鄧麗萍， 劉歡

（1 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖南 衡陽421000； 2 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 心內(nèi)科， 湖南 衡陽421001）

主動脈夾層是主動脈內(nèi)膜撕裂后， 主動脈血流經(jīng)內(nèi)膜裂口進入主動脈壁內(nèi)， 撕開胸主動脈和腹主動脈中膜的疾?。?］。 主動脈夾層屬于主動脈嚴重疾病之一， 男性患者多見， 發(fā)病的高峰年齡為60 ～70 歲［2］。 目前， 臨床針對主動脈夾層多采用A型主動脈夾層術(shù)治療， 該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、 切口小等優(yōu)勢。 文獻［3］報道， 主動脈夾層術(shù)后存在消化道出血的發(fā)生風(fēng)險。 本研究探討A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的相關(guān)危險因素， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的46例A 型主動脈夾層術(shù)患者， 其中男35 例， 女11 例， 年齡最大為77 歲， 最小為42 歲， 平均年齡為 （58．93 ± 4．62） 歲。 本研究所有患者均知情同意， 已征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉， 鼻咽溫控制在18 ℃～20℃， 手術(shù)期間對上下半身分別通過4 分支人工血管、 右腋動脈插管給予灌注， 對大腦及脊髓組織予以保護。 給予患者升主動脈、 全弓替換加支架象鼻術(shù)治療， 然后將患者轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護室， 實施機械通氣， 并給予血管活性藥物泵注， 加強容量支持、抑酸、 抗感染治療等， 積極調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境， 輔之以鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛等處理。 待患者生命體征穩(wěn)定， 恢復(fù)自主呼吸后將導(dǎo)管拔除。 監(jiān)測患者臟器功能， 達到正常水平后可轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者的術(shù)中體外循環(huán)時間、 主動脈阻斷時間以及選擇性腦灌注時間等進行觀察統(tǒng)計， 并隨訪患者有無消化道出血發(fā)生。 消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］： 患者表現(xiàn)為黑便、 腹痛、 嘔血、 頭暈等癥狀， 大便隱血試驗顯示為陽性或出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭可判斷為消化道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20．0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 采用t 檢驗； 計數(shù)資料以%表示， 采用χ2檢驗。 將單因素有意義的變量進行多因素Logistic 回歸分析， P ＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)相關(guān)情況 患者的術(shù)中體外循環(huán)時間平均為（173 ± 53） min， 主動脈阻斷時間平均為 （94 ± 28） min， 選擇性腦灌注時間平均為 （18 ± 9） min。 46 例患者中26 例術(shù)后1 周出現(xiàn)消化道出血， 患者伴隨血便， 血紅蛋白指標(biāo)降低至＜70 g／L， 給予患者抑酸、 輸血、 輸血漿等相關(guān)治療， 結(jié)果顯示22例患者癥狀得到控制， 4 例改善不明顯， 胃鏡檢查顯示空回腸潰瘍， 實施血管造影后， 出血得到控制。

2.2 A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的單因素分析 出血組與無出血組的年齡、 心功能分級比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05）； 兩組的機械通氣時間、 心臟指數(shù)、 合并肺部感染、合并低血小板血癥、 合并急性腎功能不全、 合并肝功能不全、體外循環(huán)時間比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的單因素分析 （n）

2.3 A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， A 型主動脈夾層術(shù)患者機械通氣時間＞5 d、 合并急性腎功能不全、 合并低血小板血癥以及體外循環(huán)時間＞150 min 是并發(fā)術(shù)后消化道出血的獨立高危因素， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

主動脈夾層病變涉及范圍廣， 會累及到多個重要器官， 手術(shù)難度大、 風(fēng)險高， 具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率［5］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展， A 型主動脈夾層術(shù)的死亡率有所下降， 但患者術(shù)后消化道出血的發(fā)生率仍居高不下， 成為影響患者預(yù)后、 導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的主要因素。

有研究［6］強調(diào)， 針對主動脈夾層患者應(yīng)對其主動脈根部及主動脈弓部病變進行細化， 明確A 型夾層范圍及病變程度后選擇合理的手術(shù)時機進行手術(shù)治療， 有利于改善患者預(yù)后。 體外循環(huán)心臟手術(shù)期間， 患者全身血液被重新分布， 血液及體外循環(huán)管道與炎癥介質(zhì)接觸［7］， 進而對補體系統(tǒng)以及肌肽系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用， 增加手術(shù)對消化系統(tǒng)及胃腸道的刺激。 本研究結(jié)果顯示， 機械通氣時間＞5 d、 合并急性腎功能不全、 合并低血小板血癥、 體外循環(huán)時間＞150 min 是A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的高危因素。 當(dāng)體外循環(huán)時間過長時， 患者機體內(nèi)乳酸代謝產(chǎn)物會大量堆積， 誘發(fā)術(shù)后胃腸道相關(guān)并發(fā)癥［8］。 另外， 患者術(shù)中出現(xiàn)急性心肌梗死、 伴隨低血壓等也會影響胃腸道功能。 患者長時間臥床， 術(shù)后輔助呼吸時間過長等亦會在一定程度上增加消化道出血發(fā)生風(fēng)險， 加重對腹腔臟器的損害［9］。體外循環(huán)流轉(zhuǎn)過程中， 胃腸道血流供應(yīng)會明顯減少， 容易出現(xiàn)低灌注、 胃黏膜缺血等， 與此同時炎性物質(zhì)的釋放也會導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［10］， 加上手術(shù)操作對心功能的影響， 患者容易出現(xiàn)腎功能不全、 低血小板血癥等。 患者腸道功能無法正常運轉(zhuǎn)， 會損傷腸黏膜屏障， 嚴重時會引起腸源性感染， 進而出現(xiàn)腹瀉、 腹脹以及消化道出血等癥狀， 威脅患者的生命安全。

綜上所述， A 型主動脈夾層手術(shù)患者機械通氣時間＞5 d、低血小板血癥、 急性腎功能不全、 體外循環(huán)時間＞150 min 是引起術(shù)后消化道出血的獨立危險因素， 應(yīng)予以高度重視， 加強風(fēng)險評估， 積極采取措施預(yù)防消化道出血的發(fā)生， 改善患者預(yù)后。