祁曉媛，范桂梅，賈鴻寧，吳慧君，姚玉芳，張麗華

(滄州市中心醫(yī)院 神經內四科，河北 滄州 061000)

眩暈和偏頭痛均是神經科常見主訴，臨床許多眩暈患者會同時或先后出現偏頭痛癥狀[1]。既往流行病學調查顯示，普通人群眩暈和偏頭痛的發(fā)病率分別為7%和16%，眩暈合并偏頭痛發(fā)病率為3.2%，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。眩暈和偏頭痛的關系及相關疾病機制是神經科的研究熱點和難點，以往臨床對反復眩暈伴偏頭痛的患者可診斷為偏頭痛相關性眩暈/頭暈、良性復發(fā)性眩暈、偏頭痛相關前庭病、偏頭痛關聯性眩暈、偏頭痛性眩暈甚至癲癇性眩暈等，病名術語繁多導致概念混亂，缺乏業(yè)內公認標準，給臨床診治帶來諸多不便[2]。2012年德國Barany學會會議上制定了“前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)”的診斷標準，并發(fā)表于2013年國際頭痛疾病分類(international classification of headache disorders，ICHD)第3版的附錄中[3]。由于VM患者表現多樣，診斷依據主要依靠眩暈和偏頭痛的癥狀學組合，缺乏客觀評價的依據等，導致VM的臨床診斷及鑒別診斷仍存在一定困難[4]。本研究選取92例符合Barany學會標準的VM患者和50例健康同齡人，分析VM患者臨床特點，采用一系列實驗室檢查方法分析前庭功能情況，為臨床加深VM認識和診治提供指導。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017年12月—2019年8月神經內科收治的92例門診和住院VM患者(VM組)，要求符合2012年Barany學會制定的VM標準[5]，且患者具備基本的交流溝通能力、能正常配合前庭功能相關檢查試驗，均自愿參與本研究并簽署知情同意書；排除合并器質性病變、長期服用精神性藥物或無法順利配合檢查者。VM組患者92例，男性14例、女性78例，年齡12～75歲、平均 (48.92±10.25)歲。另選取同期體檢健康志愿者(正常組)，排除頭部外傷或手術史、視力障礙、聽力障礙、中耳炎、眩暈/平衡障礙、癲癇、癡呆史或心理性疾病，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。正常組健康者50例，男性12例、女性38例，年齡29～72歲、平均 (47.90±9.78)歲。VM組和正常組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1VM臨床癥狀收集 記錄和收集VM患者前庭癥狀發(fā)作的臨床特點：自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、偏頭痛、畏光、畏聲以及視覺先兆等，包括發(fā)作持續(xù)時間和伴發(fā)癥狀。

1.2.2純音測聽及聲導抗檢查 2組受檢者在噪聲≤30 dB A的隔音室測試純音聽閾，檢查者分別記錄純音平均聽閾(125～8 000 Hz)、低頻平均聽閾(125、250和500 Hz)及高頻平均聽閾(2 000、4 000和Hz)，骨導聽閾>15 dB或氣骨導差>10 dB表示異常[5]；采用北京中西遠大科技有限公司，M133917型中耳分析儀對雙耳進行聲導抗檢查，As、Ad、B和C型等非A型鼓室導抗圖均表示異常[6]。

1.2.3冷熱試驗 2組受檢者戴上暗罩取平臥位，頭抬高30°，然后分別用50 ℃熱氣和24 ℃冷氣對雙耳外耳道灌注60 s，灌注間隔時間>5 min，觀察灌注后誘發(fā)的眼震現象和記錄眼震情況，根據Jongkees公式計算半規(guī)管輕癱(canal paresis，CP)值，CP值≥25%表示異常。

1.2.4搖頭試驗(head-shaking nystagmus，HSN) 2組受檢者坐在暗室靠椅上，頭部前傾30°，水平方向以3 Hz的頻率左右快速搖頭30 s，左右搖頭幅度45°；根據視頻眼罩記錄眼球運動和最大慢相速度，≥5個連續(xù)的眼震才納入分析，若最大慢向速度≥4°/s表示異常[7]。

