飽和度在正常范圍，應(yīng)予呼吸機支持治療，了解呼吸機參數(shù)、吸入氧濃度等，血氣回報的氧分壓，氧合指數(shù)等。

2 方法

2.1 麻醉處理 采取氣管內(nèi)插管全麻。麻醉前30 min予長托寧0.01 mg/kg。予吸入七氟醚、靜注芬太尼2 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，保留自主呼吸行氣管插管，聽診兩肺呼吸音對稱時將導(dǎo)管固定牢固，確定插管成功給予順阿曲庫銨0.15 mg/kg。根據(jù)術(shù)中情況選擇通氣模式，維持潮氣量（VT）8～10 ml/kg，吸∶呼（I∶E）=1∶1.5，呼吸頻率（f）30～35次/min，氣道峰壓上限報警值設(shè)為30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO250%～60%。維持脈搏血氧飽和度（SpO2）在96%左右。開腹探查腹脹解除，應(yīng)及時調(diào)整呼吸參數(shù)，避免大潮氣量、高氣道壓導(dǎo)致肺損傷。術(shù)中根據(jù)血氣及SpO2調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。間斷靜注芬太尼、順阿曲庫銨，吸入1%～2%七氟烷維持麻醉。術(shù)中維持正常的血流動力學(xué)，必要時予多巴胺3～5 μg/（kg·min），或多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等，維持有創(chuàng)血壓（MAP）波動于35～40 mmHg。

2.2 麻醉中監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測連續(xù)心電監(jiān)測（ECG）、心率（HR）、MAP、PETCO2、SpO2、尿量、體溫（T）、血氣分析，關(guān)注電解質(zhì)、血糖值。觀察患兒肢端溫度及膚色以了解末梢循環(huán)情況。

2.3 循環(huán)及體液管理 22例患兒行MAP監(jiān)測，3例穿刺失敗全程行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，術(shù)中患兒腸子外露，應(yīng)提醒巡回護士及外科醫(yī)生用溫濕鹽水紗布覆蓋以減少液體丟失。配置1%～2.5%葡萄糖林格注射液，維持尿量不低于1 ml/（kg·h），用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度10～20 ml/（kg·h）。

2.4 保溫措施 手術(shù)室溫度保持28℃以上，以3M鼓風(fēng)機保暖，動脈穿刺過程中避免大面積暴露，術(shù)中蓋好患兒頭部避免散熱。予溫鹽水沖洗腹腔，以溫濕紗布覆蓋暴露的腸管，輸血前先暖血。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)中監(jiān)測情況 25例患兒均順利完成手術(shù)治療，手術(shù)時間75～95（74.0±9.8）min。術(shù)中出血量5～10（7.8±2.0）ml，尿量5～12（6.9±1.9）ml，總輸液量20～35（30.0±4.3）ml，有12例患兒需輸血治療，占48%，輸血量15～25 ml。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送NICU繼續(xù)呼吸機支持治療，病情穩(wěn)定順利拔管，拔管時間1～11（3.6±2.02）天。

3.2 患兒手術(shù)并發(fā)癥及其手術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況 術(shù)中無低氧血癥、心動過緩病例。低體溫4例，占16%；術(shù)后多器官功能障礙4例，家屬放棄治療，占16%；康復(fù)出院20例，占84%。

3.3 血氣分析 25例患兒平均pH值為7.32±0.61，平均 BE為（-5.90±4.14）mmol/L，平均 Lac為（3.09±1.57）mmol/L，平均Gul（7.07±0.40）mmol/L。

4 討 論

4.1 麻醉前準(zhǔn)備 VLBW神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不完善、器官發(fā)育不成熟，壞死性小腸結(jié)腸炎可致炎性因子釋放累及肺，嚴(yán)重時可發(fā)生ARDS危及生命［1］。首先術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方案制定至關(guān)重要［2］，包括快速了解術(shù)前的常規(guī)檢查、患兒出生史、有無窒息搶救史，并存疾病如先天性心臟病、新生兒肺炎、肺動脈高壓、高膽紅素血癥等。盡可能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒和低血容量。

4.2 氣管插管及氣道管理 全組患兒采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉［3］，強調(diào)準(zhǔn)備合適的喉鏡片、面罩、新生兒螺紋管、氣管導(dǎo)管管芯、氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備型號有2.0#、2.5#、3.0#；患兒腹脹嚴(yán)重，嘔吐誤吸發(fā)生率高，必須備吸引器及各型號吸痰管。新生兒對缺氧耐受性差、要求麻醉醫(yī)生短時間內(nèi)必須成功插管，氣管插管前即使充分給氧，無自主呼吸新生兒30～45 s可出現(xiàn)低氧血癥，要求插管技術(shù)非常熟練，插管時應(yīng)有經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師在場。如果發(fā)生心動過緩或SpO2下降，應(yīng)停止氣管插管，吸入純氧，直至SpO2上升。本研究10例患兒予保留自主呼吸清醒插管，吸入七氟醚、芬太尼2 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，插管無嗆咳、無支氣管痙攣，未發(fā)生低氧血癥及心動過緩。七氟醚對新生兒食管下段括約肌張力影響小，可保留自主呼吸插管［4］。保留自主呼吸插管有以下優(yōu)勢：①避免因新生兒氣道無法成功插管致缺氧、心率慢危及生命；②避免自主呼吸消失、咳嗽反射消失后嚴(yán)重腹脹、腹內(nèi)壓高引起反流誤吸；③避免嚴(yán)重腹脹導(dǎo)致面罩給氧失敗出現(xiàn)缺氧。在呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)方面，當(dāng)設(shè)置容控模式以潮氣量8～10 ml/kg進行機控，出現(xiàn)氣道壓過高>30 mmHg，則應(yīng)考慮選擇壓力模式加PEEP4或是小潮氣量6～8 ml/kg加PEEP4，壓力設(shè)置應(yīng)從10開始調(diào)試達到合適的潮氣量，開腹探查腹脹解除，應(yīng)及時調(diào)整呼吸參數(shù)，避免大潮氣量、高氣道壓導(dǎo)致肺損傷。

