梁銘照，楊育英，馮國健

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山 511400）

剖宮產(chǎn)術(shù)后1天內(nèi)，產(chǎn)婦常會(huì)經(jīng)歷較為嚴(yán)重的切口疼痛和宮縮痛，影響產(chǎn)婦的休息與活動(dòng)，還會(huì)引起失眠、焦慮等并發(fā)癥。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后給予適當(dāng)?shù)闹雇粗委煼浅１匾瑐鹘y(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analge?sia,PCIA）或硬膜外鎮(zhèn)痛，這兩種鎮(zhèn)痛方法均容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳等問題［1］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAPB）是新型的鎮(zhèn)痛策略，已在多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中開展，在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用研究也陸續(xù)報(bào)道［2-5］。我院于2019年1—8月在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中開展了TAPB聯(lián)合PCIA，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1—8月我院婦產(chǎn)科收治并行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲；②術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無妊娠相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間超過1 h的產(chǎn)婦；②腰麻效果不理想的產(chǎn)婦；③既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦。最終納入66例產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組產(chǎn)婦33例，年齡27～40（32.61±4.18）歲，體質(zhì)量指數(shù) 19～26（24.38±3.25），手術(shù)時(shí)間 32～58（48.62±15.71）min；觀察組產(chǎn)婦 33 例，年齡 26～38（32.83±4.25）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～27（24.67±3.58），手術(shù)時(shí)間35～61（50.01±11.26）min。兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)和手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前，已取得產(chǎn)婦及其家屬的知情同意。

1.2 研究方法 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)切口均為橫切口，位于恥骨聯(lián)合上方3～4 cm，長(zhǎng)度10～15 cm。手術(shù)結(jié)束后，均采取PCIA，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）100 μg＋托烷司瓊注射液（海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060288）8 mg用生理鹽水稀釋至100 ml，單次追加量2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行雙側(cè)TAPB：產(chǎn)婦取仰臥位，以髂嵴和肋緣腋前線的中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，掃描穿刺點(diǎn)，調(diào)整探頭切面方向，辨別出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。應(yīng)用神經(jīng)穿刺針在超聲平面內(nèi)進(jìn)行穿刺，在超聲引導(dǎo)下，逐層進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的間隙，注入1 ml生理鹽水確定位置正確后，將0.375%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100103）20 ml注入。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分：采用VAS量表評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、24 h和48 h的靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分，具體方法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，評(píng)分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。②兩組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后4 h、8 h、24 h的靜息狀態(tài)VAS評(píng)分和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后48 h的VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1和表2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較 （分，x±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較 （分，x±s）

2.2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察組產(chǎn)婦24 h內(nèi)的舒芬太尼使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 （x±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生嘔吐2例，頭暈1例；觀察組發(fā)生嘔吐1例，頭暈1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討 論

產(chǎn)婦術(shù)后疼痛主要是來自于切口痛和子宮收縮的宮縮痛，宮縮痛是產(chǎn)婦特有的產(chǎn)后并發(fā)癥，子宮通過劇烈收縮起到止血的作用，但宮縮痛也給產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)的恢復(fù)帶來不良影響，雖然舒芬太尼等阿片類藥物可以起到止痛的作用，但考慮到產(chǎn)婦產(chǎn)后需要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，限制了其使用量，因此還需要其他安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，這說明TAPB聯(lián)合PCIA具有更好的鎮(zhèn)痛效果，可顯著減弱產(chǎn)婦的痛感，有利于其產(chǎn)后恢復(fù)。宮縮痛主要是由腹前壁的胸7到腰1神經(jīng)前支支配，注入腹橫肌平面的麻藥可有效阻滯走行于腹橫筋膜的神經(jīng)，阻斷腹壁感覺神經(jīng)的傳入，從而起到良好的腹壁鎮(zhèn)痛作用。PCIA則是對(duì)宮縮痛和切口痛均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，兩者結(jié)合不僅減少了舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物的使用量，也有利于產(chǎn)婦在產(chǎn)后更好地休息與進(jìn)行哺乳。本研究中，觀察組的舒芬太尼使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，這充分體現(xiàn)了聯(lián)合鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，既實(shí)現(xiàn)了良好的鎮(zhèn)痛效果，又減少了阿片類藥物用量。TAPB目前一般是在超聲引導(dǎo)下完成穿刺，操作簡(jiǎn)便，安全性較高，減少了由于盲穿所帶來的各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性。

綜上，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，應(yīng)用TAPB＋PCIA具有更好的鎮(zhèn)痛效果，可顯著降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h內(nèi)的痛感，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，且安全性良好，值得臨床推廣。