1.2.5頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular-evoked myogenic potential，cVEMP) 2組受檢者取仰臥位，頭抬高20°～30°激活胸鎖乳突肌，胸鎖乳突肌維持收縮狀態(tài)期間避免晃動，分別放置好記錄電極、參考電極和接地電極(Otometries公司chartr EP聽覺誘發(fā)電位測試儀及配套電極)，標準插入式耳機給聲，刺激短聲0.1 ms，強度和頻率分別為100 dB和5次/s，疊加次數100次；潛伏期13 ms和23 ms分別出現正波(P13波)和負波(N23波)，P13-N23的峰-峰為cVEMP的振幅，并計算振幅比(amplitude ratio，AR)和耳間不對稱比(interaural asymmetric ratio，IAR)，若AR≥1.16、IAR>29%或cVEMP連續(xù)刺激3次未出現可重復波形，則表示cVEMP異常[8]。

1.2.6前庭自旋轉試驗(vestibular autorotational test，VAT) 2組受檢者戴傳感器頭套(美國Western System Research公司，Imagine型VAT檢測儀)記錄眼部和頭部的運動信息，測試時計算機發(fā)出節(jié)拍聲，作為受檢者頭部自主運動的節(jié)律指令，頻率由0.5 Hz逐漸增至6.0 Hz，測試時間為18 s，通過計算機軟件檢測高頻范圍內前庭眼動反射情況，重點分析增益、相位和眼球左右運動速度的對稱性，正常情況下增益接近1、相移為180°和眼球左右運動速度對稱性≤±10%，反之表示異常[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 VM臨床特點

結果顯示，VM組患者前庭癥狀持續(xù)時間跨度較大，持續(xù)時間<1 min～>1 d不等，其中<1 min者2例，占2.17%，1～5 min者12例(13.04%)，5 min～1 h者16例(17.39%)，1 h～1 d者43例(46.74%)，>1 d者19例(20.65%)；VM組患者自發(fā)性眩暈或位置性眩暈癥狀，伴有偏頭痛74例(80.43%)、畏聲49例(53.26%)、畏光46例(50.00%)及視覺先兆33例(35.87%)。

2.2 純音測定及聲導抗檢查

VM組純音平均聽閾異常、高頻平均聽閾異常率均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受檢者純音測定和聲導抗檢查的比較[n(%)]Tab.1 Comparison of pure tone measurement and acoustic immittance test between two groups[n(%)]

2.3 冷熱試驗、HSN、cVEMP及VAT檢查

如表2所示，VM組患者冷熱試驗、搖頭試驗、cVEMP和VAT異常率均高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VM組患者接受純音測聽、聲導抗、冷熱試驗、HSN、cVEMP及VAT檢查，至少出現1項上述前庭功能檢查異常者有77例，占83.70%。

表2 2組受檢者冷熱試驗、HSN、cVEMP和VAT異常結果比較[n(%)]Tab.2 Comparison of the results of hot and cold test, HSN, cVEMP and VAT between two groups[n(%)]

3 討論

VM作為最常見的復發(fā)性眩暈疾病類型，可發(fā)生于任何年齡段，臨床中以40～50歲最為多見，患者可表現為自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、頭部運動誘發(fā)眩暈、視覺誘發(fā)眩暈及頭部障礙等，發(fā)作期多伴有病理性眼震(中樞性眼震為主)[10]。有研究顯示，VM發(fā)病率居眩暈相關疾病的第3位，但VM發(fā)病機制尚未完全明確，目前學界提出了“皮質擴步性抑制”、“神經遞質異?！?、“離子通道缺陷”及“遺傳基因異常”等假說，但均不能完全解釋VM的臨床癥狀[11-12]。VM目前臨床診斷VM主要依據2012年Barany學會標準，包括臨床表現和相關病史等，但VM患者可無特異性表現，且Barany學會VM標準中要求眩暈至少發(fā)作≥5次，且缺乏客觀性診斷手段，加上神經科及耳鼻喉科等相關學科對VM的發(fā)病機制研究仍存在明顯認識不足，使得臨床診斷VM易造成漏診，易與梅尼埃病(meniere's disease，MD)、良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)等眩暈性疾病相混淆[13]。本研究發(fā)現VN患者前庭癥狀發(fā)作時間跨度較大，持續(xù)1 h～1 d最為常見(46.74%)，其次為>1 d(20.65%)、5 min～1 h(17.39%)、1～5 min(13.04%)和<1 min(2.17%)，伴發(fā)癥狀方面由多到少依次為偏頭痛80.43%、畏聲53.26%、畏光50.00%和視覺先兆35.87%，可知VM患者癥狀表現不盡相同，復雜多樣，給臨床診斷增加難度。