4.3 麻醉藥物選擇 新生兒肝酶活性及濃度較低，藥物代謝時間延長，考慮選擇對肝臟影響較小的藥物。順阿曲庫銨通過霍夫曼代謝，清除率較高；芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切對循環(huán)呼吸抑制較輕。有研究結(jié)果表明新生兒術(shù)中以低流量七氟醚吸入不會引起腎功能損害，其麻醉效果安全、有效［5］。另有研究以七氟醚誘導(dǎo)插管并維持麻醉表明所有新生兒誘導(dǎo)過程均順利［6］。呼吸道分泌物少，插管條件良好，無嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣。血壓、心率無明顯波動，術(shù)中維持平穩(wěn)，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)快，蘇醒快而完全［7］。本組研究麻醉維持采取間斷靜注芬太尼及順阿曲庫銨、吸入1%～2%七氟烷，生命征平穩(wěn)，MAP波動于35～40 mmhg。

4.4 臨床監(jiān)測方法 ①動態(tài)觀察心率、SpO2、PET?CO2、血壓，本組22例連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，避免了因患兒小、外周動脈搏動弱、袖帶寬度不合等因素引起的無創(chuàng)血壓不可靠或測不出的情況，通過觀察結(jié)合血氣分析及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并時刻觀察手術(shù)進程，確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［8］。但VLBW動脈穿刺置管難度高，16例患兒盲穿成功，6例患兒在超聲輔助下股動脈穿刺成功，3例失敗，考慮到需為患兒贏得手術(shù)時間、避免暴露時間過長致低體溫，放棄繼續(xù)嘗試穿刺，全程行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。②觀察患兒膚色、末梢毛細(xì)血管充盈時間、囟門是否有凹陷有助于了解容量，前囟有凹陷亦提示容量不足，患兒出現(xiàn)末梢涼、皮膚花斑則應(yīng)警惕低體溫、末梢循環(huán)差，此時應(yīng)給予局部加強保暖比如暖風(fēng)機局部保暖，同時查看MAP、尿量、出血量、輸液量，查血氣看乳酸值及酸堿度，觀察本組大部分患兒血氣分析提示代謝性酸中毒、乳酸稍偏高，考慮與疾病本身相關(guān)，尤其是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，術(shù)前一般情況差，存在酸中毒、休克，針對患兒疾病的特點。本組研究在擴容糾正休克的同時給予碳酸氫鈉糾正酸中毒、給予小劑量多巴胺1～5 μg/（kg·min）以擴張周圍血管，降低外周血管阻力，加強心肌收縮，增加心排量，改善組織灌注及尿量。應(yīng)當(dāng)注意的是用血管活性藥的前提：一是容量是足夠的，二是要糾正酸中毒，當(dāng)pH<7.3，血管活性藥物不能發(fā)揮其作用。

4.5 液體管理生理需要量以4 ml/（kg·h）計算，術(shù)中第三間隙液體損失量按6 ml/（kg·h）輸注，術(shù)中依據(jù)尿量及出血量調(diào)整輸液速度。液體先輸注1%葡萄糖林格液，觀察到患兒血糖值（7.07±0.4）mmol/L，其中最高8.1 mmol/L，血糖值6.9～7.8 mmol/L，屬于高血糖，本組患兒輸注1%葡萄糖林格液血糖值仍偏高，考慮手術(shù)的創(chuàng)傷使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素抵抗，組織對葡萄糖的利用減少，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖［9］，應(yīng)避免血糖過高導(dǎo)致的高滲狀態(tài)誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥，但同時應(yīng)警惕低血糖，低血糖可造成腦損傷，若出現(xiàn)低血糖輸入2.5%葡萄糖液并及時復(fù)查血糖。患兒血容量少，應(yīng)及時評估出血量，當(dāng)失血量≥循環(huán)血容量的10%或Hb時輸血，本組有12例患兒需輸血治療，占48%，術(shù)野滲血嚴(yán)重可考慮輸新鮮冰凍血漿。

4.6 體溫管理 低體溫是新生兒圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，本組積極采取保暖措施仍有4例出現(xiàn)低體溫，患兒接送過程中、輸血輸液、手術(shù)操作及冷液體沖腹腔等均可導(dǎo)致體溫下降。低體溫、酸中毒、凝血功能障礙是死亡三角，低溫還可增加傷口感染率、藥物代謝減慢、術(shù)后恢復(fù)慢［10］，低體溫還可引發(fā)新生兒硬腫癥致多器官功能損害。因此，術(shù)中應(yīng)加強保溫，室溫保持在28℃左右并采取變溫毯保暖，用暖風(fēng)機吹暖蓋毯，避免長時間暴露，輸入加溫后的血液或液體等多種措施，制定新生兒手術(shù)綜合保暖標(biāo)準(zhǔn)化操作流程［11］并加強體溫監(jiān)測。

新生兒是特殊群體，手術(shù)及麻醉對于VLBW患兒是極大的挑戰(zhàn)，有賴于麻醉醫(yī)生做好圍術(shù)期各項管理，處理好各個細(xì)節(jié)，幫助患兒度過手術(shù)期，提高存活率。