前庭器官是人體重要的平衡器官，位于組成透露的顳骨內，具體位置在耳道的深部的骨質中，與耳蝸連在一起，包括3個半規(guī)管、橢圓囊和球囊，3者組成前庭器官，是人體對自身運動狀態(tài)和頭在空間位置的感受器[15]。當機體進行旋轉或直線變速運動時，速度的變化(包括正、負加速度)會刺激3個半規(guī)圓或橢圓囊中的感受細胞；當頭的位置和地球引力的作用方向出現相對關系的改變時，就會刺激球囊中的感受細胞[16]。這些刺激引起的神經沖動沿第8腦神經的前庭支傳向中樞，引起相應的感受和其他效應[17]。近些年隨著VM發(fā)病機制深入，有學者提出VM可能與外周或中樞前庭功能障礙有關，但因缺少科學依據和起步研究相對較晚，而未被廣泛接受[13-14]。

本研究采用冷熱試驗、純音測聽、聲導抗、HSN、cVEMP及VAT一系列檢查評估VM患者前庭功能，其中冷熱試驗是檢查前庭功能的常用手段之一，但臨床中VM患者冷熱試驗異常率往往偏低，大部分VM患者冷熱試驗結果基本正常，部分VM患者僅有慢相角速度和半規(guī)管功能的輕微減退，也是既往對VM前庭功能研究重視不足的原因[18]。本研究中VM組僅有34例冷熱試驗異常，異常率較低，也印證了上述結論。本研究認為VM患者急性期入院后，臨床習慣只進行單項前庭功能檢查，考慮到前庭功能的頻率特性，單項檢查僅能反映部分頻率的功能狀態(tài)，不能充分解釋VM的癥狀體征，VM患者冷熱實驗正常原因可能與患者前庭功能代償機制和無法有效檢出亞臨床功能障礙等有關[19]。

cVEMP能反映球囊和前庭下神經區(qū)域的功能，cVEMP異常提示雙側球囊功能或球囊-頸反射通路不對稱性。VAT對傳統(tǒng)旋轉試驗進行簡化和改良，不僅操作簡單，而且突破了傳統(tǒng)旋轉試驗頻譜較窄(0～1 Hz)的限制，也是目前唯一高頻區(qū)寬頻帶(2～6 Hz)、客觀量化的前庭眼反射(vestibulo-ocularreflexes，VOR)的檢測技術[20]。本研究顯示VM組患者純音平均聽閾和高頻平均聽閾異常率分別為25.00%和15.22%，搖頭試驗、cVEMP及VAT異常率分別為39.13%、43.48%及31.52%，上述試驗結果與正常組比較均有明顯差異，提示VM患者存在前庭功能異常，本研究創(chuàng)新性應用上述系列組合試驗，能較好反映VM患者前庭功能損害情況，與Gaurav等[21]觀點相符。徐冰等的[22]報道發(fā)現VM患者冷熱試驗、速度階梯實驗、cVEMP及搖頭試驗異常率分別為29.7%、18.9%、21.6%及37.8%，均高于健康志愿者，與本研究結論相吻合，同時本研究增加VAT檢查，更有助于評估VM患者前庭功能損傷情況。吳玉潔等[23]報道發(fā)現，VM患者視頻頭脈沖試驗(video head impulsetest，vHIT)的水平增益率32.6%和代償性掃視異常率30.2%亦高于健康對照組，也較好支持佐證本研究結論。vHIT作為一種反映前庭眼動反射的高頻檢測技術，目前臨床應用較少[24]，但近些年該項技術用于評估VM患者前庭功能的價值日益受到重視，可為VM診斷提供幫助，筆者在后續(xù)研究中需進行vHIT檢查的相關研究。

本研究也存在不足之處：(1)納入樣本量偏少；(2)未能進行頭顱功能磁共振和計算機動態(tài)姿勢描計圖等檢查；(3)目前尚無評估前庭功能的金標準手段，本研究也僅在Barany學會標準框架下開展相關試驗進行評估。有報道指出VM可能與5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)等血清指標緊密相關[25-26]，VM發(fā)作時血清5-HT水平下降，而CGRP水平升高，但也僅限于推測。

綜上所述，大多數VM患者存在前庭功能異常，通過純音測聽、聲導抗、冷熱試驗、HSN、cVEMP和VAT等系列檢查評估前庭功能，為臨床診療VM和鑒別其他眩暈疾病提供參考和思路。